ICU腸內營養相關性腹瀉的危險因素分析

吳鳥青 趙莉莉

ICU患者病情危重，常伴有意識障礙、吞咽困難等，無法正常進食，加上機體處于高代謝、高消耗狀態，全身代謝平衡紊亂，機體能量需求量和消耗量增大，大量分解肌蛋白，引起負氮平衡和高尿酸氮[1-2]。故對實施腸內營養支持，以維持機體正常生理代謝。腹瀉是腸內營養常見的并發癥之一，不僅會對腸內營養治療效果造成不良影響，還會反復刺激肛門與肛周皮膚，誘發糜爛潰瘍、紅腫、繼發感染等，增加治療難度，病情嚴重者可因營養素丟失、電解質紊亂、脫水等，發生腎衰竭，甚至威脅生命安全[3-4]。現研究分析ICU腸內營養相關性腹瀉發生的相關危險因素，為臨床干預提供參考依據。報道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

回顧性分析2018年6月—2020年4月在我院ICU行腸內營養治療的98例患者臨床資料，男55例，女43例；年齡30～83歲，平均年齡（60.23±6.28）歲。納入標準：具備正常的視聽能力和語言溝通能力；腸內營養后2 d發生腹瀉，經調節輸注速度、營養液溫度、減少輸注量、降低營養液濃、使用止瀉藥物后癥狀緩解。排除標準：嚴重惡病質；接受放化療輔助治療；合并傷寒、腸易激綜合征、甲亢等；精神疾患。

1.2 方法

收集入組患者基本資料，如性別、年齡、合并高血壓和糖尿病、低蛋白血癥、腸內營養速度、腸內營養劑量、使用抗生素、鉀制劑、禁食時間等，分析ICU腸內營養相關性腹瀉發生的相關危險因素。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 單因素

98例ICU中腸內營養相關性腹瀉發生率為61.22%（60/98）。腹瀉組低蛋白血癥、腸內營養劑量≥1 500 mL、使用抗生素、腸內營養速度≥100 mL/h、使用鉀制劑、禁食時間≥5 d比例高于非腹瀉組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；兩組年齡、性別、合并糖尿病、高血壓比例相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 ICU腸內營養相關性腹瀉發生的相關危險因素單因素分析[例（%）]

2.2 多因素

Logistic回歸分析：低蛋白血癥、腸內營養劑量≥1 500 mL、使用抗生素、腸內營養速度≥100 mL/h、使用鉀制劑、禁食時間≥5 d是ICU腸內營養相關性腹瀉發生的獨立危險因素（P＜0.05且OR≥1）。見表2。

表2 ICU腸內營養相關性腹瀉發生的相關影響因素多因素分析

3 討論

腸內營養是改善ICU患者營養狀況的主要手段，但治療期間易出現低血壓、惡心、腹瀉等多種并發癥，其中腹瀉較為常見。腹瀉可能會減緩或中斷腸內營養實施，誘發電解質紊亂、酸堿失衡，多臟器功能障礙綜合征，增加治療難度；腹瀉頻繁發生會造成會陰和肛周皮膚損害，甚至誘發失禁性皮炎、剝奪睡眠，降低生活質量[5]。故，有效預防腸內營養支持期間腹瀉發生，是臨床工作急需解決的問題。

本研究結果顯示，低蛋白血癥、腸內營養劑量≥1 500 mL、使用抗生素、腸內營養速度≥100 mL/h、使用鉀制劑、禁食時間≥5 d是ICU腸內營養相關性腹瀉發生的獨立危險因素。分析原因在于：（1）低蛋白血癥。低蛋白血癥能夠降低血漿膠體滲透性，造成腸道黏膜水腫，阻礙腸絨毛吸收；增大血管內外滲透壓，腸腔內進入大量液體，引起腸道群君失調，易發生腹瀉[6]。（2）腸內營養劑量≥1 500 mL。ICU患者多存在程度不一的腸道功能損害，削弱腸道消化吸收能力，而腸內營養制劑多為高滲性液體，大量營養制劑進入腸腔后易使腸腔滲透壓增高，刺激加快腸蠕動，縮短腸內營養物質停留時間，難以充分被吸收，易發生腹瀉[7-8]。（3）使用抗生素。長期大量使用抗生素會抑制正常腸道菌群抵抗病原微生物能力，容易誘發菌群失調，促使致病菌過度生長，誘發感染，增加腹瀉發生風險。抗生素的毒性反應、變態反應會損害腸道黏膜絨毛，易發生腹瀉[9-10]。（4）腸內營養速度≥100 mL/h。腸內營養輸注速度過快，則會短期內時間內有大量營養液進入腸腔，大量吸收細胞外液，刺激腸道蠕動加快而誘發腹瀉。（5）使用鉀制劑。鉀制劑為高滲性溶液，進入胃管內難以與營養液完全相容，易造成大量水電解質進入腸腔，當其超過小腸自身吸收能力時易誘發腹瀉[11-12]。（6）禁食時間≥5 d。長期禁食能夠減弱腸道運動功能，造成腸道黏膜萎縮，致使腸道功能失調，降低患者消化、吸收能力，增加腹瀉發生風險。

為減少ICU腸內營養相關性腹瀉發生，臨床需加強防治措施干預。可從以下幾點實施：（1）不斷優化ICU診療服務流程，提升醫護人員業務素質，尤其是針對病情較重且長期臥床患者，腸內營養支持期間需加強腹瀉評估、識別和熟悉掌握腸內營養相關性腹瀉發生危險因素，選擇合理的腸內營養支持方案。（2）根據患者實際病情，合理控制、調整腸內營養液輸入量和輸注速度，遵循循序漸進原則，即輸入量從少到多，濃度從低到高，速度從慢到快，使腸道逐漸適應腸內營養液的輸入，提高患者舒適性，減少腹瀉發生。（3）抗生素使用前，對患者實施病原菌檢測和藥敏試驗，根據試驗結果合理使用抗生素，為維持正常菌群平衡，可酌情使用復方乳酸菌、雙歧桿菌等調節腸道菌群的藥物，避免致病菌生長而誘發腹瀉。（4）對于禁食時間較長或合并低蛋白血癥患者，應先輸注白蛋白或行腸外營養，待血漿白蛋白水平升高至35 g/L時再實施腸內營養支持；對于合并小腸吸收不全患者，可使用以氨基酸、短肽為主的腸內營養液治療，以糾正低蛋白血癥。（5）針對腹瀉患者，便后切勿用力擦，需及時用不含酒精的嬰兒濕巾或溫水蘸洗；用柔軟、吸水性強的毛巾或紙巾清潔肛周皮膚，在肛周皮膚處均勻涂抹氧化鋅軟膏、造口粉等皮膚保護劑，確保肛周皮膚清潔、干燥，避免發生糜爛潰瘍、紅腫、繼發感染等不良情況。

綜上所述，低蛋白血癥、腸內營養劑量≥1 500 mL、使用抗生素、腸內營養速度≥100 mL/h、使用鉀制劑、禁食時間≥5 d是ICU腸內營養相關性腹瀉發生的獨立危險因素，臨床需針對高危人群實施針對性防治措施，減少腹瀉發生。