個體化飲食方案在胃癌術后患者中的應用效果研究

胡燕 閆亞敏 陸晶晶 葉藝 虞正紅

(復旦大學附屬中山醫院護理部，上海 200032)

胃癌是消化道常見腫瘤之一，在我國，發病率僅次于肺癌，死亡率高居第3位，由于早期胃癌的診斷率較低，大多發現時已經處于進展期[1]。手術是其主要的治療方法，但胃癌患者由于營養攝取吸收障礙以及惡病質的消耗，術后消化道的重建又使營養攝取和吸收能力進一步降低，導致術后營養相關并發癥的發生率較高，影響生活質量[2-5]。術后早期經口進食，可以有效的促進患者康復，縮短住院時間[6-8]，但手術方式及患者個體素質的差異使患者對食物類型的耐受程度不一，胃腸道功能的恢復時間也不完全一致。因此，同質化的飲食指導方案并不適用于所有的胃癌術后患者。個體化的飲食指導是根據患者個體的特異性，制定飲食指導方案，可幫助患者改善飲食習慣進而改善營養狀況[8-9]。我科對胃癌患者術后實施個體化飲食指導后，取得較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用前后期對照的方法，選取2019年2-9月我院普外科行胃癌根治術的84例患者為研究對象。納入標準：經胃鏡檢查或手術病理診斷為胃惡性腫瘤；首次行胃癌根治手術；有正常的聽說和理解能力；有固定的聯系方式，能接受長期隨訪；自愿參加本研究。排除標準：嚴重的肝腎功能損傷者；有精神疾病患者；同時患有其他惡性腫瘤。將2019年2-5月的42例患者設為對照組，6-9月42例患者為觀察組，其中對照組退出研究3例(失訪1例，過世1例，家屬拒絕隨訪1例)，最終納入39例。本研究已獲復旦大學附屬中山醫院倫理委員會批準(批準號：B2019-047R)，患者均簽署知情同意書。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 例

1.2方法

1.2.1對照組 采用常規飲食宣教，主要包括按胃癌護理常規中飲食指導內容進行宣教，于出院時發放各階段飲食健康處方。出院后，患者每日起床排空二便后監測體質量。出院后1個月、3個月、6個月進行電話隨訪，了解患者目前進食種類、進食量及體質量情況。

1.2.2觀察組 采用個體化飲食指導，主要包括，(1)根據患者體質量計算每日所需熱量：待患者可進食后，發放由營養師、普外科醫師和病房護士共同制定的營養指導手冊，內容包括胃癌飲食種類科普文、飲食種類及參考食譜、每日所需能量計算方法等。(2)量化飲食量：每次進食時用帶有刻度的量杯進行計算，進食量從50 mL/次開始統計，根據患者進食后有無不良反應，進行適當增減調整，做到量化飲食量。(3)一對一飲食指導：床位懸掛飲食日志，記錄患者每次飲食種類，飲食量及有無不良反應。每日由高年資護士根據患者手術方式及日志記錄情況，對患者進行個體化的飲食指導，以便幫助患者逐步過渡到最佳飲食狀態。對于全胃切除患者，避免長時間進食流質，以免引起吻合口狹窄；遠端胃切除術患者，避免進食過甜和過濃食物，進食后適當休息，避免引起傾倒綜合癥；進食后應下床活動，達到每日活動量，以免發生胃排空障礙。(4)術前簽署知情同意書，向患者及家屬解釋研究目的及隨訪要求，出院前發放隨訪卡，指導患者及照護者如何正確記錄每日飲食量及體質量，注明電話及隨訪日期。(5)患者出院后2周進行電話回訪，指導患者進行飲食狀態過渡，解答相關疑問，并分別于1個月、3個月及6個月進行電話隨訪，內容包括：患者目前飲食種類，每頓進食量、是否按要求進行飲食種類過渡、進食后有無不良反應、如何處理以及體質量變化。

1.3觀察指標

1.3.1飲食過渡情況、進食食次數及進食量 2組患者隨訪時間均至術后6個月。在術后1個月、3個月及6個月3個時間點分別對患者當前的進食種類、進食次數及進食量進行分析評估。

1.3.2體質量及BMI變化趨勢 在患者入院、出院、出院1個月、3個月及6個月5個時間點記錄患者的體質量及BMI水平，分析患者體質量及BMI的變化趨勢及2組患者的體質量丟失情況。

1.3.3營養風險評分 采用NRS 2002營養風險評估量表對患者進行評估，分析患者的營養風險。該量表于2002年歐洲腸內腸外營養學會(European Society of parenteral and enteral nutrition, ESPEN)由Kondrup為首的專家組在128個隨機對照研究的基礎上研制而成[10]。主要包括3方面內容：營養狀況受損評分(0～3分)；疾病嚴重程度評分(0～3分)；年齡評分(年齡≥70歲者加1分)，總分為0～7分。總分≥3分：患者有營養風險，需要制定營養支持計劃；總分<3分：每周對患者進行風險篩查。

2 結果

2.12組患者飲食過度情況、進食次數及進食量比較

2.1.12組患者飲食過渡情況比較 出院時，2組患者的飲食種類均為流質或半流質，術后1個月，觀察組患者21人(50.0%)過渡到軟食或普食，而對照組僅7人(17.9%)。術后3個月，觀察組有36人(85.7%)進食軟食或普食，而對照組有26人(66.7%)進食軟食或普食。術后6個月，2組均有90%以上的患者飲用軟食或普食。見圖1。

圖1 2組患者飲食過渡情況

2.1.22組患者每日進食次數比較 隨著時間的推遲，2組患者的飲食種類均逐漸過渡到軟食或普食，故進食次數均逐漸減少。雖然觀察組多于對照組，但2組之間的比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者每日進食次數 次

2.1.32組患者每頓進食量比較 見表3。

表3 2組患者每頓進食量 g

2.22組患者體質量及BMI變化趨勢比較 2組患者術后體質量和BMI均呈下降趨勢，觀察組患者下降幅度<對照組患者。對照組術后1個月時的體質量和BMI下降最為明顯，之后逐漸回升，術后6個月時體質量與觀察組持平。對照組患者BMI在術后1個月、3個月及6個月時均低于觀察組。見圖2。術后1個月時，對照組體質量丟失比>10%的占43.6%，明顯高于觀察組(28.5%)。術后3個月及6個月時，2組之間的比較差異無統計學意義(P>0.05)。隨訪期間，對照組患者在術后1個月是體質量丟失最為嚴重，平均為6.6 kg，之后稍有上升趨勢；觀察組患者體質量呈逐漸下降趨勢，在術后6個月時，體質量丟失>對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

圖2 2組患者體質量及BMI變化趨勢

表4 2組患者隨訪期間體質量丟失情況 例(%)

2.32組患者NRS2002營養風險評分比較 見表5。

表5 2組患者NRS 2002營養風險評分比較 分

3 討論

3.1個體化飲食方案有助于患者飲食過渡 胃癌術后加入成分營養并不能改善患者體質量減輕程度，日常飲食仍是患者營養的主要來源[11]。但隨著胃癌患者的增多，床位周轉率的提高，患者住院時間相應縮短，以至于患者出院時仍保持流質或半流質的飲食狀態。常規的出院指導多強調患者飲食要循序漸進，少量多餐，而對于究竟什么時候可以過渡到下一階段的飲食種類，往往只用“過一段時間”來解釋，而沒有一個明確的標準。胃癌術后患者及家屬多存在營養知識缺乏，不能有效優化膳食結構，改善營養狀況[12]。雖然居家營養支持可明顯降低患者的營養風險，減輕體質量丟失，降低營養相關并發癥的發生率[13-14]，但由于對疾病認知有限和過度緊張，家屬經常出現不敢給患者進普食的情況。

本研究通過對胃癌患者術后進行個性化的營養干預，探討隨訪期間患者的飲食過渡情況及其對營養狀態的影響。結果顯示，觀察組出院后1個月約有50%的患者完成了飲食種類的過渡，隨著能量密度的增加，患者術后3個月的營養風險低于對照組。本研究中，術后1個月時，觀察組患者21人(50.0%)過渡到軟食或普食，高于對照組7人(17.9%)。術后3個月，觀察組有36人(85.7%)進食軟食或普食，高于對照組26人(66.7%)。避免出現患者長期使用流質及半流質的情況，降低因能量供給不足引發的營養問題，同時也降低胃癱和吻合口狹窄等并發癥的發生率。進食量方面，術后1個月時，2組患者每頓進食量的比較雖無統計學差異(P=0.053)，但觀察組患者的進食量高于對照組。術后3個月及6個月，觀察組患者每頓進食量明顯高于對照組患者(P<0.05)。

3.2個體化飲食方案有助于患者體質量維持 體質量減輕不僅可預測患者的總體生存率，同時可降低患者對化療藥物的反應，降低化療效果[15]。在體質量持續降低同時接受姑息性化療的群體中，患者整體生活質量和行為能力評分都有所下降[16]。本研究結果表明，2組患者術后體重均呈下降趨勢，對照組患者以術后1個月時下降最為明顯，觀察組以術后6個月最為明顯。這與國外學者Bowrey[13]團隊研究結果較為一致。術后1個月時，對照組患者體質量丟失比在10%以上的占43.6%，明顯高于觀察組。本研究中，術后6個月時，觀察組體質量丟失高于對照組，但兩組之間患者體質量并無明顯差異，推測原因可能與兩組患者體質量變化特點不同有關。因此，建議未來仍需進行大樣本、長周期的臨床研究，深入探討個體化營養指導對患者體重變化的影響。

3.3個體化飲食方案降低患者的營養風險 腫瘤患者營養風險的評估及干預可明顯改善患者的營養狀態，進而影響腫瘤患者的臨床結局和對化療的耐受程度[17-18]。通過營養風險篩查，根據患者的飲食習慣、營養狀態及消化功能，為不同患者提供最佳合理的膳食方案，有望降低術后患者的營養風險。本研究中，術后3個月時，觀察組患者營養風險評分低于對照組，差異有統計學意義(P=0.011)。

綜上所述，個體化的飲食指導可以讓患者及家屬做好術后飲食管理，降低術后營養風險，改善患者的營養狀態。本研究的局限性在于：樣本量較少，沒有進一步評價2組患者在不同時間點攝入的熱量，因此，有待樣本量更大、隨訪時間更長的臨床研究進行驗證。