炎癥性腸病患者鼻胃管置管最佳證據(jù)實踐

陳亞梅 朱曉萍 周英鳳 王誼 曹品娟 江春華 林夢月

(1.上海市第十人民醫(yī)院，上海 200072；2.復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院，上海 200032；3.同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092)

炎癥性腸病(Inflammatory bowel disease,IBD)是一種病因不明的慢性反復(fù)發(fā)作、難治性、終生性腸道炎癥疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative colitis,UC)和克羅恩病(Crohn disease,CD)，病程反復(fù)發(fā)作，對患者的消化吸收功能造成極大的影響，近年來該病發(fā)病趨勢明顯上升[1-2]。營養(yǎng)不良是IBD最常見的全身癥狀之一，約25%～80%患者有不同程度的蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)不良[3]；CD營養(yǎng)不良的發(fā)病率約為50%～80%[4-5]，外科住院CD患者合并營養(yǎng)不良者高達86.7%[6]，約1/3的青少年CD患者生長發(fā)育遲緩。“2013年炎癥性腸病營養(yǎng)支持治療專家共識”指出，營養(yǎng)支持治療作為IBD關(guān)鍵治療方式納入治療方案[7]。該共識中強烈推薦遵循“只要腸道有功能，就應(yīng)該使用腸道，即使部分腸道有功能，也應(yīng)該使用這部分腸道”的原則，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。鼻胃管是最常用的管飼途徑，其操作簡單，具有無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟等優(yōu)點,適用于絕大多數(shù)患者[8]。鼻胃管置管過程中會產(chǎn)生很多不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、嗆咳、置管疼痛不適、緊張恐懼感等，諸多的不良反應(yīng)會影響一次性置管的成功率。為提高患者的配合程度，減少置管的不良反應(yīng)，本研究旨在尋找最佳的循證證據(jù)來指導(dǎo)臨床變革，為臨床提供有效的操作指引。

1 資料與方法

1.1一般資料 本質(zhì)量審查項目為復(fù)旦大學(xué)循證護理中心證據(jù)應(yīng)用轉(zhuǎn)化項目，進行基線質(zhì)量審查、反饋和第 2 輪質(zhì)量審查。本項目的PIPOST是：P(Population)炎癥性腸病患者；I(Intervention)鼻胃管置管的各項干預(yù)措施；P(Professional)護理人員、內(nèi)科醫(yī)生、營養(yǎng)科醫(yī)生；O(Outcome)疼痛、置管不良反應(yīng)、置管成功率；S(Setting)上海市第十人民醫(yī)院胃腸病病區(qū)炎癥性腸病專科病房；T(Type of evidence)相關(guān)指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)。科室原有的實踐方式是鼻胃管首次置管前對患者進行的常規(guī)健康教育，內(nèi)容包括置管方法、注意事項、配合要點等。鼻胃管首次置管由患者的責(zé)任護士進行，護士為取得護士資格證、并未經(jīng)過鼻胃管置管專業(yè)培訓(xùn)或取得營養(yǎng)專科護士資格認證的護士。

1.2基線審查 包括確定審查問題、建立審查小組、構(gòu)建審查標(biāo)準(zhǔn)、選擇審查場所和樣本量、建立審查基線。

1.2.1確定審查問題 本次質(zhì)量審查的問題是：如何將現(xiàn)有的最佳證據(jù)應(yīng)用于炎癥性腸病患者腸內(nèi)營養(yǎng)鼻胃管置管的護理實踐中？

1.2.2建立審查小組 本次審查小組由1名護理學(xué)院老師、2名護理管理人員(護理部主任和病區(qū)護士長各1名)組成。年齡37～43歲。學(xué)歷：博士2人，碩士1人；職稱：副教授1人，副主任護師2人。護理學(xué)院老師負責(zé)整個項目的指導(dǎo)和總體設(shè)計，臨床管理人員負責(zé)具體實施質(zhì)量審查及數(shù)據(jù)的收集。

1.2.3證據(jù)檢索 以“gastric intubation” or “nasogastric intubation” or “gastric tube insertion” or “placement of stomach tube”or “in dwelling gastric tube” or “gastric canal” or “stomach tube intubation”為英文關(guān)鍵詞；以“胃管置入、胃管留置、胃管插入、留置胃管、插胃管、置胃管、下胃管、胃管”為中文關(guān)鍵詞，檢索Cochrane Library、Joanna Briggs Institute library、NICE英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所、NGC美國指南網(wǎng)、SIGN蘇格蘭院際間指南網(wǎng)、復(fù)旦大學(xué)JBI循證護理中心資源平臺、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)等數(shù)據(jù)庫，檢索指南、證據(jù)總結(jié)及系統(tǒng)評價。指南的質(zhì)量評價采用指南研究與評價工具(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREEⅡ)[9]。證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價追溯原始文獻，按照文獻類型選擇相應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)進行質(zhì)量評價。系統(tǒng)評價根據(jù)AMSTAR工具[9]進行方法學(xué)質(zhì)量評價。本研究統(tǒng)一采用“2014版JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)”對納入證據(jù)的原始文獻進行證據(jù)分級[9]。通過專家會議的方法，組織專家(包括護理學(xué)院老師、護理部主任、消化內(nèi)科護士長和消化內(nèi)科科主任、帶組醫(yī)生、營養(yǎng)科主任和消化內(nèi)科臨床護士共11人)進行證據(jù)FAME結(jié)構(gòu)討論，包括證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義。FAME討論結(jié)合臨床情境、專業(yè)判斷及患者需求，討論結(jié)果以80%通過作為證據(jù)納入條件。根據(jù)FAME結(jié)構(gòu)專家討論結(jié)果，結(jié)合證據(jù)的JBI推薦強度分級原則，最終確定證據(jù)的推薦級別。

1.2.4構(gòu)建審查標(biāo)準(zhǔn) 共形成8條最佳證據(jù)：(1)建議組成多學(xué)科的營養(yǎng)支持小組，對營養(yǎng)支持途徑、喂養(yǎng)方式及管理方案進行臨床決策(1b 級證據(jù)，A 級推薦)[10]。(2)Insertion of nasoenteric tube should only be undertaken by a competent health professional(Grade A)[11]。 (3)鼻胃管應(yīng)該由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生或護士置管(5b 級證據(jù)，A 級推薦)[12]。(4)建議對所有參與鼻飼護理的工作人員進行教育和培訓(xùn)(1b 級證據(jù)，A 級推薦)[12]。(5)插胃管前，要評估患者是否適合鼻飼喂養(yǎng)，且評估內(nèi)容及結(jié)果要記錄在患者的病歷中(5b 級證據(jù)，A級推薦)[12]。(6)Proper positioning of patient should be observed,and use of lidocaine be considered tominimize pain caused by insertion(Grade A)[13]。(7)The atomization inhalation of lidocaine relieve pain of nasogastric tube insertion(1b 級證據(jù)，A 級推薦)[13]。(8)采用2% 利多卡因溶液5 mL(100 mg)，使用霧化面罩，以8 L/min 的氧氣驅(qū)動行口鼻霧化吸入作為鼻胃管安置前的局部麻醉方案實施。霧化吸入10 min 的局部麻醉措施(1c 級證據(jù)，A 級推薦)[14]。基于上述證據(jù)總結(jié)，項目團隊通過專家會議的方法，制定出6條審查標(biāo)準(zhǔn)：(1)由炎癥性腸病專業(yè)醫(yī)生、營養(yǎng)師、護士組成的多學(xué)科營養(yǎng)支持小組對炎癥性腸病患者營養(yǎng)支持及管理方案進行臨床決策 。(2)由有資質(zhì)的護士對炎癥性腸病患者進行鼻胃管置管。(3)參與鼻飼護理的護士應(yīng)接受相關(guān)知識和技能操作的教育和培訓(xùn)。(4)護士在置管前應(yīng)對患者進行全面的評估和記錄。(5)護士在置管時保持患者正確體位。(6)護士在置管前應(yīng)正確執(zhí)行局部麻醉方案，以減輕患者置管疼痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)及減輕焦慮恐懼的心理情緒，提高一次性置管成功率。

1.2.5確定資料收集方法 關(guān)于 6條審查標(biāo)準(zhǔn)通過以下方法進行2輪質(zhì)量審查的資料收集。第1輪質(zhì)量審查流程：(1)查看多學(xué)科會議記錄也護理記錄單：針對第1條審查標(biāo)準(zhǔn)，通過多學(xué)科合作討論記錄和護理記錄單記錄，審查營養(yǎng)支持小組在炎癥性腸病患者營養(yǎng)支持及管理方案進行臨床決策。但是在2輪質(zhì)量審查中均未碰到需要營養(yǎng)支持小組來解決的病例。(2)查看護士的資質(zhì)證書：針對第2條審查標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定營養(yǎng)專科護士的資質(zhì)為本科學(xué)歷、工作年限>8年、消化科工作>4年，護師以上職稱。(3)腸內(nèi)營養(yǎng)及鼻胃管置管相關(guān)理論知識和操作技能的檢測：針對第3條審查標(biāo)準(zhǔn)，在對具備資質(zhì)的營養(yǎng)專科護士實施理論和操作培訓(xùn)后，采用試卷和臨床實踐考核其培訓(xùn)的效果。理論考核試卷包括填空題、選擇題、簡答題，總分100分。(4)查看護理記錄：針對第4條審查指標(biāo)，查看護理記錄審查護士是否在置管前后進行全面的評估和記錄。(5)現(xiàn)場察看：針對第5～6條審查指標(biāo)，通過現(xiàn)場查看護士的操作了解患者置管時的體位是否正確。同時還了解置管的一次性置管成功率。(6)患者訪談：針對第6條審查指標(biāo)，通過訪談患者了解置管時是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗆咳、流淚等不良反應(yīng)。(7)數(shù)字疼痛強度量表(Numerical rating scale,NRS)：針對第6條審查標(biāo)準(zhǔn)，采用NRS來評估炎癥性腸病患者咽喉部疼痛的程度。該量表是測量被調(diào)查者對疼痛程度主觀感受的簡單有效的工具，已被證實具有較好的信度和效度[15]。 該量表評分為 0～10 分，0 分代表無痛，10 分代表非常痛。(8)視覺模擬恐懼程度量表(Visual analogue scale,VAS)：針對第6條審查標(biāo)準(zhǔn)，采用視覺模擬評分法評價患者置管過程中的焦慮恐懼程度。方法是使用一條長約10 cm的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10 個刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，“0”分表示“沒有恐懼”，“10”分表示最高程度的恐懼，臨床使用時將有刻度一面背向患者，讓患者在標(biāo)尺上標(biāo)出自己的恐懼程度[15]。

1.2.6基線審查 在上海市第十人民醫(yī)院胃腸病區(qū)對上述6條審查指標(biāo)的執(zhí)行情況進行基線審查，納入4名護士、30例初次接受鼻胃管置管并給予腸內(nèi)營養(yǎng)的炎癥性腸病患者。采用方便抽樣，選取上述病區(qū)炎癥性腸病專科病房就診的炎癥性腸病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>16歲。(2)根據(jù)《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見》(2018年·北京)[16]明確診斷為炎癥性腸病的住院患者。(3)首次進行鼻胃管置管進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者。(4)知情同意。(5)具備正常溝通與理解的能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往或目前患有精神疾病者。(2)合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者(如惡性腫瘤、心衰等)。審查結(jié)果：(1)初次接受鼻胃管置管的患者在置管中有30%左右出現(xiàn)惡心、嘔吐、流淚不適等不良反應(yīng)，53%的患者感到咽喉部疼痛，46%的患者存在焦慮恐懼；最后一次性置管成功率為73%。(2)置管護士在理論考核上平均分為72.3，操作平均分為81分。

1.3證據(jù)改變護理實踐 基線審查結(jié)束后，審查小組通過 5 次會議，在對基線審查結(jié)果分析的基礎(chǔ)上，明確目前炎癥性腸病腸內(nèi)營養(yǎng)患者鼻胃管置管護理實踐與審查標(biāo)準(zhǔn)之間的差距，明確了將審查標(biāo)準(zhǔn)落實到實踐中可能遇到的4大障礙，根據(jù)目前病區(qū)情況及可用資源制訂相應(yīng)的行動策略。分析病區(qū)中與炎癥性腸病腸內(nèi)營養(yǎng)患者鼻胃管置管管理實踐的障礙因素并制訂行動策略，以及目前可用的資源及計劃達成的目標(biāo)。

1.3.1患者焦慮恐懼，不能耐受或不配合操作 行動策略為借助成功置管的同伴支持，談自身的置管感受，給予患者支持和鼓勵，減少內(nèi)心的緊張焦慮感，提高配合程度。床位帶組醫(yī)生、護士長、資深專業(yè)護士與患者及家屬有效溝通，同時說明置管的重要性、并介紹置管的簡要流程及注意配合的要點，讓患者解除疑慮，取得患者和家屬的充分配合。

1.3.2一次性霧化器屬于自費材料，患者不愿承擔(dān)此項經(jīng)濟費用；護士認為利多卡因霧化操作繁瑣，增加工作量 (1)對于患者，行動策略：使用一次性霧化器前，責(zé)任護士充分告知患者和家屬其使用的作用和必要性，48 元/個，價格適中，通過解釋使其能接受該自費產(chǎn)品。(2)對于護士，行動策略：通過多種努力找到一家公司生產(chǎn)利多卡因氣霧劑，且該氣霧劑的作用非常類似利多卡因霧化,因此將利多卡因氣霧劑代替了利多卡因霧化，該利多卡因氣霧劑操作便捷有效，護士和患者都很愿意接受。操作流程:手持利多卡因噴霧劑瓶,接延長管道,對準(zhǔn)口腔、鼻腔 、咽喉等部位噴霧2次,進行表面麻醉，每次間隔5 min，每次1～2噴，每噴約1 s，每噴含利多卡因16 mg。

1.3.2護士缺乏變革精神，掌握的相關(guān)知識不扎實全面，操作不夠規(guī)范和熟練 行動策略：首先界定置管護士的資質(zhì)，工作>8年，消化科工作>4年，護師及以上職稱，獲得南京軍區(qū)總院培訓(xùn)資質(zhì)的營養(yǎng)專科護士；參與科室組織的相關(guān)知識和操作培訓(xùn)并通過考核；制定系列專科培訓(xùn)手冊、多媒體培訓(xùn)課件、視頻等聲像資料導(dǎo)入專用的教育IPAD；工作坊形式的循證護理相關(guān)知識的培訓(xùn)和循證理念與行動的導(dǎo)入，讓護士具備創(chuàng)新和變革精神。通過以上行動策略的實施，置管護士在理論考核、操作以及循證知識成績大幅度提升。

1.3第2輪審查 將現(xiàn)有的炎癥性腸病鼻胃管置管的最佳證據(jù)整合到護理實踐中后，對同病區(qū)的38名患者使用同樣的方法進行第2輪質(zhì)量審查，同時收集試卷和評估表，計算每條審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況。

1.4觀察指標(biāo) (1)6條審查標(biāo)準(zhǔn)在2輪質(zhì)量審查中的情況。(2)專科置管護士的成績。(3)一次性置管成功率與不良反應(yīng)發(fā)生情況。(4)患者咽喉部疼痛與焦慮的情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.16條審查標(biāo)準(zhǔn)在2輪質(zhì)量審查中的情況 在第1輪基線審查中，第1條和第2條審查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況較差，分別是25%和33%；第3條和第6條審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況最差，分別是8%和0%；第4條和第5條審查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況中等，分別為60%、62%。其中第1條審查標(biāo)準(zhǔn)在我們審查過程中沒有出現(xiàn)需要MDT營養(yǎng)團隊共同來完成的病例。第2輪質(zhì)量審查中，全部審查標(biāo)準(zhǔn)均達到了100%。

2.2專科置管護士的成績 培訓(xùn)后的專業(yè)理論平均為94.5分，鼻胃管置管操作考核成績平均為93.8分。理論和操作都在90分以上，均達到優(yōu)秀。從基線審查到第2次審查，專業(yè)理論提升了22.2分，專業(yè)操作分提升了12.8分。

2.3證據(jù)應(yīng)用前后一次性置管成功率與不良反應(yīng)的比較 見表1。

表1 證據(jù)應(yīng)用前后一次性置管成功率與不良反應(yīng)的比較 例(%)

2.4證據(jù)應(yīng)用前后咽喉部疼痛與焦慮的比較 見表2。

表2 證據(jù)應(yīng)用前后咽喉部疼痛與焦慮的比較 例(%)

3 討論

3.1基于循證的實踐方案促進了護士專業(yè)技能的提高 加拿大安大略注冊護士協(xié)會的指南中建議，應(yīng)對護士進行知識和技能的持續(xù)培訓(xùn)，以確保護士具備腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識與鼻胃管置管的相關(guān)知識的能力[17]。在基線審查時，遴選出工作>8年，消化科工作>4年的高年資護士，對其進行腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識與鼻胃管置管的相關(guān)知識的考核，平均分僅有72.3分，無1人達80分優(yōu)良；鼻胃管置管操作考核平均分僅為81分。故審查小組以“腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識與鼻胃管置管的相關(guān)知識與操作流程”作為切入點，系統(tǒng)整合腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識與鼻胃管置管的相關(guān)知識與操作流程，對具備資質(zhì)的護士進行了證據(jù)應(yīng)用的系統(tǒng)培訓(xùn)，使護士的知識和技能得到顯著提高，在培訓(xùn)后測驗中，護士理論平均分94.5分，操作平均分93.8分。證據(jù)應(yīng)用前后專業(yè)理論與操作分均有明顯提升。因此，這種關(guān)注問題解決的循證實踐方案，可有效促進護士專業(yè)理論和技能的提高。此外，基線審查提示，護理人員在鼻胃管置管時缺乏對患者恐懼的有效評估工具，但是如果強行將此工具引入護理實踐，護士的執(zhí)行力可能較低，因此，審查將評估工具嵌入到常規(guī)的護理記錄單中，不但規(guī)范了護士對炎癥性腸病患者情緒、置管的配合程度、鼻腔解剖以及鼻腔食道疾病等評估，摒棄了以往基于經(jīng)驗和直覺的護理模式，而且提高了護士的執(zhí)行力，也提升了護士的專業(yè)技能。

3.2基于循證的實踐降低了患者在置管中的不良反應(yīng)和負性情緒體驗 現(xiàn)有證據(jù)[13-14]表明，置管帶來的不良反應(yīng)和負性情緒體驗嚴(yán)重影響患者的體驗度和依從性。在基線審查時，炎癥性腸病患者在置管中出現(xiàn)嗆咳、惡心、嘔吐、流淚的比例分別為30.0%、33.3%、30.0%及33.3%，置管中出現(xiàn)疼痛和恐懼的比例為60.0%、53.5%，一次性置管的成功率為70.0%，表示患者在接受置管中存在較高比例的不良反應(yīng)，給患者帶來諸多的痛苦，從而影響一次性置管的成功率和患者的依從性。因此，審查小組引用最佳置管流程，同時予患者多種形式的指導(dǎo)和宣教，如發(fā)放教育資料、觀看視頻、面對面溝通疏導(dǎo)，在證據(jù)應(yīng)用后，38例接受置管的患者，大大降低了嘔心、嘔吐等各種不良反應(yīng)，疼痛比例降低了28.4%，恐懼比例降低了27%；大幅度提高了一次性置管成功率。

3.3質(zhì)量審查是促進證據(jù)應(yīng)用于實踐和護理質(zhì)量持續(xù)改進的有效工具 循證實踐過程中，如何將現(xiàn)有的證據(jù)整合到護理實踐中，是項目成功的關(guān)鍵。本次質(zhì)量審查引入變革理論，對證據(jù)整合到實踐中可能遇到的障礙進行系統(tǒng)分析，制訂科學(xué)的行動策略，有效地促進了證據(jù)向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化。因此，質(zhì)量審查為證據(jù)的應(yīng)用提供了一個系統(tǒng)、有效、科學(xué)的方法和思路。但仍需要進行持續(xù)的質(zhì)量審查，以不斷促進護理質(zhì)量的提升。

4 小結(jié)

本研究將鼻胃管置管最佳證據(jù)應(yīng)用于炎癥性腸病患者，減少了置管過程中的不良反應(yīng)，改善了患者的體驗度，提高了患者依從性并提高置管的一次性成功率；護士的知識和技能也得到明顯提升，更規(guī)范和專業(yè)。在本次質(zhì)量審查中，5條審查標(biāo)準(zhǔn)在審查過程中依從性均達到100%。本次審查項目是改進炎癥性腸病患者腸內(nèi)營養(yǎng)的前期置管操作問題，后續(xù)的腸內(nèi)營養(yǎng)效果和減少并發(fā)癥同樣尤為重要，因此下一輪證據(jù)應(yīng)用項目計劃從如何控制腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度以及如何減少并發(fā)癥作為切入點，進行項目改進，進一步切實提高炎癥性腸病患者腸內(nèi)營養(yǎng)護理質(zhì)量。