超低出生體質(zhì)量兒應(yīng)用多種油脂肪乳與中長鏈脂肪乳的效果

林佳佳 劉素佳 歐陽夏 修文龍 賴淑華

近年來，得到救治的早產(chǎn)兒數(shù)量在飛速發(fā)展的新生兒重癥監(jiān)護(hù)與治療技術(shù)作用下日益增多[1]，經(jīng)胃腸外營養(yǎng)支持能夠使早產(chǎn)兒逐步向全腸道內(nèi)營養(yǎng)過渡，這在未成熟兒或超低出生體質(zhì)量兒的治療中發(fā)揮著極為重要的作用[2-3]。脂肪乳劑是胃腸外營養(yǎng)液的主要組成部分，除了是重要的供能物質(zhì)外，還能提供豐富的必須脂肪酸[4]。多種油脂肪乳（multi oil fat emulsion，SMOF）富含ω-3脂肪酸和α-生育酚，作為一種新型均衡型脂肪乳近年逐漸在臨床中推廣。本研究比較2019年1月—2021年3月期間本院NICU收治的應(yīng)用SMOF與應(yīng)用中長鏈脂肪乳（medium and long-chain fat emulsion，MCT/LCT）進(jìn)行營養(yǎng)支持的超低出生體質(zhì)量兒的臨床資料，探討在超低出生體質(zhì)量兒中使用多油脂肪乳的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2020年3月1日開始應(yīng)用SMOF，因此本文回顧性收集2019年1月—2020年2月我院NICU收治的超低出生體質(zhì)量兒（MCT/LCT組）以及應(yīng)用SMOF后的2020年3月—2021年3月收治的超低出生體質(zhì)量兒（SMOF組）臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）出生體質(zhì)量均在1 000 g以下；（2）入院日齡均小于3 d且存活至出生28 d以上；（3）接受胃腸外營養(yǎng)時間均在2周以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重先天畸形；（2）有先天性遺傳代謝性疾病；（3）放棄后自動出院。MCT/LCT組共31例，出生胎齡（27.8±2.1）周，出生體質(zhì)量（875.65±112.75）g；女性15例（48.4%），男性16例（51.6%）；自然分娩14例（45.2%），剖宮產(chǎn)17例（54.8%）；多胎10例（32.3%），小于胎齡兒6例（19.4%），胎膜早破8例（25.8%）。SMOF組34例新生兒出生胎齡（28.3±1.9）周，出生體質(zhì)量（877.35±97.53）g；女性18例（52.9%），男性16例（47.1%）；自然分娩12例（35.3%），剖宮產(chǎn)22例（64.7%）；多胎13例（38.2%），小于胎齡兒10例（29.4%），胎膜早破4例（11.8%）。兩組新生兒的一般資料比較差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究所有患者均知情同意，且研究符合醫(yī)學(xué)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 MCT/LCT組 應(yīng)用中長鏈脂肪乳（規(guī)格：250 mL，生產(chǎn)廠家：德國貝朗醫(yī)療有限公司，批準(zhǔn)文號：進(jìn)口藥品注冊證號：H20140233），成分包括10 g/100 mL大豆油+10 g/100 mL中鏈脂肪乳+1.2 g/100 mL蛋黃磷酸+2.5 g/100 mL甘油+11 mg/Lα-生育酚+190.8 kcal/100 mL能量。

1.2.2 SMOF組 應(yīng)用多種油脂肪乳（規(guī)格：100 mL，生產(chǎn)廠家：Fresenius Kabi Austria GmbH，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20171017），成分包括6 g/100 mL大豆油+6 g/100 mL中鏈脂肪乳+5 g/100 mL橄欖油+3 g/100 mL魚油+1.2 g/100 mL蛋黃磷酸+2.5 g/100 mL甘油+20 mg/Lα-生育酚+200 kcal/100 mL能量。

1.2.3 操作方法 經(jīng)中心靜脈或周圍靜脈輸注胃腸外營養(yǎng)制劑，用微泵勻速輸入，維持24 h。脂肪乳劑、氨基酸的起始劑量分別為1 g/（kg·d）、1～2 g/（kg·d），之后分別逐步增加到3 g/（kg·d）、3～4 g/（kg·d）。葡萄糖用量的起始輸糖速度為6～8 mg/（kg·min），之后逐漸增加到10～12 mg/（kg·min），在此過程中嚴(yán)格依據(jù)新生兒的血糖耐受水平調(diào)整輸糖速度。在增加腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中相應(yīng)減少腸外營養(yǎng)量，全腸內(nèi)營養(yǎng)的指征為喂養(yǎng)量達(dá)到150 mL/（kg·d）。依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)或母乳喂養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況：包括胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積癥（parenteral nutrition associated cholestasis，PNAC）、宮外生長發(fā)育遲緩（extrauterine growth retardation，EUGR）、支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）、晚發(fā)性敗血癥（late onset sepsis，LOS）、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（neonatal necrotizing enterocolitis，NEC）（Bell分期≥IIa）、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病（retinopathy of prematurity，ROP）；（2）開奶日齡、胃腸外營養(yǎng)應(yīng)用時間、達(dá)全腸內(nèi)營養(yǎng)日齡、住院時間；（3）出院糾正胎齡、出院體質(zhì)量、出院頭圍；（4）血生化指標(biāo)：包括直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate，AST）、γ-GT、總膽汁酸（total bile acid，TBA）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料用 （±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布或方差齊性的劑量資料用M（P25，P75）表示。組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)/Fisher精確概率法。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

SMOF組新生兒的支氣管肺發(fā)育不良（BPD）發(fā)生率低于MCT/LCT組（P＜0.05），但兩組新生兒的胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積癥（PNAC）、宮外生長發(fā)育遲緩（EUGR）、晚發(fā)性敗血癥（LOS）、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）（Bell分期≥IIa）及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病（ROP）發(fā)生率之間的差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組新生兒的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例（%）]

2.2 兩組新生兒的開奶日齡、胃腸外營養(yǎng)應(yīng)用時間、達(dá)全腸內(nèi)營養(yǎng)日齡、住院時間比較

兩組新生兒開奶日齡、胃腸外營養(yǎng)應(yīng)用時間、達(dá)全腸內(nèi)營養(yǎng)日齡、住院時間較MCT/LCT組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組新生兒的開奶日齡、胃腸外營養(yǎng)應(yīng)用時間、達(dá)全腸內(nèi)營養(yǎng)日齡比較

2.3 兩組新生兒的出院糾正年齡、出院體質(zhì)量、出院頭圍比較

兩組新生兒的出院糾正年齡、出院體質(zhì)量、出院頭圍之間的差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組新生兒的出院糾正年齡、出院體質(zhì)量、出院頭圍比較（ ±s）

表3 兩組新生兒的出院糾正年齡、出院體質(zhì)量、出院頭圍比較（ ±s）

組別 例數(shù) 出院糾正年齡（周） 出院體質(zhì)量（g） 出院頭圍（cm）MCT/LCT組 31 38.58±2.44 2 220.32±454.95 31.92±1.57 SMOF組 34 38.97±2.64 2 376.62±371.16 32.23±1.23 t值 - 0.711 1.745 1.019 P值 - 0.479 0.085 0.311

2.4 兩組新生兒治療前后的血生化指標(biāo)比較

兩組新生兒使用脂肪乳治療前及治療28天后的血DBIL、ALT、AST、γ-GT、TBA水平之間的差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組新生兒治療前后的血生化指標(biāo)比較[M（P25，P75）]

3 討論

早產(chǎn)兒尤其超低出生體質(zhì)量兒，臟器功能發(fā)育不成熟，應(yīng)用以大豆油為基礎(chǔ)的脂肪乳可能會加重早產(chǎn)兒黃疸，引起高脂血癥、膽汁淤積、肝功能損傷[5-9]。SMOF是一種新型混合型脂肪乳，為MCT、大豆油、橄欖油和魚油的平衡混合物，其富含α-生育酚、ω-3脂肪酸，有利于維護(hù)機(jī)體免疫功能，并能減少炎性反應(yīng)，抑制脂質(zhì)過氧化和血栓形成[10]，故在臨床得到了日益廣泛的應(yīng)用。

近年陸續(xù)有學(xué)者研究應(yīng)用多種油脂肪乳對早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的影響，但研究未能得出一致結(jié)論。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[11-13]，多種油脂肪乳一方面能夠促進(jìn)超低出生體質(zhì)量兒相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的減少，另一方面還比中長鏈脂肪乳更能促進(jìn)新生兒胃腸外營養(yǎng)相關(guān)膽汁淤積嚴(yán)重程度的減輕。本研究結(jié)果顯示，SMOF組與MCT/LCT組比較，PNAC、EUGR、LOS、ROP、NEC的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而應(yīng)用多種油脂肪乳的超低出生體質(zhì)量兒支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率為35.3%，明顯低于應(yīng)用中長鏈脂肪乳者（67.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。但林慧佳等[1]在超低出生體質(zhì)量兒中應(yīng)用SMOF后并未發(fā)現(xiàn)BPD發(fā)生率下降。研究表明BPD發(fā)生與SGA、雙胎、機(jī)械通氣、早期營養(yǎng)攝入不足、腸外營養(yǎng)時間延長等多種高危因素相關(guān)[14-15]。由于本研究是一項(xiàng)回顧性隊(duì)列分析，無法精確控制研究組中的未知混雜因素，且納入病例系非同期病例，而近年我院更多地使用無創(chuàng)通氣（包括無創(chuàng)高頻、無創(chuàng)常頻）來進(jìn)行呼吸管理，臨床實(shí)踐變化可能對研究結(jié)果造成影響。故尚需高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步評價(jià)SMOF在超低出生體質(zhì)量兒中的應(yīng)用效果。

綜上所述，超低出生體質(zhì)量兒腸外營養(yǎng)中應(yīng)用多種油脂肪乳可降低BPD發(fā)生率，而沒有降低其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。