HCY、FDP、D-Dimer與PLT聚集功能聯(lián)合檢測在AMI早期臨床診斷的應(yīng)用

陳金圖 劉禹 吳聰蓮 許冠群

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是臨床上較為常見的一種急性缺血性心肌病，主要是由于各種原因引起的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，血小板黏附、聚集和釋放激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)致血管部分或完全閉塞所致，血栓形成，從而導(dǎo)致心肌缺血性壞死，是嚴(yán)重危害人類健康的急癥之一[1]。該病病情急驟、來勢兇險(xiǎn)、可以發(fā)生多種并發(fā)癥，死亡率極高，預(yù)后不良，早期診斷和早期治療是降低該病死亡率的關(guān)鍵[1-2]。近些年來，同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）作為心腦血管疾病診斷的獨(dú)立危險(xiǎn)因子受到臨床越來越廣范的關(guān)注。HCY濃度與腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)程度與并發(fā)癥呈正相關(guān)，可以作為預(yù)測心腦血管疾病發(fā)生和發(fā)展的一項(xiàng)重要臨床指標(biāo)[3-4]。血小板的活化和聚集是動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成的始動(dòng)因素和發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，同時(shí)激活了纖溶系統(tǒng)，生成纖溶酶，從而血中出現(xiàn)纖維蛋白原的降解產(chǎn)物及交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，血液中纖維蛋白原降解產(chǎn)物（fibrinogen degradation product，F(xiàn)DP）和D-二聚體（D-Dimer）相應(yīng)也升高。本研究聯(lián)合檢測HCY、FDP、D-Dimer、二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）誘導(dǎo)血小板最大聚集率，以期探討其在AMI早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 一般資料 收集2016年11月—2018年11月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院診斷的急性心肌梗死患者共80例，其中男性50例，女性30例，年齡29～86歲，平均年齡（63.95±7.25）歲，采用隨機(jī)抽取的方法選取同期健康體檢中心體檢的健康人80例作為對(duì)照組，男性46例，女性34例。年齡30～80歲，平均年齡（60.78±8.03）歲。兩組對(duì)象年齡、性別等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究前均與患者和相關(guān)受試對(duì)象簽訂知情同意書。本研究經(jīng)瑞金醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[（2019）臨倫審第（54）號(hào)]。

1.1.2 診斷和排除標(biāo)準(zhǔn) AMI診斷：依照歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）發(fā)布的第4版心肌梗死全球統(tǒng)一定義[5]，入選者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，所有患者入院后根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室、心電圖、超聲心動(dòng)圖以及冠狀動(dòng)脈造影等一系列檢查進(jìn)行確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：所有人員均排除陳舊性心肌梗死，先天性或風(fēng)濕性的心臟病、慢性感染性疾病以及全身性免疫性疾病等干擾。

1.2 試劑和儀器

1.2.1 儀器 HCY檢測儀器為美國貝克曼公司AU5800全自動(dòng)生化流水線。FDP、D-Dimer檢測儀器為日本希森美康CS5100全自動(dòng)凝血分析儀。ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率檢測儀器為美國Helena Laboratories Platelet Aggregation AggRAM分析儀。

1.2.2 主要試劑 HCY檢測試劑為杭州中翰泰醫(yī)療器械有限公司試劑，D-Dimer檢測試劑為SIMENS試劑，F(xiàn)DP檢測試劑為BLOLINKS公司，ADP誘導(dǎo)血小板最大聚集率為Helena Laboratory公司配套試劑（4 μmol/L）。

1.3 方法

1.3.1 HCY檢測 采用酶循環(huán)法檢測AMI患者和健康體檢患者的血清HCY水平。清晨采血5 mL，所有檢測樣本經(jīng)3 000 r/min離心10 min取血清，用貝克曼公司AU5800全自動(dòng)生化流水線進(jìn)行檢測。

1.3.2 FDP、D-Dimer測定 采用乳膠凝集法檢測AMI患者的血漿FDP、D-Dimer水平，所有患者來院確診后取靜脈血3 mL，所有檢測樣本經(jīng)3 000 r/min離心10 min取血漿，用全自動(dòng)凝血分析儀進(jìn)行檢測。

1.3.3 ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率檢測 采用濁度法檢測AMI患者和健康體檢患者的血漿ADP誘導(dǎo)的血小板最大聚集率，所有患者來院確診后取靜脈血3 mL，所有檢測樣本經(jīng)800 r/min離心5 min取乏血小板血漿，用血小板分析儀進(jìn)行檢測。

1.4 計(jì)算公式

靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%；特異性=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%；陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%；陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組間HCY、FDP、D-Dimer及ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率結(jié)果比較

AMI患者的HCY、FDP、D-Dimer、ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率等指標(biāo)水平均高于健康對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果詳見表1。

表1 兩組HCY、FDP、D-Dimer、ADP誘導(dǎo)血小板最大聚集率水平對(duì)比（ ±s）

表1 兩組HCY、FDP、D-Dimer、ADP誘導(dǎo)血小板最大聚集率水平對(duì)比（ ±s）

組別 HCY（μmol/L） FDP（mg/L） D-Dimer（mg/L） ADP聚集率（%）AMI組（n=80） 18.16±7.16 7.54±3.86 1.89±0.82 84.08±5.27健康對(duì)照組（n=80） 8.27±3.68 2.32±1.71 0.55±0.32 72.85±8.37 t值 10.988 6.235 6.017 10.155 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 HCY、FDP、D-Dimer、ADP誘導(dǎo)血小板最大聚集率單獨(dú)檢測及聯(lián)合檢測診斷AMI的靈敏度與特異性比較

HCY、FDP、D-Dimer及ADP誘導(dǎo)血小板最大聚集率聯(lián)合檢測時(shí)的靈敏度和特異性分別為91.80%、96.72%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單獨(dú)檢測時(shí)的靈敏度和特異性，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果詳見表2。

表2 單項(xiàng)與聯(lián)合檢測診斷AMI的靈敏度和特異性比較（%）

2.3 ROC曲線評(píng)價(jià)HCY、FDP、D-Dimer、ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率及聯(lián)合檢測在AMI中的診斷價(jià)值

ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，HCY、FDP、D-Dimer、ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率診斷AMI的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.934 8、0.822 0、0.811 7、和0.898 1，4項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測診斷AMI的AUC為0.982 0，詳見圖1。對(duì)于HCY最佳的閾值是15.400 μmol/L，此時(shí)它的靈敏度是為83.6%，特異性為93.4%；對(duì)于FDP最佳的閾值是5.75 mg/L，此時(shí)的靈敏度是為63.9%，特異性為91.8%；對(duì)于D-Dimer最佳的閾值是1.005 mg/L，此時(shí)靈敏度為62.3%，特異性為90.1%；ADP誘導(dǎo)血小板最大聚集率最佳閾值為79.950%，此時(shí)靈敏度為83.6%，特異性為85.2%。

圖1 HCY、FDP、D-Dimer、ADP誘導(dǎo)血小板最大聚集率及4項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測的ROC曲線

3 討論

急性心肌梗死是內(nèi)科常見的危急重癥，該病病情急驟、來勢兇險(xiǎn)、可以發(fā)生多種并發(fā)癥，死亡率極高，預(yù)后不良，早期診斷和早期治療是降低該病死亡率的關(guān)鍵。因此，尋找敏感的生物學(xué)指指標(biāo)，對(duì)提高AMI的實(shí)驗(yàn)室診斷具有重要作用。

同型半胱氨酸是人體內(nèi)一種含硫的氨基酸物質(zhì)，是蛋氨酸和產(chǎn)胱氨酸代謝過程中的重要中間產(chǎn)物，其本身并不參與蛋白質(zhì)的合成。近年來國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，血液中同型半胱氨酸含量升高作為動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因子，與心肌梗死的發(fā)生率與死亡率升高有關(guān)，與AMI的嚴(yán)重程度正相關(guān)。研究表明，HCY損害血管內(nèi)皮且誘導(dǎo)血小板聚集，加速加重動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成[6]，進(jìn)而增加AMI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。

纖維蛋白原降解產(chǎn)物是一組來自纖溶降解的纖維蛋白（原）的片段，間接反映了人體纖溶酶的活性[8]。冠狀動(dòng)脈血栓形成過程中，由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變，血流變慢，斑塊破裂，血小板被激活等一系列過程及復(fù)雜的血流動(dòng)力學(xué)之間的相互作用，同時(shí)激活了纖溶系統(tǒng)，引起纖維蛋白降解，從而血中出現(xiàn)纖維蛋白原的降解產(chǎn)物[9]。D-二聚體是由于纖維蛋白原在凝血酶作用下轉(zhuǎn)變成纖維蛋白單體，在活化因子XIII作用下進(jìn)一步形成交聯(lián)纖維蛋白，再經(jīng)纖溶酶水解產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異的纖溶標(biāo)志物[10]。機(jī)體血管內(nèi)有活化血栓的形成且有伴隨纖維蛋白溶解的產(chǎn)生，血漿中的纖維蛋白產(chǎn)物也會(huì)升高，纖維蛋白降解產(chǎn)物和D-二聚體都會(huì)相繼升高。因此，急性心肌梗死患者血清中FDP和D-二聚體會(huì)有不同程度的升高[11]。

血小板聚集是血小板參與一期止血的重要環(huán)節(jié)，同時(shí)也是血栓形成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[12]。在病理情況下，血小板在外源性或內(nèi)源性刺激物的作用下被激活，影響血液流動(dòng)，引起血栓形成，導(dǎo)致栓塞或缺血，因此測定血小板聚集功能有助于診斷血栓性疾病、易栓癥和監(jiān)測抗血小板藥物治療。同樣的，血小板的活化和聚集是動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成的始動(dòng)因素和發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而后兩者是急性心肌梗死的重要病理基礎(chǔ)[13]。ADP是誘導(dǎo)血小板活化和聚集的關(guān)鍵物質(zhì)。

心肌梗死是血液高凝狀態(tài)、血小板被激活、血栓形成、凝血系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)綜合作用的結(jié)果。國內(nèi)外雖有HCY、FDP、D-Dimer、血小板聚集率與急性心肌梗死的相關(guān)性研究，但聯(lián)合檢測對(duì)AMI的早期診斷價(jià)值尚未見報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，AMI組患者HCY、FDP、D-Dimer、ADP誘導(dǎo)血小板最大聚集率水平均高于健康對(duì)照組，表明HCY、FDP、D-Dimer、ADP誘導(dǎo)血小板最大聚集率四項(xiàng)檢測指標(biāo)對(duì)于AMI診斷具有一定的預(yù)測與診療價(jià)值。單項(xiàng)指標(biāo)中，以HCY的診斷AUC、靈敏度和特異性最高。同時(shí)本研究表明，HCY、FDP、D-Dimer、ADP誘導(dǎo)血小板最大聚集率4項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測診斷AMI的特異性和敏感性可達(dá)91.80%和96.72%，高于各項(xiàng)目的獨(dú)立檢測，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明聯(lián)合檢測對(duì)AMI的早期診斷尤其是高危人群的篩查具有重要的臨床價(jià)值。

綜上所述，急性心肌梗死患者血清中HCY、FDP、D-Dimer、ADP誘導(dǎo)血小板最大聚集率等指標(biāo)雖有較高水平的表達(dá)，但是單獨(dú)檢測某個(gè)項(xiàng)目對(duì)于診斷AMI的價(jià)值較低，聯(lián)合檢測HCY、FDP、D-Dimer、ADP誘導(dǎo)血小板最大聚集率對(duì)急性心肌梗死的早期診斷具有重要的價(jià)值。