關節鏡下人工韌帶重建膝關節后交叉韌帶的臨床療效分析

孫秀江，張國棟，劉克貴，潘靜波

（煙臺市煙臺山醫院關節外科 山東 煙臺 264000）

后交叉韌帶對膝關節穩定性起非常重要的作用。運動損傷、交通事故等均可以導致后交叉韌帶損傷，且近幾年，后交叉韌帶的發病逐漸升高。由于后交叉韌帶的解剖特點，其具有一定的自愈能力[1]，因此后交叉韌帶損傷的治療一直存在爭議。目前普遍認為，對于后交叉韌帶完全撕裂的患者，手術治療可以恢復關節穩定性。可以避免由于后交叉韌帶損傷導致的關節退變、軟骨損傷及半月板損傷，甚至引起骨關節炎[2]，關節鏡下微創手術越來越被廣大患者和醫生所接受。近幾年，人工韌帶的出現，為后交叉韌帶重建提供了更多的選擇。LARS人工韌帶是目前國內應用較多的人工韌帶，目前為第四代人工韌帶，取得了較為滿意的臨床療效。本研究，回顧性研究了于我院行LARS 人工韌帶重建后交叉韌帶的患者臨床效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014 年1 月—2016 年1 月煙臺山醫院46 例行關節鏡下人工韌帶重建后交叉韌帶的患者，其中男性34 例，女性12 例，平均年齡（36.1±3.5）歲，隨訪時間（5.1±0.6）年。所有患者術中探查發現后交叉韌帶完全撕裂。納入標準：經磁共振診斷為后交叉韌帶完全撕裂，體格檢查后抽屜試驗（+++）；手術指征為：關節疼痛或核磁顯示后交叉韌帶完全撕裂，KT2000 測量脛骨后移＞1 cm。排除標準：合并膝關節其他韌帶Ⅲ度損傷，Outerbridge 分級達到Ⅲ級或直徑＞1 cm 的軟骨損傷，神經血管損傷，明顯的后外側結構不穩。合并半月板損傷不在排除標準之內。本次研究所有患者均知情同意并簽訂同意書。

1.2 方法

（1）手術過程：麻醉成功后，患者取仰臥位，取前內前外側入路，行關節鏡下探查，縫合或成形半月板損傷。加開后內側入路，探查可發現后交叉韌帶撕裂，并保留后交叉韌帶殘端。經前內側入路安放脛骨導向器，置于ACL 內側，遠端置于脛骨平臺后緣中部偏下1.5 ～2 cm，正中線偏外側，打入先打入固定導針，脛骨隧道外口位于脛骨結節內側下方，沿導向器打入6 mm 鉆頭至突破脛骨平臺后方皮質骨，穿過導絲，備用。股骨隧道的內口位置位于距離上方和前方關節面軟骨緣約4 mm，屈膝90°，自前外側入路打入導針，6 mm 擴孔鉆擴孔，引入牽引線，將鋼絲自脛骨隧道抽出，將牽引線引出，將人工韌帶掛入牽引線，拔出牽引線，將人工韌帶自脛骨隧道引入，股骨隧道引出，膝關節20 次后，屈膝70°，采用擠壓螺釘固定移植物，再次探查關節腔，確認重建的后交叉韌帶張彈力良好。手術結束，再次行后抽屜試驗檢查為陰性。（2）術后康復：術后留置引流管，彈力繃帶加壓包扎。術后即刻開始股四頭肌等長收縮鍛煉，第2 天直腿抬高鍛煉。術后7 d 開始完全負重活動。術后2 周，膝關節活動度達到120°。

1.3 觀察指標

采用IKDC、Lysholm、Tegner activity 評分對患者膝關節功能評分，采用KT2000 評估膝關節后方的穩定性。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（± s）表示，采用t檢驗；計數資料以頻數表示。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

所有患者無關節粘連，無術后感染。2 例患者術后出現膝關節積液，經關節穿刺抽液后恢復，不影響關節康復鍛煉。術后IKDC 評分、Lysholm 評分及Tegner activity 評分均高于術前，且脛骨后移距離較術前得到改善，手術前后比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 手術前后患者膝關節功能評分及脛骨后移距離比較（± s）

表1 手術前后患者膝關節功能評分及脛骨后移距離比較（± s）

脛骨后移距離/mm術前 46 50.12±1.12 54.36±2.26 4.06±1.05 12.12±2.13術后 46 93.16±1.32 94.42±2.61 7.32±1.11 3.36±1.09 t 9.32 11.34 6.87 10.11 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05項目 例數 IKDC/分 Lysholm/分 Tegner activity/分

3.討論

后交叉韌帶對于膝關節后方的穩定性起非常重要的作用。但是后交叉韌帶損傷的治療一直存在一定的爭議，有學者認為后交叉韌帶有自愈能力，保守治療可以取得良好的治療效果，但是，也有文獻報道，后交叉韌帶韌帶損傷可以引起關節不穩，導致關節退變，軟骨損傷等，隨著對后交叉韌帶解剖的研究及關節鏡技術的不斷發展，手術治療已經為骨科醫生所認同[3]。近幾年，關節鏡下后交叉韌帶重建器械及技術的發展，大大提高了后交叉韌帶重建的手術療效，取得了良好的臨床療效。本研究中，所有患者接受關節鏡下后交叉韌帶重建術，術后關節穩定性得到恢復，關節功能得到改善，關節功能評分均較術前明顯改善。

目前臨床上常用的后交叉韌帶重建移植物材料主要有自體肌腱、同種異體肌腱及人工韌帶。自體肌腱被認為是交叉韌帶重建的金標準，可以提供較穩定的長期療效，但是可能會導致供區不適[4]，再血管化再韌帶化較慢。同種異體肌腱存在斷裂風險高，排異反應及傳染疾病的缺點。有文獻報道，自體肌腱或異體肌腱重建后交叉韌帶術后仍然存在一定關節松弛率[5]。

人工韌帶具有強度大，創傷小，恢復快的特點，取得了良好的臨床療效。LARS 韌帶具有低彈性和高強度的特點，其再斷裂風險為2.6%[6]，其在設計和生物性能上均模仿人體韌帶，組織兼容性較好[7]。人工韌帶固定可靠，可以早期負重，康復鍛煉。國內黃長明等[8]采用LARS韌帶重建后交叉韌帶，術后患者關節功能良好，無明顯關節功能受限等。潘勇泉等[9]的研究表明，人工韌帶重建后交叉韌帶，IKDC 評分、Lysholm 評分均較術前明顯提高。本文結果顯示：所有患者術后膝關節穩定性得到恢復，各項關節功能評分均較術前明顯提高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。有報道表明，人工韌帶術后可能會引起關節滑膜炎，這可能與機體對人工韌帶的排異反應引起[10]。本研究中，術后1 例患者出現關節積液，給予穿刺抽液后，癥狀消失，不影響患者康復鍛煉。

綜上所述，所有患者采用LARS 人工韌帶重建后交叉韌帶，術后患者膝關節穩定性得到恢復，關節功能較術前明顯改善。