炎癥性腸病患者腸內營養支持證據總結

顧子君 林征, 周美景 孫彩云 王咪 顧則娟

(1.南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇 南京 210023;2.南京醫科大學護理學院，江蘇 南京 210023)

炎癥性腸病(Inflammatory bowel disease，IBD) 是一種慢性非特異性腸道疾病，其主要臨床表現為腹痛、腹瀉和黏液膿血便，包括潰瘍性結腸炎(Ulcerative colitis，UC)和克羅恩病(Crohn’s disease，CD)2種分型[1]。IBD的疾病發病原因仍不明確，但有研究指出是遺傳、環境和免疫系統等多種因素之間的相互作用導致了疾病的產生。目前IBD主要通過藥物、手術等方式進行疾病支持治療。近年來，非藥物療法如運動、心理及營養支持治療等在IBD患者疾病康復中的作用日漸凸顯[2]，其中，營養支持是非藥物療法中的重要環節，這可能是由于營養支持治療能夠有效影響IBD患者腸道微生物的種類及數量，增強腸道屏障并提高患者免疫力，從而改善患者腸道癥狀，降低疾病發作頻率，最終影響患者疾病進程[3]。更有研究表明，腸內營養能夠誘導緩解80%～85%的活動性CD[4]；同時腸內營養在誘導臨床緩解方面的效果與皮質類固醇治療相當，在實現內鏡黏膜愈合方面甚至優于皮質類固醇治療[5]。近年來，諸多IBD營養支持治療指南及專家共識相繼提出，同時，臨床醫務人員也逐漸意識到IBD患者腸內營養支持的重要性。但是，由于指南及專家共識條目數目較多、知識內容龐大，臨床醫務人員在閱讀及學習IBD營養支持內容時存在較大困難，因此，需要對證據進行高度精煉及聚焦，以利于證據的閱讀、傳播及臨床醫務人員的應用。因此，本研究立足于整理出IBD患者腸內營養支持最佳證據，以期為臨床醫務人員進行IBD患者腸內營養支持提供參考。

1 資料與方法

1.1檢索策略 按照“6S”證據資源金字塔模型，從證據等級較高的金字塔頂端依次向下檢索，從systems開始，而后是summaries、synopses of syntheses、syntheses、synopses of studies,最后檢索studies[6]。檢索的數據庫包括PubMed、EMBASE、Cochrane Library、CINAHL、中國知網、萬方數據庫、醫脈通、The Joanna Briggs Institute Library、Guidelines International Network 、Registered Nurses' Association of Ontario 、National Institute for Health and Care Excellence 、Scottish Intercollegiate Guidelines Network共12個數據庫。同時也檢索了相關專業學會網站中所有與IBD患者腸內營養支持相關的證據。在數據庫中檢索IBD腸內營養相關的包括臨床實踐指南、專家共識、最佳實踐信息冊、證據總結及系統評價在內的所有研究。數據庫的英文檢索詞為“inflammatory bowel diseases” “enteral nutrition” “guideline/recommended practice/ best practice/evidence summary/meta-analysis”；中文檢索詞為“炎癥性腸病”“腸內營養”“指南/最佳實踐/證據總結/系統評價/meta分析”；“inflammatory bowel diseases” “enteral nutrition/nutrition support ”為指南的檢索策略。檢索時間為建庫至2020年10月。

1.2文獻納入和排除標準 研究對象納入標準：年齡≥18歲的IBD患者；干預內容納入標準：IBD腸內營養支持相關，包括營養支持治療的必要性，營養狀況篩查及評定，營養支持治療的介入時機及指導者及腸內營養制劑種類選擇等；證據類型納入標準：臨床實踐指南、專家共識、證據總結、最佳實踐信息冊及系統評價；納入證據的發表語言：限定為中文或英文。排除標準：信息不全的文獻；已被更新的指南；已被指南采納的系統評價；系統評價研究計劃書。

1.3文獻的質量評價

1.3.1指南的評價標準 采用2012年由英國更新發布的《臨床指南研究與評價系統》(Appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE II)對本研究納入的臨床實踐指南進行質量評價，AGREE II共包括6個維度和23個條目以及2個關于指南的總體評價內容，其中 6個維度包括該指南的范圍和目的、指南的牽涉人員、其開發的嚴格性、清晰性、適應性及獨立性，每個條目按照1～7分評價，1分表示很不同意，7分表示很同意，每個領域得分等于該領域中每個條目分數的總和并標準化為該領域可能的最高分數的百分比，即該領域標準化百分比=(所有評價者的評價分數總和-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)×100%；最終，若該指南的6個領域得分均≥60%，則該指南為A級推薦；若該指南得分≥30% 的領域數≥3個，但存在<60% 的領域，則該指南為B級推薦；若該指南得分<30% 的領域數≥3個，則該指南為C級推薦[7]。

1.3.2專家共識的評價標準 使用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心制定的評估專家共識的工具對納入的專家共識進行質量評價，該工具的評價內容共包括6個條目，分別以“是”“否”“ 不清楚”“不適用”進行評價[8]。

1.4文獻評價過程 由2名經過循證醫學系統培訓的研究人員獨立完成文獻質量評價，若2名研究人員意見無法統一，則由第3名具備專業文獻質量評價知識與技能的研究者進行仲裁。當多種來源的證據結論沖突時，本研究遵循循證證據優先、高質量證據優先、最新發表文獻優先的納入原則。

1.5證據匯總 本研究采用2014版 JBI證據預分級系統對納入證據進行質量分級，該系統根據研究和設計的嚴謹性將證據分為 5級(Level 1～5)，Level 1級別最高，Level 5級別最低，納入研究的研究設計越嚴格，其證據等級越高；本研究證據等級的劃分是首先由研究者本人及另外3位系統學習過循證護理學的研究者分別依據證據的FAME屬性，對證據的可行性、適宜性、意義及有效性進行判斷，結合證據的JBI推薦強度分級原則，對證據等級進行劃分；然后4位研究者進行等級劃分交流，若存在不同意見，則進行討論并舉手表決，然后根據4位研究者的共同意見，進行最終的證據等級劃分；若仍存在爭議，則由本團隊專業導師進行證據等級裁定[9]。

2 結果

2.1納入文獻的一般情況 初步檢索文獻本研究共檢索到957篇文獻，包括GIN 2篇，NICE 53 篇， SIGN 4篇，JBI 44篇，RNAO 1篇，Cochrane Library22篇，PubMed 58篇，EMBASE 291篇，CINAHL 238篇，萬方149篇，中國知網95篇，醫脈通24篇，以及手動搜尋納入文獻中的參考文獻4篇，共961篇。經查重并按照納排標準進行文獻篩選后，考慮到納入的指南為2020年新發表，其中納入的參考證據已經包含重要Meta分析等，最后納入9篇文獻[10-18]，包括6篇指南及3篇專家共識。文獻的納排過程,見圖1。納入文獻的基本特征，見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻的基本特征(n=9)

2.2納入文獻的質量評價

2.2.1指南的質量評價 本研究共納入6篇指南[10-15]，各領域標準化百分比及2項綜合評價結果，見表2。

表2 本研究納入指南的質量評價(n=6)

2.2.2專家共識的質量評價 本研究共納入3篇專家共識[16-18]，除第六點外，其他所有條目的評價結果均為“是”，所納入的文獻研究設計完整，整體質量高，準予納入，評價結果，見表3。

表3 本研究納入專家共識的方法學質量評價(n=3)

2.3證據總結 最終總結出IBD患者腸內營養支持的證據共7個方面，17條最佳證據，包括IBD患者營養支持治療的必要性，營養狀況篩查及評定，營養支持治療的介入時機及指導者，腸內營養制劑種類選擇，腸內營養管道使用方式，營養支持治療效果評價，營養支持治療并發癥監測，其中有7條強推薦(41.18%)、10條弱推薦(58.82%)，見表4。

表4 IBD患者腸內營養管理最佳證據(n=17)

續表4 IBD患者腸內營養管理最佳證據(n=17)

3 討論

3.1IBD患者進行營養支持治療對其疾病治療及預后具有重要意義 營養狀況對個人的整體健康至關重要，良好的營養水平也是確保免疫系統正常運轉的基本因素之一。其中，營養支持治療對于IBD患者而言，能夠有效影響其疾病管理效果[19]。因此，2018年炎癥性腸病營養支持治療專家共識指出，對所有存在營養不良風險或已確診營養不良的IBD患者應進行營養支持治療，以改善其營養狀況[18]；而在營養支持方式的選擇中，應優先選擇腸內營養，這可能是由于腸內營養支持治療除了能夠改善患者的一般營養狀況外，還能夠有效的影響患者的腸道菌群構成并增強腸道上皮屏障功能，從根本上影響其疾病進程[20]；此外，在CD患者中，腸內營養聯合藥物治療有助于誘導及維持疾病緩解，其效果甚至可以替代類固醇藥物，因此，腸內營養支持對于IBD患者而言也是一種重要的治療手段[21]。Gregory等[22]學者在2018年發表的一篇Meta分析中表示，術前補充營養可減少CD患者術后并發癥，同時，在手術前進行腸內營養治療的CD患者的臨床結局顯著優于進行標準支持治療的患者。

IBD患者進行腸內營養支持治療的前提是醫務人員能夠正確識別和處理患者存在的營養問題，因此，醫務人員需要定期對IBD患者進行營養風險篩查及營養狀況評估。2019年英國胃腸病學協會發布的臨床實踐指南提出，所有的IBD患者應在每次就診和/或住院時評估其一般營養狀況，篩查可能存在的營養不良風險，該證據內容為A級推薦[12]。此外，2018年中華醫學會消化病學分會炎癥性腸病學組專家共識明確建議使用NRS 2002作為IBD患者營養風險篩查量表[18]；而患者的營養狀況評估可通過主觀及客觀結合的綜合評定方式進行[23]。關于IBD患者營養支持治療的介入時機，有研究指出當IBD患者的NRS2002評分≥3分，或患者處于圍術期且通過口服飲食不能達到其營養目標，或患者術后7 d仍不能恢復口服飲食，則應立即開始腸內/腸外營養支持，且應優先選擇腸內營養支持；但是若IBD患者出現嚴重的胃腸道反應如嘔吐或腹瀉或者患者身體狀況無法置入營養通路或患者存在腸內營養禁忌如腸梗阻、嚴重休克、腸缺血等情況時，則應立即采用腸外營養[13-14,18]。

3.2IBD患者營養支持治療需進行個性化評估及方案設計 由于IBD患者在疾病狀態、炎癥具體部位、口味及患者的經濟能力等方面都存在巨大差異，因此應成立由多學科專家組成的營養支持小組以更有效地執行IBD患者的腸內營養支持，該小組中應包括消化科醫師、營養師、護士、藥劑師等專業人員。營養支持小組成員需要為IBD患者進行營養風險篩查與評價，并為其制定和實施營養支持治療方案并監測治療效果；在腸內營養制劑的使用及選擇上也需充分考慮患者個體因素，為患者制訂高度個性化的腸內營養支持方案[24,16]。目前腸內營養制劑主要包括3種類型的營養配方，聚合物配方(整蛋白型)、要素配方(氨基酸型)及半要素配方(短肽型)。2018年Narula等[25]學者發表的一篇考克蘭評價指出，不論是單質配方還是多聚配方的腸內營養制劑，其在療效上并沒有顯著差異，因此建議綜合考慮患者情況應用腸內營養制劑進行營養支持治療；由于整蛋白腸內營養制劑口感較好且其價格相對低廉，因此推薦初次使用腸內營養支持的IBD患者使用，但由于其氮源主要來自于整蛋白，對于存在消化困難的患者則難以充分吸收利用；對于存在腸道病變等導致的腸道吸收面積減少或消化吸收功能減退的患者而言，分子質量較小要素配方或短肽型腸內營養制劑更易于患者消化吸收，并充分利用其中的營養組成成分。因此，需根據IBD患者實際情況進行營養制劑的選擇及使用。

目前臨床IBD患者常用的腸內營養途徑主要是口服攝入或管飼，其首選途徑是口服攝入，但在疾病狀態下，患者口服攝入受到多種因素影響可能致攝入不足，因此有時需采用管飼方式，管飼主要包括鼻胃管、鼻腸管、內鏡下胃/空腸造口以及手術胃/空腸造口等。有研究認為使用鼻胃管進行腸內營養是誘導治療活動性CD緩解最有效的途徑，但是對于IBD患者而言，最適用的腸內營養管路置入方式尚無明確定論[26]，應根據患者營養支持需求時間、疾病情況、每日攝入量并結合其病情需要給予患者個性化評估及支持。當患者持續管飼時間>4周建議首選空腸造口進行腸內營養，使用造口進行腸內營養可有效減少由于鼻飼管置入引起的系列并發癥；但由于CD主要累及小腸和結腸，因此一般不推薦此類患者選擇空腸插管造口[27]；經鼻腔置入管路進行腸內營養的時間不宜超過4周，管道放置時間過長易造成患者出現鼻粘膜潰瘍、鼻旁竇堵塞以及鼻竇炎等并發癥。此外，對于存在胃排空障礙的IBD患者，推薦將鼻飼管放到狹窄遠端，從10～15 mL/h開始輸注進行腸內營養，避免患者由于誤吸引起肺部感染，待患者逐漸適應后再逐漸增加至目標量；對于存在誤吸或反流的高危患者，在進行腸內營養時應采取15°～30°的頭高腳底位，并定時監測胃排空情況，以避免出現誤吸或反流[28]。當患者的腸內營養攝入量低于900 mL/d時，醫務人員應盡量鼓勵患者采取口服的方式攝入腸內營養補充劑，以維持患者消化系統的正常功能，促進其腸道功能的恢復；當超過900 mL/d時，大劑量口服腸內營養液容易導致患者出現胃腸道不耐受，出現腹痛、腹瀉或惡心、嘔吐等胃腸道反應，因此當超過這一劑量時，更建議患者使用胃腸營養管進行營養補充。目前胃腸營養管主要包括間斷滴注、間歇推注和持續輸注3種方式，由于IBD患者多發生腸道潰瘍導致腸道狹窄，因此通常采取持續輸注方式對此類患者進行腸內營養；且連續輸注腸內營養液也能夠有效減少患者的腸道不良反應，同時減少臨床護理工作量，在準確控制輸注速度的情況下按時完成輸注量，有效提高IBD患者胃腸道耐受性并改善其營養狀況[29]。

3.3IBD患者營養支持治療需積極評價治療效果并預防相關并發癥 最后，在對IBD患者進行腸內營養支持的過程中可通過IBD營養評定工具及患者的實驗室指標反應其營養支持治療效果[30]，若患者營養支持效果不良，營養支持小組應及時根據評估結果進行營養支持方案的調整及改良；若是以誘導CD緩解為目的進行腸內營養，應在營養支持治療開始和終止時通過腸道炎性指標及疾病活動度等評價其治療有效性[31]。在對IBD患者進行腸內營養支持治療的過程中，醫務人員也應密切監測患者可能出現的腸內營養支持并發癥，如胃腸道并發癥腹瀉、腹痛等(發生率為20%～40%)，機械性并發癥誤吸等(發生率為2%～10%)，全身代謝并發癥如水電解質紊亂及高血糖等，或是由置入管道引起的吸入性肺炎等[32-33]，臨床醫護人員應及時識別相關并發癥并進行對癥處理，從而保證IBD患者的腸內營養支持治療正常進行并達到預期治療目標。

3 小結

本研究總結了現存的IBD患者腸內營養支持最佳證據，為臨床醫務人員更好地為患者提供腸內營養支持提供了循證依據。根據證據總結內容，建議臨床醫務人員積極評估患者的營養狀況，有針對性地選擇有用的證據，為IBD患者提供個性化的腸內營養支持內容。同時，應進一步加強多學科之間的協作，成立營養支持小組從而積極改善IBD患者的營養狀況，最終目的是通過有效的腸內營養支持改善患者的營養狀況、減少其腸道癥狀、維持疾病穩定，并提高IBD患者的生活質量。