醫囑關聯自動化收費系統的開發與應用

黃 晨，潘紅英，陳 桑，魏惠燕，徐松英，汪曼君，徐海利，秦建芬，喬 凱

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016

隨著國家公立醫院費用改革的深入，公立醫院收入結構正在悄然發生變化，通過改進醫療成本核算制度，用準確的財務數據為醫院運營提供支撐[1]。醫囑處理、費用結算流程是患者住院業務流程中的重要環節之一，也是臨床護理人員的核心業務，同時患者住院業務流程也需要解決診療活動中誤收費用問題[2]。但目前很少有醫院將醫囑與收費做對應關聯，而且受到當地醫保、物價部門結算規則的影響，絕大多數醫院也沒能很好地解決醫囑和收費的相關問題[3]。自2017年7月起，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院結合臨床護理實際工作流程，參照當地醫保、物價部門計費結算規則，構建住院患者計費改進方案，開發醫囑關聯自動化收費系統，實現醫囑信息系統與收費系統共享，規范和簡化計費過程。現報道如下。

1 醫囑關聯自動化收費系統的開發

1.1 成立項目研發管理小組

醫囑關聯自動化收費研發管理小組成員共7人。組長1人，為計算機中心主任，負責醫囑關聯自動化項目信息系統的架構和程序的編寫；副組長1人，為負責護理信息化的護理部副主任，對整個項目研發過程進行管理和指導；協調員1人，為信息專科護士[4]，負責追蹤整個項目的開發和應用，包括醫囑關聯自動化收費系統的系統測試、上線和更新內容發布；顧問1人，為醫保辦公室主任，負責醫保政策解讀及項目指導；組員2人，為內科和外科的資深護理秘書[5]，負責內外科相關醫囑條目、收費項目、費用結算規則的梳理；工程師1人，負責程序的撰寫。同時，項目上線后，各護理單元設立信息聯絡員1人，負責向研發管理小組反饋科內系統應用的培訓和使用過程中存在的問題。

1.2 分析傳統醫囑與收費業務中存在的問題

按照傳統的醫院工作流程，護理收費是每位臨床護士的一項重要工作，由于收費項目繁多，加上一次性用品、耗材的大量使用，給臨床護士的費用結算工作增加了難度，雖然醫院信息化的發展，國內絕大多數醫院都推行了電子醫囑系統，但是在推進過程中也都存在一系列難題，臨床護士仍需要處理大量醫囑與收費項目的對應關系，這些項目的關系需要通過人腦記憶的方式將相關的收費項目及一次性耗材按照實際使用數量輸入到電腦中進行收費，容易出現多收或漏收，收費的準確性無法保證。

1.3 醫囑關聯自動化收費系統的設計

通過前期業務流程的梳理，以及逐步完善的醫院信息系統作為基礎，結合信息化手段，醫院建立了電子醫囑系統、醫院信息系統(hospital information system,HIS)及收費系統之間的數據交互關系，將醫囑項目根據配置，正確合理的綁定收費項目，生成對應醫囑二維碼，并通過移動護理信息系統(PDA)作為客戶端[6]，在臨床護士掃碼執行醫囑的過程中即可完成收費過程，從而減少人腦記憶以及手工操作過程，提高收費的準確率。

1.3.1系統開發環境建設

醫囑關聯自動化收費系統的開發環境基于C/S(Client/Server，客戶機/服務器)設計模式，Microsoft.NET Framework 4.5開發環境，SQL Server數據庫服務器，電腦端基于在Windows操作系統環境下(32位、64位均可)，以實時讀取HIS數據視圖的方式設計開發。PDA作為客戶端，采用JAVA語言開發，結合移動計算、無線局域網技術和中間件技術，實時讀取計算機應用系統數據視圖，采用條形碼和RFID技術，關聯電子醫囑-收費項目信息。

1.3.2建立知識庫

電子醫囑系統一般都會涉及醫囑和收費問題，在電子醫囑正常運行的情況下，醫囑系統與費用管理系統密切相連，而醫囑-收費項目對應后臺字典庫之間建立的知識庫正是維系這種關系的載體。目前，醫院已建立完善的電子醫囑系統和收費系統，醫囑對應后臺字典庫包含藥品代碼庫、護理項目代碼庫、操作法代碼庫、頻度代碼庫、臨床科室/護理單元代碼庫和工作人員代碼庫等，收費對應后臺字典庫包含費用類型、對應醫保代碼、收費單價等。臨床醫生在開具電子醫囑時，系統自動獲取醫囑-收費關聯字典庫，判斷兩者對應關系，臨床護理人員執行醫囑過程作為觸發條件，完成收費環節。在醫囑-收費對應的后臺字典庫中，其數據項目主要體現在醫囑與收費的對應關系上:1對0關系，執行醫囑過程中醫囑不對應收費項目；1對1關系，執行過程中醫囑對應收費項目，包含治療費用和(或)材料費用。目前，醫囑關聯自動化收費系統所涉及收費項目不更改原有藥品、輔助檢查相關費用的計費規則。

1.3.3醫囑關聯自動化收費系統轉化思路

醫囑關聯自動化收費轉化過程見圖1。

圖1 醫囑關聯自動化收費系統轉化流程

1.3.4醫囑-收費項目特殊規則

結合當地醫保、物價結算規則，醫院將醫囑-收費字典庫進行了特殊定義，即所有治療費用和材料費用均對應唯一醫保碼，便于患者住院期間醫保費用上傳結算，及后續費用追溯；根據費用結算屬性，定義費用的唯一性，可分為按日收費、按小時收費、按次收費、按實數收費。定義費用唯一性后，按日收費項目每日只能收取一次費用；按次收費及按實數收費項目根據實際情況收取費用；按小時收費項目每日最多可收取24次費用，同時將持續醫囑納入按小時收費項目中，即執行時間起至當天24 h，輸入數量后進行費用結算，而后每日按照24 h后臺自動收費，直至出現停止醫囑操作，按照截止時間即時停止收費；按次數收費項目每日定義收費次數上限。結合當地醫保、物價結算要求，設置特殊后臺規則，如氣切護理與等級護理(特級護理/等級護理)無法同時收取、持續血壓監測/持續氧飽和度監測/心電監護三者只能收其中兩項等。結合院內醫療、護理制度要求，設置特殊后臺規則，如醫生開具出院醫囑/轉科醫囑/轉樓層醫囑/手術醫囑/患者死亡等文字醫囑，臨床護士校對醫囑后，收費即停并結算。結合臨床實際業務流程，設置收費記憶功能：患者住院期間，相同醫囑執行過程中，自動調取上一次收費項目內容，臨床護士核對項目無誤點擊確認即完成收費過程。

1.3.5醫囑-收費項目執行方式

所有對應收費項目的醫囑，均在臨床護士執行醫囑時同步完成收費過程。根據實際業務流程，將醫囑-收費項目執行方式分后臺自動收費、執行收費及選擇收費。后臺自動收費：僅長期醫囑適用于該執行方式。如長期醫囑在醫囑停止前均為有效醫囑，為避免臨床護士每日重復勞動，臨床護士在當日執行醫囑并關聯自動收費后，保留醫囑有效狀態，系統后臺設置次日起23時30分為自動收費時間點，自動完成該類項目收費，臨床護士無需進行收費，醫囑停止后，系統后臺將不再進行收費。執行收費：長期醫囑和臨時醫囑均適用于該執行方式。前期根據各專科實際需求建立收費套餐項目(字典庫維護醫囑-收費對應項目)，臨床護士執行醫囑的同時即完成該項目收費。選擇收費：適用于可能涉及不同材料費用的長期/臨時醫囑-收費項目，根據醫囑執行的實際情況，臨床護士執行過程中跳出選擇框，選擇對應材料類型及數量，確認后完成該項目收費。所有醫囑-收費項目均在PDA端進行掃碼完成，避免人腦記憶以及手工輸入，提高收費準確度，同時減輕臨床護士工作量。

2 醫囑關聯自動化收費系統的臨床應用

2.1 試運行

醫囑關聯自動化收費系統于2017年6月開發完成后，在心內科、普外科共4個病房試運行1個月，共應用于566例患者中。期間主要觀察臨床護士在使用系統過程中存在或可優化的問題及系統穩定性，信息專科護士通過微信群、院內集團短號、短信等溝通方式實時收集和反饋系統問題，并多次組織研發管理小組進行問題反饋及系統調整等討論，及時跟進系統優化，發布更新信息。

2.2 全員培訓

護理部組織全院進行醫囑關聯自動化收費系統培訓，由信息專科護士負責講解系統操作方式及特殊結算規則，并將相關操作說明發送至護理信息微信群中，各病房信息聯絡員下載課件后組織科內學習并考核，督促臨床護士理解掌握，同時做好醫生醫囑開具的指導，以規范收費操作。

2.3 正式運行與質量控制

經培訓后，醫院于2017年7月正式上線醫囑關聯自動化收費系統，運行至今系統穩定，并可通過數據庫實時提取相關數據，如每日或某時間段醫囑關聯自動化收費人次及使用率。護理部與醫保辦公室采取聯合質控機制，對各病房開展有針對性的質量監控，如臨床護士收費撤回修改占比、收費工作耗時、臨床護士對收費工作滿意度、費用結算相關投訴例數、住院收費相關患者滿意度等，以評價臨床護士應用醫囑關聯自動化收費系統的落實情況，并反饋給病房進行持續質量改進。

3 效果評價及結果

3.1 系統應用前后收費撤回修改占比的比較

隨機抽取應用醫囑關聯自動化收費系統前后3個月各300份住院患者的醫囑相關收費記錄，統計臨床護士收費撤回修改占比情況，收費撤回修改占比(%)=收費撤回病歷數/抽查患者總例數×100%。結果顯示，醫囑關聯自動化收費系統應用前后臨床護士操作收費撤回修改占比由21.0%(63/300)降低至4.7%(14/300)，差異有統計學意義(x2=35.773,P<0.05),收費準確性明顯提高。

3.2 系統應用前后收費工作耗時及臨床護士對收費工作滿意度的比較

收費耗時：每班內，每名護士執行所有醫囑并完成收費過程所需時間(后臺計費時間 -醫囑執行時間)。收費工作滿意度：采用5分制打分法(5分代表非常滿意，4分代表滿意，3分代表不好，2分代表不滿意，1分代表非常不滿意)，評價收費工作滿意度。觀察及評價醫囑關聯自動化收費系統應用前后臨床護士150人的收費耗時及收費工作滿意度。系統應用后，臨床護士收費工作耗時較應用前下降，差異具有統計學意義(P<0.05)。系統應用后，臨床護士對收費工作滿意度較應用前提升，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 醫囑關聯自動化收費系統應用前后收費耗時及收費工作滿意度比較

3.3 系統應用前后經濟學指標情況比較

醫院年均出院患者數約15萬例次，如采用傳統業務流程，手工完成醫囑-收費關聯業務需要消耗大量紙張。全面應用醫囑關聯自動收費系統后，每例患者平均減少6張A4紙，按照出院患者410例/d，每日僅住院收費工作一項便可節約紙張將近2 500張。從2017年7月應用醫囑關聯自動收費系統以來，醫院已節約住院收費工作相關打印耗材超過200萬元。

3.4 社會效益分析

醫囑關聯自動化收費系統應用后，患者在院期間費用結算質量相關指標均穩步改善，如費用結算相關投訴情況及費用相關患者滿意度，2016年1-4季度投訴共計114例次、滿意度81～85分，2017年1-4季度投訴共計62例次、滿意度85～98分，2018年1-4季度投訴共計38例次、滿意度96～99分，2019年1-4季度投訴共計26例次、滿意度95～99分(滿意度數據來源于醫院《出院患者滿意度調查表》)。

4 體會

4.1 醫囑關聯自動化收費系統的創新性

醫囑處理、費用結算流程與患者和醫院密切相關。在實行責任制整體護理模式的背景下，通過PDA作為客戶端掃碼執行醫囑同時完成收費的思路，可實現連續、全程的護理服務，簡化費用結算過程。同時，基于公立醫院費用改革的大背景下，本系統的應用有助于規范和完善醫療護理服務內容與醫療項目成本之間的關聯，為醫療付費、醫院成本核算等提供數據支持。系統后臺維護過程中，參照當地醫保、物價結算規則，自動關聯治療費用和材料費用的唯一醫保碼及費用結算屬性，可確保費用結算的準確性。因此，通過信息化手段結合臨床實際業務需求，開發及應用的醫囑關聯自動化收費系統，對于確保患者住院業務流程的順暢性有著積極的作用。

4.2 醫囑關聯自動化收費系統的優勢

4.2.1規范住院患者收費過程

醫囑關聯自動化收費系統上線后，臨床護士收費撤回修改占比由原來的21.0%下降到了4.7%，效果顯著。臨床護士在PDA中掃碼執行醫囑即可完成收費過程，無需進行人腦記憶，同時，在執行相同醫囑過程中，系統還能夠自動調取上一次收費項目內容，執行收費的操作逐漸規范。系統上線以來，臨床護士成本核算意識逐漸增強，保證護理質量的同時能做到開源節流，提高經濟效益。

4.2.2節約護理人力成本

傳統的住院患者收費過程中，臨床護士需要處理大量醫囑-收費項目的對應關系，同時這些項目的關系還需要通過人腦記憶的方式將相關的收費項目及一次性耗材按照實際使用數量輸入到電腦中進行收費。前期統計顯示，每班每名臨床護士需要花費(31.53±4.60)min完成收費過程，應用醫囑關聯自動化收費系統后，大部分的人工環節取消，收費過程花費時間縮短為(18.07±2.88)min，節約了護理人力成本，提高了臨床護士的工作滿意度，有助于提升護理服務質量。

4.2.3提升醫院的經濟效益和社會效益

開發和應用醫囑關聯自動化收費系統，是醫院推進無紙化辦公[7]的重要環節。系統開發過程中，醫院基于結合臨床護理實際工作流程，參照當地醫保、物價部門計費結算規則開發的醫囑關聯自動化收費系統，將電子醫囑與收費環節結合在一起，節約了人工環節的打印消耗，減少了臨床漏費，規范了臨床護理收費，減輕患者負擔，增加收費透明度，收費相關投訴逐年減少，緩解了醫患矛盾，提升患者滿意度的同時也提升了醫院的社會效益。

4.3 不足及展望

通過系統關聯具體醫保、物價結算規則，使用移動護理信息系統執行醫囑實現自動化收費，不僅加強了醫囑和收費的業務關聯性，而且改善了業務流程環節，節約了護理人力成本，提升了醫院的經濟效益和社會效益，但本系統的開發過程僅僅只是實現了費用結算的業務過程，在國家公立醫院醫療費用改革的大背景下，如何實現護理成本核算與實際作業之間的關聯監控，保證護理質量的同時，如何開源節流，提升護理經濟效益，有待進一步探索。