社區健康服務的社會工作介入策略研究

陳愛如，查世豪

（安徽師范大學歷史與社會學院，安徽蕪湖，241002）

十九大提出“健康中國戰略”以來，得到了各地政府和群眾的廣泛響應，全面提升居民健康水平是切實提高人民幸福感和獲得感的重要手段，也是實現偉大復興中國夢的重要組成。近些年來，黨和各級政府從全局出發，頒布和實施了一系列政策以推動“健康中國”的建設，“新醫改”、分級診療、雙向轉診等一系列措施為居民健康保駕護航［1］，人們常說的“看病難、看病貴”等問題得到了有效改善。但是由于基層醫療衛生服務機構的服務能力不夠，再加上民眾不合理就醫觀念的影響，大醫院就醫壓力變大，優質醫療資源得不到合理配置，進而導致新的“就醫難題”出現。［2］提升社區健康服務水平可以進一步完善分級診療制度，有效實現醫患分流，緩解大醫院的診療壓力，為居民提供基本健康服務，滿足居民的健康需求。社會工作強調“以人為本、助人自助”的核心價值理念，社會工作者（簡稱社工）擅長發現居民健康需求，挖掘社區資源，構建社區健康支持網絡，在社區健康服務體系的建設中可以發揮重要作用。

一、文獻回顧與問題提出

（一）文獻回顧

一是關于社區健康服務模式的研究。當前我國社區健康服務模式主要是以社區衛生服務中心（社區醫院）為主體向居民提供健康服務。［3］社區在社區慢性病管理中采用社區衛生定向服務模式，為社區慢性病患者建立健康檔案。［4］也有學者探討多部門合作的社區健康服務模式，社區衛生服務站作為基礎載體，搭建“政府推動、醫院主導、社區實施、居民參與”的健康教育組織模式和體系。［5］針對流動人口的健康服務，有學者基于多中心治理理論提出在社區層面可以建構一個由社區居委會、社區衛生服務中心和社區社會組織組成的健康服務體系，以增強健康服務的社區供給。［6］

二是關于社會工作介入社區健康服務的路徑研究。當前介入的主要路徑是醫務社工通過醫院和社區聯合的方式參與社區健康服務。我國發達地區已有通過醫務社工介入社區健康服務體系，采取醫務社工、醫院和社區聯合的工作模式，建設健康社區。［7］醫務社工在社區主要擔任社區的健康教育者一職，在工作中負責志愿者的招募、合作團隊的建立和群眾衛生理念的教育。［8］社工結合社會工作專業方法，引領社區形成“三方聯動，社區參與”的“健康共同體”架構，推動完善分級診療模式。［9］有學者提出通過崗位設置制度化、人才準入專業化和資格認定職業化三個角度形成有機統一的整體，完善社區健康服務的社會化服務功能。［10］

三是關于社會工作介入健康服務的技術研究。社會工作與社區健康服務的合作開展已久，其中也產生了許多社會工作在社區健康服務中所需要掌握的技術，主要包括注重學科合作等。［11］一個健康的社區需要強有力的初級保健系統，并且需要足夠數量的、多學科的工作人員協力合作去完成衛生保健工作，加強社區的健康服務。［12］社工與社區衛生組織擁有相似的價值基礎，社工可以通過與公共衛生、護理和生物醫學等其他領域合作，進一步推進社會工作的跨學科議程。［13］

四是關于發揮專業優勢的研究。社會工作關注人的整個生活狀況，并以社會關系和幸福作為干預的基礎，將個案工作的方法和理念運用到社區護理中，強調發展案主的獨立自主能力而不是僅僅“被照顧”。［14］我國社會工作介入社區健康服務主要方式是通過醫務社工進行介入。［15］社會工作者介入社區健康服務主要是通過發展社區志愿隊伍以及推動健康教育政策的規劃與制定等措施來推行。［16］

通過已有研究發現，社會工作在社區健康服務模式、介入路徑和策略研究方面已取得一定的成果。

（二）問題提出

學者們通過理論和實踐探討，豐富了社區健康服務模式的運作經驗，但對于如何構建社區健康支持網絡以及提升社區的健康“造血”能力的問題沒有足夠重視。另外，學者對于社會工作與社區健康服務的相融性達成了共識，但如何融入并優化社區健康服務模式？具體從哪些方面介入？需要掌握哪些關鍵技術？具體采取怎樣的優化策略？這些問題亟待研究。本文通過社工介入開展社區健康服務項目的實踐，從社區實際和居民需求出發，結合社工專業理念和方法，探索操作性強的社會工作介入社區健康服務的路徑和關鍵技術，［17］形成新的“社工+”社區健康服務體系，具體詳見圖1所示。

圖1 “社工+”社區健康服務模式

社工運用需求評估、組織培育、資源鏈接等社會工作的專業工作方法，搭建社區健康服務平臺，促進社區居民參與，整合社區健康資源，建立社區健康支持網絡，從而開展社區健康服務。本次研究建立在W市碧桂園社區開展健康服務項目的基礎上，研究發現，社工在社區健康服務中可以從健康管理、健康教育和社區健康氛圍營造三個路徑發揮自身優勢，有效推動健康社區建設。

二、社區健康服務的社會工作介入路徑

本次健康社會工作服務項目實施地碧桂園社區是非典型的城市商業小區，它既有城市社區的硬件和軟件設施配套齊全、居民異質性較強的特點，也有城鄉結合部農民屬性和鄉土氣息明顯的特點。基于包含健康教育、健康管理和健康氛圍營造三個方面的社區健康服務項目實踐，分析社會工作介入社區健康服務的可能路徑。

（一）“社工+”家庭醫生的健康管理

健康管理是社區基本健康服務的內容之一，也是國家規定的基本公共衛生項目之一。2018年國家衛健委發布《關于做好2018年家庭醫生簽約服務的通知》，文件中明確指出以家庭醫生簽約服務促進健康管理，支持社會力量包括心理咨詢師、社工等加入組成簽約服務團隊，這為社會工作攜手家庭醫生開展健康管理提供了政策依據。社工可以加強與社區醫院家庭醫生的合作，發揮多學科合作的優勢，做好社區的基礎健康服務工作。

1.聯合家庭醫生促進居民健康管理。社區的健康管理是個漫長的過程，需要長期的監測和管理，是基層疾病控制和防治的重要手段。基于“社工+”家庭醫生健康管理模式，社區社工與家庭醫生組成健康管理團隊，針對社區建檔的慢性病家庭和患者展開服務。傳統的健康管理注重疾病的治療，而“社工+”家庭醫生健康管理模式，可以將社會工作的理論和實務優勢同家庭醫生的專業優勢結合起來，轉變健康管理思路，從單一的社區疾病管理向動態的社區健康管理轉變。

2.多角度看待居民的健康管理。健康管理的服務對象多為個人或是家庭，社工介入過程中，應注重個案服務的相關工作技巧。在健康檔案的建立和對居民的服務管理中，“社工+”家庭醫生健康管理模式可以發揮社工助人自助的獨特優勢，用賦權和增能等理論視角，注重服務對象的自身優勢，從心理—社會—生物醫學的角度看待服務對象的病情，搭建服務對象身邊的健康支持網絡，為居民提供更精準的個性化健康管理服務。

3.運用個案工作方法介入健康管理。健康管理的核心在于分析影響健康的因素，從而有針對性地進行干預和預防。不同的群體需要不同的服務方案，針對老年人群體要做好老年人的一些常見病的預防和康復管理。對于一些處于亞健康的肥胖群體，要提醒他們注意飲食和運動與作息的規律，發現并預防潛在的疾病。針對嚴重的慢性病患者要提供健康評估、康復訓練、疾病管理和情緒疏導等服務。社工利用個案工作方法和心理咨詢技巧，結合健康的心理和社會因素，幫助不同群體改善身心健康狀況，提升患者的自我健康管理能力。

（二）“社工+”健康組織的健康教育

健康教育是社區公共衛生服務的基本功能之一，也是實現健康社區的重要手段。通過各種教育方式可以提升社區居民的健康意識和健康素養，促進社區居民養成健康的生活習慣和健康理念。社工可以通過培育居民自己的健康服務組織并聯合組織開展健康教育活動，推動社區中“社工+”健康組織的健康教育模式的形成。

1.從優勢視角出發，發現社區內部資源。社區社工介入社區健康服務的優勢在于，社工以居民整體健康為本，以居民需求為導向，注重居民自我服務和發展的能力。社工參與策劃和實施健康服務活動可以使原來隨意性、臨時性較強的活動，變得更有針對性和科學性。在講座和教學活動等健康教育服務中，居民的參與方式多為群體性的。社工應特別注意借教育機會，在交換理論和社會支持網絡理論的基礎上，加強居民間的交流和學習，促進居民健康信息交換，進一步促進居民的社區融合，形成健康知識學習和教育的良好氛圍。

2.在地區發展模式下，成立居民健康服務組織。從微觀和實踐角度理解地區發展模式，將其應用于社區健康服務組織的建立，完善社區的健康服務模式，推動社區發展。組織既可以作為服務團隊為社區有健康需要的居民服務，同時也可以作為一個交流平臺，供居民在一起交流健康心得，分享促進健康的經驗。為了使得社區實現自我健康服務的持續發展，社工需要推動建立一個有熱心有能力的健康服務組織，并從發展的角度出發，加強居民和團體在社區建設中的參與和合作。

3.運用小組工作方法介入健康教育。健康組織的成員來自社區內部，他們更清楚周邊的環境問題和居民健康需求。使用小組工作方法和模式，可以增進小組成員的社會性功能，獲得群體性經驗，幫助組員互相增進健康知識，提升健康意識。另外，社工也需要為健康組織成員提供小組活動，提升組織的凝聚力和持續發展能力，促進健康組織的發展。

（三）“社工+”全民參與的健康氛圍營造

社區健康營造的主要任務是健康促進和健康宣傳，在社區營造健康服務的良好氛圍，使得健康生活的理念深入人心。以社區營造模式為出發點，分別從“人、文、地、產、景”五大方面來分析社區的健康氛圍營造。社工可以在其擅長的領域發揮重要作用，從以下幾個方面共同促進健康社區的建設。

1.吸引居民參與，共同促進“人、文”健康營造。社工的實踐是以人為核心的實踐，關注人的自身發展。為了在社區培育強大的健康內生動力，社工必須在“人、文”這兩個領域發揮自身的優勢。社工和社區的健康組織應在實踐中關注居民需求，通過開展各類有特色的健康活動，吸引居民參與社區活動。社工應以優勢視角發現組織和個人的內在潛力，形成品牌文化，使得諸如養生文化等能在社區鋪開，促進社區的“人、文”健康營造。

2.社區居委會牽頭，多方合力促進“地、產、景”健康營造。“地、產、景”指的是環境、空間和經濟方面的社區營造，放到社區健康營造的視角中同樣適用。但以目前大陸社工的發展情況來看，在這三方面的力量有限，需要社區居委會、社區醫院、政府和社會力量共同參與、多方合力，發揮各自優勢，才可以使得這三個方面的健康營造更有效。社區的健康環境、衛生空間和健康產業對于社區的健康氛圍營造十分重要，所以社工除了重視居民參與度之外，還應注意居民與這三方面的良性互動。

3.運用社區工作方法推動社區健康營造。社工在活動中擔當資源的鏈接者，應經常邀請醫務專家針對常見病和社區居民最迫切的需求開展相關的主題講座活動，分享疾病的醫學常識，傳授疾病的管理、預防和急救技巧等。同時，社工應聯合社居委和社區醫院在社區主要場所開展義診和健康咨詢的活動，吸引居民參加，并挖掘居民中的優秀分子和積極分子，組建社區健康服務組織團體。另外，社區的生活環境也直接影響社區居民的身心健康，應提升社區居民對社區事務的參與度和關注度，營造社區的整體健康環境和氛圍。

三、社會工作介入社區健康服務的關鍵技術

社工結合社區特色和優勢資源，介入自身擅長的服務領域，形成“社工+”健康服務模式，需要一定的關鍵技術作為支撐。社工介入社區健康服務與其他類型的社區服務相似，一種是通過崗位設置社區社工的方式進行服務；另一種是通過項目購買服務的方式進行服務。健康服務尤其需要注意社區支持網絡的建立和社區資源的利用，所以在健康服務體系的建構過程中，社工需要運用建立專業關系、培育健康組織和發動全民參與等技術。

（一）融入社區，建立專業關系

1.初入社區，建立良好社群關系。社工首先要與社區干部建立良好合作關系，然后通過他們的介紹慢慢與社區居民熟悉并建立信任關系，為后續的需求評估和服務開展奠定基礎。其次，社工要建立與居民的融洽關系，在走訪中，遵循尊重、接納、認同和保密等原則與居民建立關系，取得他們的信任和支持。［18］社工要發掘社區熱心居民，從他們那了解社區的大事小情、家長里短，把握居民的需求和問題，成為社區的一分子。

2.融入社區，建立專業合作關系。專業的服務需要多學科的合力，社工不是萬能的，在醫學、健康、行政和政策方面的知識和能力可能存在不足，所以社工在發揮自身專業和理論優勢的同時，更要善于鏈接社會資源。在健康服務項目中，社工能夠幫助家庭醫生處理日常的工作任務，與家庭醫生建立較好的信任關系，為后期開展上門走訪和養生教育等服務活動奠定良好的基礎，從而實現“社工+”家庭醫生的良好聯動，在服務中實現優勢互補。

（二）治理社區，培育健康組織

1.發現社區骨干，推動健康組織培育。在社區日常舉辦的社區活動或者社區健康服務中，總會發現一些“熟面孔”。他們熱心社區事務，關心社區發展，是健康社區的重要推動者之一。通過健康活動的舉辦，社區干部和社工能在人群中發現這些積極分子，邀請他們組織建立起社區的健康服務組織，再結合口頭宣傳和網絡、短信宣傳等方式擴大健康組織在社區的知曉度，吸納更多的居民知曉并加入組織。

2.居委會牽頭，成立社區健康服務組織。社區居委會須發揮好社區治理中的主導作用，以服務帶治理，從健康服務中進一步加強社區凝聚力，提升社區居民的幸福感。社區兩委聯合社工依托自身資源和在組織培育上的經驗，動員社區居民，培育社區健康服務組織。通過人員確定、座談會討論，成立組織并設立相關制度。

3.多學科合作，提升組織專業性。社區健康組織的成員擁有多學科背景，組織除了給社區居民提供一個可以交流健康心得的平臺外，還可以發揮成員各自的資源優勢和學科優勢。多學科合作可以從不同層面提升居民的健康意識和能力。從社會工作的視角來看，心理社會因素都會影響居民的健康水平，挖掘居民自身潛力，提高他們的社會適應能力，疏導其不良的心理情緒，促進居民不科學的健康觀念轉變。

（三）參與社區，提升健康氛圍

1.提高活動針對性，吸引居民廣泛參與。以人的需要為本的社會工作模式需要將理論視角與實踐視角相結合，模式視角與具體問題分析相結合。［19］專業社工要引導居民積極參與社區建設，關心社區的健康建設和自身健康管理，在社區活動的參與中，進一步提升居民的健康意識和營造濃厚的健康氛圍。社工的專業理論在項目開展中起到至關重要的作用，例如運用社會支持網絡理論，在社區形成內外的健康支持網絡，有效增強了社區居民的健康保障和健康意識。

2.發揮社工專業優勢，引導居民積極參與。當前的社區治理是服務型治理，社工在服務型治理中發揮專業優勢，可以促進和完善發展型和能力建設型社區治理。［20］社區的發展和治理需要基于現實問題和居民需要［21］，居民健康問題是動態持續的，也是社區較為普遍的問題，地區發展模式重視社區的持續發展，適合社區健康促進。

四、社會工作優化社區健康服務體系的策略

（一）聯動多元主體，共同建設健康社區

社區居民、社區家庭簽約醫生和健康組織中的成員都是社區健康建設中的重要力量，社工需要在其中發揮良好的潤滑劑和橋梁作用。社工與家庭醫生共同上門服務病患，可以發揮學科優勢互補，為患者和家庭建立心理—社會—醫學多方面的健康支持。社工通過活動，利用社區工作的相關技巧發動更廣泛的居民參與，與居民構建良好的社會關系，以增強居民參與社區健康營造的意識和能力。

（二）多學科參與，助力三大健康服務內容

社工參與的健康服務模式體系須重點注意社區居民健康管理、健康教育和健康氛圍營造，聯合社區健康服務的各個參與主體在對應領域發揮學科互補優勢。社工與家庭醫生聯合組建居民的健康管理團隊，更要注重以人為中心，而不是以疾病為中心。在健康教育活動中，居民可以互相學習交流，在信息交換中學習更多健康養生知識。社工、社區醫院以及社區居委會在社區范圍內鏈接優勢資源，做好社區健康服務的宣傳，通過開展專業性以及有針對性的活動，獲得更好的知曉度和參與度，從而營造全民參與社區健康服務體系的氛圍。

（三）發揮專業優勢，形成運行機制

社工在社區健康服務體系中應充分發揮自身的專業優勢，以實現社區健康服務體系的專業性和科學性。社工與社區醫院將健康服務以項目的形式開展，從需求出發，主動進行健康服務。健康管理中社工與家庭醫生緊密合作，社工要發揮自身獨特的專業理念和視角，將居民的健康放在心理—社會的整體框架中，發現居民自身和周圍環境中存在的潛在優勢，為居民建立更基礎、更牢靠的健康支持網絡，形成更廣泛而緊密的合作機制。社工與社區健康組織扎根社區基層，在社區開展長久動態的服務活動，應加強與組織的聯系，依托組織并發展組織，在社區廣泛開展需求調查活動。社工要針對服務的效果、居民的參與度和滿意度展開評估，以評價機制帶動服務的完善和服務效果的持續，使得健康服務體系更加完整、科學。

五、結語

健康社會工作在中國的發展正處于起步階段，要完成醫務社會工作向健康社會工作的轉變需要找準一個切入點，而這個切入點正是社區健康服務。［22］從健康社會工作的視角來完善現有的社區健康服務體系，形成一套有價值、可實行、效果好、受歡迎的健康社會工作服務模式，是對處在起步階段健康社會工作的理論和實踐探索，為廣大健康社工提供了實務模式（介入路徑與關鍵技術）參考。我國的健康社會工作雖然起步較晚，卻是一個非常有潛力的領域，發展健康社會工作是我國社會工作本土化的重要實踐。［23］目前，社工介入社區健康服務主要有兩種形式：一是崗位式；一是項目購買式。項目購買的形式可以為健康社會工作的社區健康實踐帶來新的發展方向。目前各地可以通過項目的形式去推動社區健康服務。［24］健康社會工作將會伴隨我國社區發展和公共衛生改革一起發展，應重視并逐步完善社區健康服務體系，促進居民全面健康，推進健康社區建設。