玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合激光治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑部水腫對(duì)比觀察

曹殿霞 胡亭 封康馬志中 王新

【摘要】目的：對(duì)比觀察視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑部水腫患者玻璃體腔注射雷珠單抗和采用激光聯(lián)合玻璃體腔注射雷珠單抗治療的臨床效果。方法：選擇2016-2018年期間在我院接受治療的70人（70只眼）視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者，隨機(jī)分成對(duì)照組和治療組，聯(lián)合治療組50人（50眼），其中聯(lián)合治療a組先進(jìn)行激光治療1周后進(jìn)行雷珠單抗玻璃體腔注射30人（30眼），聯(lián)合治療b組先進(jìn)行玻璃體腔注射雷珠單抗藥物1周后進(jìn)行激光治療20人（20眼）。單純治療組20人（20眼）單純采用玻璃體腔注射雷珠單抗技術(shù)進(jìn)行治療;治療組采用激光聯(lián)合玻璃體腔注射雷珠單抗方式進(jìn)行治療。結(jié)果：聯(lián)合治療a組和聯(lián)合治療b組視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫病情治療總有效率分別為96.7%和95.0%，單純治療組為85.0%。兩聯(lián)合治療組對(duì)比單純治療組最佳矯正視力更好和黃斑中心凹厚度恢復(fù)更明顯均統(tǒng)計(jì)學(xué)具有顯著意義（P<0.05）。而兩聯(lián)合治療組間效果相比不具統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義（P>0.05）。結(jié)論：視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑部水腫患者采用激光聯(lián)合玻璃體腔注射雷珠單抗進(jìn)行治療，效果優(yōu)于單純玻璃體腔雷珠單抗注射， 先行激光聯(lián)合抗VEGF治療和先抗VEGF后激光治療對(duì)視力恢復(fù)程度無(wú)顯著相關(guān)性。

【關(guān)鍵詞】視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞;黃斑部水腫;激光;玻璃體;雷珠單抗

【中圖分類號(hào)】R774 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.12.128

Comparative Observation for treatment of Macular Edema secondary to coagulation branch retinal vein occlusion with Intravitreal injection of ranibizumab combined with laser

【Abstract】Objective：To investigate retrospectively the clinical effect of laser combined with intravitreal injection of ranibizumab（ IVIR） in different sequence in patients with macular edema secondary to branch retinal vein occlusion （BRVO ）. Methods： 70 eyes of 70 patients with macular edema secondary to BRVO who recrived treatment in our hospital were divided into three groups randomly. Droup A consisted of 30 eyes， received laser treatment for 1 week prior IVIR. 20 eyes in group B assigned to preceding IVIR before one week for laser treatment. Droup C as the control group was treated with sole IVIR in 20 eyes.Results： The total effective rates of treatment in group A and group B were 96.7% and 95.0%， respectively， and 85.0% in group C. The best corrected visual acuity and foveal thickness in group A and group B were statistically significant compared with group C （P <0.05）， and comparison betwen group A and group B showed no significant difference （P> 0.05） .Conclusion： Macular edema secondary to BRVO gained better outcome combined with treatment of IVIR and ?laser than sole IVIR.Similar result was obtained either preceding laser or precedence of IVIR.

【Key words】Branch retinal vein occlusion;Macular edema;Laser;Vitreous; Ranibizumab

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞是一種常見(jiàn)視網(wǎng)膜血管疾病，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫是其主要并發(fā)癥。是導(dǎo)致患者視力下降的主要因素，發(fā)生率為46.7%。在抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物問(wèn)世以前視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的治療，多采用格柵樣激光光凝療法[1-2]。本研究則主要評(píng)價(jià)視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑部水腫患者采用激光聯(lián)合雷珠單抗玻璃體腔注射與單純應(yīng)用雷珠單抗治療的臨床效果。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料

將2015年9月-2017年9月在我院接受治療的70人（70眼）視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑部水腫患者隨機(jī)分成單純雷珠單抗治療組（簡(jiǎn)稱單純治療組）和聯(lián)合a，b治療組，單純治療組20人（20眼）。其中男性8人（8眼），女性12人（12眼）;左眼病變9人（9眼），右眼病變11人（11眼）;視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞病史1-9個(gè)月，平均3.1±0.6個(gè)月;黃斑部水腫發(fā)病時(shí)間1-26天，平均11.7±4.2天;患者年齡17-80歲，平均43.2±6.8歲;聯(lián)合治療組a中男性17人（17眼），女性13人（13眼）;左眼病變16人（16眼），右眼病變14人（14眼）;視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞病史1-10個(gè)月，平均2.64±0.8個(gè)月;黃斑部水腫發(fā)病時(shí)間1-25天，平均10.1±4.3天;患者年齡29-78歲，平均43.0±6.4歲，聯(lián)合治療b組男性10人（10眼），女性10人（10眼）;左眼病變11人（11眼），右眼病變9人（9眼）;視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞病史1-11個(gè)月，平均3.4±0.9個(gè)月;黃斑部水腫發(fā)病時(shí)間1-22天，平均11.1±4.6天;患者年齡21-72歲，平均43.0±6.4歲。上述幾項(xiàng)兩組研究對(duì)象的自然指標(biāo)比較，組間數(shù)據(jù)無(wú)顯著性差異（P>0.05），研究所得數(shù)據(jù)具有可比性。

1.2 方法

玻璃體腔注射雷珠單抗：治療前3 天左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)患眼，每日4 次。雷珠單抗玻璃體腔注射均由同一醫(yī)生在手術(shù)室進(jìn)行。消毒與無(wú)菌操作嚴(yán)格按內(nèi)眼手術(shù)要求進(jìn)行。鹽酸奧布卡因滴眼液行術(shù)眼表面麻醉，開(kāi)瞼，妥布霉素注射液沖洗結(jié)膜囊。1ml 注射器抽取雷珠單抗0.05 ml（0.5 mg），用30 號(hào)注射針頭距角膜緣3.5-4 mm 睫狀體平坦部垂直于鞏膜面進(jìn)針，向玻璃體腔內(nèi)緩慢注藥。注射完畢后用無(wú)菌濕棉簽按壓注射點(diǎn)2-3min，防止玻璃體嵌頓及藥物反流，術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)典必殊眼膏并包蓋術(shù)眼。

激光治療：以多波長(zhǎng)激光治療儀進(jìn)行黃斑區(qū)格柵狀光凝，光斑直徑100μm，能量150-200mW，曝光時(shí)間0.1ms，光斑反應(yīng)Ⅰ-Ⅱ級(jí)，距中心凹1-2DD向外環(huán)形光凝。光凝范圍為上下血管弓至顳側(cè)交界處，保留視盤黃斑束。激光治療由同一醫(yī)師完成。

單純治療組采用單純玻璃體腔注射雷珠單抗治療;聯(lián)合治療a組采用先激光聯(lián)合玻璃體腔注射后一周雷珠單抗玻璃體腔注射治療。聯(lián)合治療b組采用先玻璃體腔注射雷珠單抗一周后實(shí)施激光治療。以三組患者治療前后最佳矯正視力和黃斑中心凹厚度作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，評(píng)價(jià)視網(wǎng)膜分枝靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的治療效果，治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

顯效：矯正視力對(duì)數(shù)視力表提高3行或以上。FFA檢查顯示視網(wǎng)膜滲漏已經(jīng)完全消退。水腫、出血體征消失。OCT檢查顯示黃斑中心視網(wǎng)膜厚度水平達(dá)到正常值范圍內(nèi)。有效：矯正視力對(duì)數(shù)視力表的提高程度在1行以上，但沒(méi)有達(dá)到3行。FFA檢查結(jié)果顯示視網(wǎng)膜出血性病變有部分吸收，個(gè)別部位存在熒光素滲漏。OCT檢查顯示黃斑中心視網(wǎng)膜的厚度與治療前比較明顯下降。 無(wú)效：矯正視力對(duì)數(shù)視力表沒(méi)有任何改善。FFA檢查顯示視網(wǎng)膜滲漏程度更為加重，出血吸收不顯著。仍然處于明顯的水腫狀態(tài)。黃斑中心視網(wǎng)膜厚度沒(méi)有任何改變或進(jìn)一步增厚 [3]。

1.4 數(shù)據(jù)處理方法

本研究統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 17.0軟件包。兩均數(shù)之間的比較因非正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用x2 檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 治療前后最佳矯正視力和黃斑中心凹厚度的改善幅度

兩聯(lián)合治療組患者治療前后最佳矯正視力和黃斑中心凹厚度的改善幅度大于單純治療組（P<0.05），兩聯(lián)合治療組內(nèi)數(shù)據(jù)對(duì)應(yīng)比無(wú)顯著差異（P>0.05）。具體研究數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

2.2 視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑部水腫治療結(jié)果

兩聯(lián)合治療組視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫治療總有效率為96.0%（48/50），單純治療組為85.0%，有顯著差異（P<0.05）。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

3 ?討論

Listed[4]報(bào)道格柵樣光凝可減少血管滲漏， 改善黃斑血液循環(huán)， 減輕黃斑水腫， 對(duì)于治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（BRVO）合并黃斑水腫有顯著療效。基礎(chǔ)及臨床實(shí)驗(yàn)均證實(shí)在視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者的玻璃體液中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的濃度高低與視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重度呈正相關(guān)性，并在黃斑水腫病變過(guò)程中所扮演的角色已經(jīng)得到一致認(rèn)可[5]。基于這一理論基礎(chǔ)，近年來(lái)出現(xiàn)的抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）類的藥物應(yīng)用于黃斑水腫的治療，其治療原理均是通過(guò)拮抗VEGF的作用，降低血管通透性減少滲漏，為治療黃斑水腫開(kāi)辟了一條新的途徑[6]。目前VEGF已被證實(shí)在視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑部水腫的發(fā)展中起關(guān)鍵調(diào)控作用。并且玻璃體腔注射抗VEGF藥物，可以有效降低VEGF的濃度，削弱其引起血管滲漏的作用，從而減輕視網(wǎng)膜水腫和黃斑水腫已被證實(shí)[7]。也有臨床研究報(bào)道玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合激光治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫可以提高治療效果[8]。但是先實(shí)施激光治療后抗VEGF藥物，還是先抗VEGF藥物后實(shí)施激光光凝，孰先孰后，臨床治療效果更優(yōu)，臨床實(shí)際應(yīng)用中也存在有據(jù)可依的問(wèn)題，迄今未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。

本研究結(jié)果顯示，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫采用激光聯(lián)合玻璃體腔注射雷珠單抗方式進(jìn)行治療效果優(yōu)于單純抗VEGF治療。這與Azad等[9-10]抗VEGF藥物玻璃體腔注射聯(lián)合黃斑區(qū)格柵樣光凝治療BRVO較單純激光光凝治療能獲得更好的視力研究結(jié)果相似。但是以前這些報(bào)道并涉及抗VEGF治療和黃斑區(qū)格柵樣激光治療孰先孰后的問(wèn)題，本研究結(jié)果顯示先行激光聯(lián)合抗VEGF治療和先抗VEGF后聯(lián)合激光治療對(duì)視力恢復(fù)情況和黃斑中心厚度影響關(guān)系不大。張聰?shù)萚11]認(rèn)為黃斑格柵光凝治療前先行玻璃體腔注射雷珠單抗治療效果更為確切、穩(wěn)定性更強(qiáng)與本研究結(jié)果不完全一致。本研究，因樣本量局限，觀察時(shí)間較短，拓展樣本后的遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]李麗婷.聯(lián)合手術(shù)療法對(duì)缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的臨床療效觀察[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，24（10）：54-55.

[2]陳宏瑞，麥小婷，王陽(yáng)陽(yáng)，等.抗VEGF藥物聯(lián)合激光治療視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞療效探討[J].甘肅醫(yī)藥，2015，34（1）：67-68.

[3]孫莉，張文芳，王玉萍，等.玻璃體腔分別注射雷珠單抗與曲安耐德并聯(lián)合黃斑格柵光凝治療黃斑水腫的臨床分析[J].蘭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2014，40（3）：38-40.

[4]陳懿，羅青山，羅恒，等.微脈沖激光聯(lián)合抗VEGF藥物治療BRVO繼發(fā)的黃斑水腫[J].國(guó)際眼科雜志，2017，06：1184-1187.

[5]李琳娜，張曉峰.玻璃體腔單次注射雷珠單抗治療糖尿病黃斑水腫與視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫的短期療效觀察[J].臨床眼科雜志，2014，10（6）：498-499.

[6]魏譚偉，喬晨，嚴(yán)明.雷珠單抗玻璃體腔內(nèi)注射聯(lián)合激光光凝治療黃斑囊樣水腫[J].國(guó)際眼科雜志，2013，13（5）：963-964.

[7]王曉波，吳國(guó)基，張雪巖，等.玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合激光治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞[J].國(guó)際眼科雜志，2013，13（12）：2452-2453.

[8]張鵬，馬景學(xué)，尚慶麗.激光聯(lián)合玻璃體腔注射雷珠單抗與單獨(dú)激光治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的Meta分析[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2017，10：1175-1179.

[9]Azad R， Vivek K， Sharma Y， et al.Ranibizumab as an adjunct to laser for macular edema secondary to branch retinal vein occlusion.Indian J Ophthalmol 2012;60 （4） ：263-266.

[10]鄭紅梅，邢怡橋，陳長(zhǎng)征，易佐慧子.玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子單克隆抗體ranibizumab聯(lián)合格柵樣激光光凝治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞合并黃斑水腫療效觀察[J].中華眼底病雜志2012，28（5）：472-476.

[11]張聰，許賀，徐麗.玻璃體腔注射Ranibizumab聯(lián)合激光治療BRVO繼發(fā)黃斑水腫觀察[J].國(guó)際眼科雜志，2014（08）：1349-1402.

通訊作者：曹殿霞，北京市延慶區(qū)醫(yī)院（北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院）。