妊娠期糖尿病孕婦飲食行為改變特征及原因質性研究的系統評價

劉佳欣 喬遠靜 李丹丹 劉備備 張淑芳 楊麗娟

(1.山東中醫藥大學護理學院，山東 濟南 250014；2.山東第一醫科大學附屬省立醫院護理部，山東 濟南 250021)

妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期間首次發生或發現的糖尿病或糖耐量降低[1]。根據中華醫學會發布的指南顯示我國GDM的發病率已達到9.0%～18.7%[2]，且呈上升趨勢。研究[3]表明，GDM與不良妊娠結局獨立相關，30%～70%的GDM患者會發展為2型糖尿病。GDM不僅能引起新生兒低血糖，還會增加新生兒早期發生并發癥的風險。美國婦產科醫師學會發布的《妊娠期糖尿病指南(2017)》[4]指出，GDM控制優先考慮從飲食調節入手。一項關于GDM治療的Meta分析[5]顯示，對妊娠期糖尿病孕婦進行飲食控制可降低子癇前期與巨大兒的發生風險。然而，國內關于糖尿病飲食行為的研究多以量性研究為主，集中于從醫護人員的角度出發對妊娠期糖尿病孕婦進行飲食行為干預，對妊娠期糖尿病孕婦飲食行為改變特征及原因的質性研究相對較少。本研究通過檢索國內外與妊娠期糖尿病孕婦飲食行為改變特征及原因相關的質性研究，對納入文獻進行質量評價，通過Meta整合方法，重新詮釋妊娠期糖尿病孕婦飲食行為改變特征及原因，以期為臨床飲食干預提供依據。

1 資料與方法

1.1文獻納入與排除標準 文獻納入標準：(1)研究對象為初次診斷為GDM的孕婦。(2)研究主題為妊娠期糖尿病孕婦的飲食行為改變，包括改變特征、原因、認知及態度、應對方式和策略等。(3)研究方法為質性研究，包括現象學研究、扎根理論研究、敘事研究、民族志、描述性質性研究等。(4)中文或英文文獻。文獻排除標準：(1)研究對象為2型糖尿病的孕婦。(2)僅有摘要，無法獲取全文的文獻。(3)數據不全或重復發表的文獻。(4)綜述。

1.2文獻檢索策略 計算機檢索中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、CINAHL、Embase等中英文數據庫，收集與妊娠期糖尿病孕婦飲食改變特征及原因相關的質性研究，檢索時限均為建庫至2020年11月。此外，追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞為：(Gestational diabetes mellitus OR gestational diabetes OR GDM) AND (Dietary behavior OR dietary management OR diet OR food OR nutrition) AND (Qualitative study OR qualitative research OR phenpmenon*)；中文檢索詞為：(妊娠期糖尿病OR妊娠糖尿病OR妊娠高血糖)AND(飲食行為OR飲食管理OR飲食控制OR飲食OR營養)AND(質性研究OR定性研究OR現象學OR訪談)。

1.3文獻篩選和資料提取 由2名(本文的第一作者和第二作者)經過循證護理和質性研究方法學系統培訓的研究者按照文獻納入、排除標準獨立進行文獻篩選和資料提取，最后進行交叉核對，遇到分歧時，請第3名研究者(本文的通訊作者)協助判斷。資料提取內容包括作者、年份、國家地區、研究對象、質性研究方法、研究內容、主要結果。

1.4文獻的方法學質量評價 由2名研究者按照澳大利亞JBI循證衛生保健中心質性研究質量評價標準(2016)[6]對納入文獻的方法學進行獨立評價，評價內容共10項，每項均以“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評價。完全滿足評價標準為A級，部分滿足為B級，完全不滿足為C級。評價結果不一致時進行討論或請第3名研究者協助裁決，納入文獻質量等級為A、B級的研究。

1.5資料分析方法 本研究采用澳大利亞JBI循證循證衛生保健中心的匯集性整合方法[7]進行結果整合，該方法適合對不同類型的質性研究結果進行分析。研究者在充分理解各質性研究哲學思想和方法論的前提下，通過反復閱讀納入的質性研究結果，對每個原始研究結果進行反復分析、解釋，將相似結果歸納重組，形成新的類別，最終將類別整合成新的結果，得到新的解釋。

2 結果

2.1文獻檢索及篩選結果 根據檢索策略獲得相關文獻321篇，剔除重復文獻后為290篇，通過閱讀文題和摘要，排除量性研究、綜述、與研究主題不符、非中英文、數據不全的文獻，初篩納入文獻24篇，進一步閱讀全文后最終納入9項研究，其中5篇為現象學研究，3篇為描述性質性研究,1篇為扎根理論研究。納入文獻的一般情況，見表1。

表1 納入文獻的一般情況

續表1 納入文獻的一般情況

2.2納入研究的方法學質量評價結果 見表2。

表2 納入研究的方法學質量評價結果

2.3Meta整合結果 研究者從納入的9項研究中，提取出54個結果，并將相似結果歸納組合成13個新的類別，綜合成4個整合結果。

2.3.1整合結果1：缺乏疾病相關知識和對飲食管理的認知有限 類別1：對GDM認知和理解有限。在接受GDM檢測之前，一部分GDM孕婦表示她們對檢測的原因知之甚少(“我的醫生并沒有對這種情況做過太多的解釋……我無法理解這種疾病”[13])，大多數孕婦不確定病因(“我不知道為什么會有這個問題”[10])。并且孕婦對于疾病本身對母嬰的影響認知模糊(“具體我不清楚，反正我知道不好”[15])，擔心傳染給嬰兒(“糖尿病因素可能會傳染給嬰兒……它可能會讓嬰兒在以后患上同樣的疾病”[13])，而其他不相關的癥狀也被認為是GDM造成的[13]。

類別2：缺乏飲食管理知識和技能。對于GDM孕婦，確定一餐中碳水化合物的含量是一個很大的挑戰，由于缺乏食品成分標簽或計算碳水化合物的知識和技能，在估計日常食品中的碳水化合物含量方面存在困難(“我知道吃大米是錯的，但我沒有任何方法來量化”[13])。并且孕婦對建議的飲食治療的具體內容感到困惑(“我不確定哪些食物該吃，哪些不該吃”[13])。由于指導孕婦進行自我管理的資料有限，這種混淆更加嚴重(“你不知道‘如果我吃一個小點的土豆可以嗎？’”[14]；“每天都覺得好餓，然后又不知道哪些東西可以吃，感覺能吃的很少”[15])。

類別3：盲目遵從非專業的飲食信息。GDM孕婦認為獲得更多飲食信息對母兒健康十分重要，除了遵從醫生的專業信息，還通過朋友、家人、病友、互聯網、雜志、電話服務等途徑獲取相關信息。飲食信息來源混雜，并非都具有科學性、可行性，導致部分孕婦盲目聽從非專業的飲食建議(“朋友和我說苦瓜子具有降血糖的作用，我試試看”[16])。并且可能發生給予的飲食建議前后不一致的現象[9]。

2.3.2整合結果2：妊娠期糖尿病孕婦面臨的障礙和挑戰 類別4：立即改變飲食行為的緊迫性。多數gdm孕婦在接受GDM診斷時都經歷了一段震驚和困惑的時期(“這讓我感到沮喪和壓抑”[12])，而且因為緊迫性和顛覆性的飲食行為改變，這樣的緊急狀態讓孕婦沒有時間做好準備(“我用了一個星期，我哭著打電話給我媽媽”[10])。

類別5：飲食習慣與飲食建議沖突。GDM推薦的飲食計劃與早期飲食習慣相比有很大的改變，新的飲食計劃通常意味著改變飲食結構和進餐時間(“我認為這讓事情變得更困難了，因為我不得不強迫自己吃更健康的食物”[10])。部分GDM孕婦認為在選擇食物時應該基于個人的食物偏好和渴望，因此，當推薦的飲食計劃和個人飲食習慣沖突時，就可能出現不遵從的現象(“我發現這個建議很難執行，因為我不能像平時那樣想吃什么就吃什么”[8])。對一些孕婦來說，建議的飲食不僅準備起來麻煩，而且在當地社區也不太容易獲取[11]。

類別6：食物選擇受社會環境制約。多數GDM孕婦認為，遵從飲食建議具有挑戰性，因為它需要與工作協調，無論是農村環境中的家務勞動(“早上我必須為兒子做飯，到了中午我必須為了自己做飯……這是一件困難的事情”[11])，還是城市環境中的正式職業(“最大的改變是在工作期間抽出時間坐下來吃飯”[11])，以及參與社區的社交生活(“我不想讓我的朋友或親戚認為我是一個局外人”[8])。對一些孕婦來說，這種飲食行為需要從社會規范中轉變[12]。

2.3.3整合結果3：GDM孕婦的反思和行動 類別7：努力適應嚴格的新飲食結構。在確診后的時間里，GDM孕婦努力適應這種被認為限制很大的新飲食結構(“因為我認為現在這個問題……對寶寶不好”[10])，主動遵從飲食建議，積極配合治療(“以前愛吃辣，愛吃酸，愛吃甜，口味比較重，現在都改了，吃的比較清淡一點”[15])。孕婦采取了各種方法來影響飲食行為的改變，包括食用推薦食物，清理食品柜及替換現有食品，如谷類和全谷物食品來替換面包等深加工食品[10]。

類別8：內疚促使孕婦盡最大努力。對于一些GDM孕婦來說，這一階段也被內疚所調節，責怪自己沒有控制飲食(“我太餓了，就像往常一樣不停地吃。這就是我今天站在這里的原因”[13])。這促使她們盡最大努力改變飲食行為(“我下定決心要確保我完全可以在我的能力范圍內做任何事情，同時不允許任何事情發生在孩子身上”[14])。

類別9：優先考慮自己懷孕后的健康。GDM孕婦表達了她們在分娩后關注自身健康的意愿(“在孩子出生后，必須專注于我自己”[12])，并希望繼續保持在懷孕期間養成的健康飲食習慣(“我始終控制飲食”[16])。而且多數孕婦意識到GDM診斷給她們提供了一個預防2型糖尿病的機會，這促使她們堅持GDM的飲食結構(“了解它很好，否則按照我的方式，我肯定會得2型糖尿病”[14])。部分孕婦表示超重或肥胖成為情感負擔，強烈希望通過改變飲食行為來減肥并恢復健康[12]。

2.3.4整合結果4：影響飲食行為改變的原因多樣 類別10：胎兒健康最大化。GDM孕婦為了胎兒的健康，她們愿意做任何要求的事情，一些孕婦還強烈希望糾正早期的飲食行為，如吃得過多和吃不健康的食物(“我只是為了孩子才節食的。為了孩子的健康，我放棄了一切”[11])。此外，大多數孕婦了解GDM對胎兒產生的不良影響(“它會影響到你的寶寶，所以你必須對寶寶做正確的事情”[14])，促使她們嚴格地遵守糖尿病飲食建議(“為了寶寶我吃得很好”[14])。雖然GDM對胎兒健康的潛在風險通常有利于孕婦遵從這種飲食，但也伴隨著重大的負性情緒影響，如擔憂、恐懼、緊張(“醫生說的所有可能發生的極端情況都讓我擔心”[11])。

類別11：社會支持的重要性。社會支持是GDM孕婦治療的基礎和影響因素，孕婦強調必須有一個支持性的社會壞境來改變飲食行為，并表示來自伴侶、家庭、同伴和專業保健人員的支持至關重要。一些家庭成員通過改變飲食來支持孕婦(“自從我被診斷為GDM以后，家里面很少再買甜的食物”[16])，而另一些家庭成員則通過確保孕婦堅持健康飲食來支持她(“我的丈夫會在餐廳和宴會上看著我，他們會一直提醒我”[12])。部分孕婦還對她們在懷孕期間從其他孕婦及專業保健人員那里得到的同情和支持表示真誠的感謝，這種支持對她們堅持治療很重要[11]。然而，一些孕婦也有非常負面的經歷(“他們(醫生)對我們沒有耐心，我總是和他們爭論。”[12])。

類別12：飲食治療是一種對安全和健康的認知。一些GDM孕婦注意到，隨著她們習慣了這種糖尿病飲食治療，遵從這些飲食行為變得更加容易了，同時她們也認同改變飲食行為所帶來的積極影響(“我覺得這是塞翁失馬，焉知非福”[11])。

類別13：不想使用胰島素。對于GDM孕婦來說，強大的動力來源之一是她們不想使用胰島素，這種擔心是因避免焦慮和避免與胰島素注射相關的疼痛所驅動的(“這很痛苦”[14])，也是因孕婦擔心藥物對胎兒的影響而強烈控制飲食的決心所推動的(“我堅持遵守，因為我不想使用胰島素……我有點害怕”[10])。

3 討論

3.1加強GDM健康教育，指導孕婦正確獲取相關知識 在被診斷為GDM后，孕婦渴望獲得更多信息，特別是關于糖尿病飲食和GDM的不良影響。研究[17]表明，專業的健康指導可以促進孕婦的治療依從性和積極性。國外研究[18]也表明，很少或沒有進行GDM健康教育會深刻影響孕婦的求醫行為及孕婦對自我管理的堅持。除了聽從醫生的專業指導外，還從朋友、家人、病友、網絡等處獲取信息，可能導致建議不一致，對孕婦產生誤導。很多孕婦對GDM知識和理解有限，包括GDM病因，對母嬰的不良影響，飲食治療的實施等。相關研究[19]發現，GDM孕婦對GDM相關知識了解越多，對血糖的控制越好。因此，醫護人員應加強對GDM孕婦的健康教育，強調了解糖尿病飲食的重要性，指導孕婦聽從醫生的飲食建議，通過正確途徑了解飲食信息。

3.2關注孕婦的心理健康，鼓勵積極應對 GDM被認為是高危妊娠，可能的并發癥會給孕婦帶來恐懼和壓力。Hui等[20]在一項對30例妊娠期糖尿病孕婦的質性研究中發現，其中有17位孕婦提到了關于GDM診斷的負性情緒，如震驚、內疚和悲傷。GDM自我管理的成功與否與血糖達標有關，在飲食管理中常會產生與血糖異常相關的情緒反應，尤其在努力遵循飲食建議或試圖利用所學知識和技能來提高飲食質量時，會引起沮喪和壓力。而孕婦用來避免血糖波動的一種常見的應對策略是簡單的重復進餐，這種與自身飲食偏好相悖的被迫飲食管理也會加重孕婦的負性情緒。因此，醫護人員必須了解GDM對孕婦引起的情緒反應，針對不同原因制定個性化的心理指導，鼓勵孕婦積極應對，緩解其負性情緒。

3.3鼓勵孕婦修正飲食習慣，建立健康飲食形態 研究[21]發現,GDM治療可以改善孕婦和胎兒的結局。但降低疾病風險需要在飲食行為和自我管理方面進行廣泛的調整，包括嚴格的飲食管理及頻繁的血糖監測[22-23]。對于GDM孕婦來說，其食物選擇主要受個人食物偏好的影響，飲食的改變可能會對其構成挑戰，導致孕婦難以堅持；也有“嚴格”控制飲食的孕婦表示會在分娩之后“暴飲暴食”；并且大部分孕婦沒有堅持自我血糖的監測。因此，應在孕前加強飲食相關健康指導，選擇合適的食物種類；鼓勵孕婦在懷孕期間修正不良的飲食習慣，找到合適、健康的飲食替代品，建立健康的飲食形態。

3.4充分發揮社會支持的積極作用，增強孕婦糖尿病飲食行為的依從性 在糖尿病飲食管理的各項挑戰中，GDM孕婦的家人、朋友及同事等發揮了積極作用，家庭和其他社會關系影響了孕婦對糖尿病飲食的看法，也影響了孕婦改變飲食行為的依從性。Draffin等研究[24]顯示，家人和朋友在整個孕期都給予了積極支持，當孕婦不能充分監測和控制血糖時，這一點尤為重要，與蔣維連等[25]研究結果一致。家人的言語鼓勵及行動支持幫助孕婦滿足愛與歸屬的需要，促使孕婦堅持糖尿病飲食。但國內傳統思想認為懷孕期間需要補充營養，這與糖尿病飲食建議“合理膳食”、“少食多餐”相沖突。因此，需要孕婦及其家庭成員參與有關飲食治療、最佳的自我管理等討論中，加強對孕婦及其家屬飲食行為的健康指導，了解其控制飲食的重要性，增強孕婦糖尿病飲食行為的依從性。

4 小結

本研究采用Meta整合中的匯集性整合，通過反復理解、分析、歸納、解釋、整合質性研究結果，深入詮釋了GDM孕婦飲食行為改變的特征及原因，將有助于提高其遵醫飲食行為。建議醫護人員應加強GDM健康教育，結合孕婦的實際情況，為其制定出針對性的飲食方案，同時需要關注孕婦的心理健康，采用多種方式積極應對，幫助其建立健康飲食形態。此外，納入研究中研究對象的年齡、職業、文化程度、人格特質、宗教信仰等存在差異，具有一定異質性；納入的文獻質量整體偏低，均為弱推薦，未來需開展更多高質量研究以提供更多證據。