遼寧省域內中醫醫院住院醫療質量評價指標研究

李霜楓 田苗 于秀 王圣治 趙維瀟 董巨

中醫藥是我國獨特的醫療衛生資源，中醫醫院是中醫醫療服務的主要載體，科學評價住院醫療質量，是醫療衛生部門關注的焦點[1]。在遼寧省域內中醫住院醫療質量評價體系的研究中，尚無普適于各級各類醫療機構、針對住院醫療質量的直接指導性指標。現行指標體系多適用于中醫醫院的綜合評價或對三級中醫醫院進行評價，指標內容龐雜，操作難度高。為了充分發揮省級中醫醫療質控中心作用，促進專業內醫療服務的規范化、標準化和同質化[2]。本研究依托遼寧省中醫醫療質量控制中心，基于德爾菲法，對遼寧省域內中醫醫院住院醫療質量評價指標進行研究，重視醫療質量過程面的環節管理，以客觀、實用、可操作性為原則，篩選評價指標，為遼寧省域內中醫醫院開展住院醫療質量管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本項目研究時間自2019年6—11月，研究小組由7名成員組成，其中高級職稱3名，中級職稱1名，初級職稱3名。研究小組負責復習文獻、設計專家咨詢問卷，邀請咨詢專家，開展專家問卷調查，獲取調查結果，整理專家意見并進行分析討論等。

研究共邀請國內來自中醫藥衛生行政管理部門、三級中醫醫院、中醫藥高等院校從事衛生行政管理、醫院管理、中醫醫院臨床管理、醫療衛生臨床工作，具有5年以上工作經驗的專家35位，組成專家咨詢小組。

1.2 研究方法

參考遼寧省中醫醫院醫療質控基線抽樣調查結果、遼寧省《中醫醫院等級評審標準》、遼寧省公立醫院績效考核指標，經專家討論會確立基本結構。問卷由填寫說明、專家信息、指標條目3部分內容組成，原始指標池有一級指標8個，二級指標54個。問卷采用半開放結構，專家對評價條目提出意見，同時需就本人對指標的熟悉程度打分。問卷評分標度采用李克特5級評分法[3]。

問卷使用“問卷星”電子問卷系統在線創建，通過微信消息或電子郵件形式發送至專家本人。應用excel軟件建立數據庫，數據由問卷星電子平臺生成后導入，經雙人核查鎖定。

1.3 觀察指標

評價德爾菲專家權威性及代表性，計算問卷專家積極系數，評分者信度，評分者協調性，內部一致性信度、效度等指標，確定指標篩選條件。

1.4 統計學方法

文中數據采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，文中的問卷份數、專家人數等為計數資料，用例（%）表示，問卷評分為計量資料，用（±s）表示，相關的各項系數為根據公式計算而來。

2 結果

2.1 專家基本情況

首輪回收有效專家問卷34份，在適宜數量范圍內（德爾菲法咨詢專家人數15～50人為宜[4]），男15名，女19名；高級職稱人數為25人，占比73.5%，平均工作年限（16.10±5.34）年，咨詢意見權威性較高；專家來自國內9個省市所在地區，分布廣泛，其中遼寧省專家24人，占比70.6%。一般情況下，專家應選擇在研究領域從事10年以上技術工作的專業人員，且選擇范圍不能僅局限于一個區域[5]，本研究專家權威性及代表性較好。

2.2 專家積極系數

兩輪專家咨詢中，第一輪發放問卷數為35份，收到有效回復問卷數為34份，專家積極系數為97%；第二輪發放問卷34份，全部有效收回，專家積極系數為100%。共有8名專家對問卷指標提出補充意見，占比24%。每輪咨詢專家積極系數均在98%以上，提示專家對問卷指標關心程度較高，結果可靠。

2.3 評分者信度

本問卷中評分者信度使用專家對指標的熟悉程度自評得分計算，專家熟悉程度得分3.11～3.60，平均（3.43±0.17）分，專家評分信度0.83～0.90，總體為（0.860±0.026），提示專家對問卷內容熟悉程度較好，咨詢結果穩定可信。

2.4 評分者內部協調性

當調查者在3人以上，且問卷條目為等級計分時，評分者協調程度用Kendall和諧系數來判斷[6]，其取值范圍為0～1，Kendall's W系數越大，說明專家對指標體系評分的協調程度越好，反之則分歧越大[7]。第1輪問卷總體Kendall's W和諧系數為0.473；第2輪為0.481。2輪問卷各一級指標Kendall's W和諧系數均在0.45以上，一般認為在0.5左右意見可以接受[8]，本研究專家意見較集中，咨詢結果可取。

2.5 問卷內部一致性信度

克朗巴赫α系數用來表示問卷內部結構的一致性，在社會科學研究領域里，一般要求問卷整體α系數大于0.80[9]，每個維度的Cronbach's α系數最好＞0.70[10]。兩輪問卷總體Cronbach's α系數分別為0.924、0.861，各指標系數范圍在0.756～0.892，表明專家咨詢問卷結構有較高可信度。

2.6 問卷內容效度

本研究計算量表條目的全體一致性S-CVI（S-CVI/UA，universal agreement）表達問卷內容效度，該值越大，提示內容效度越好[11]。首輪S-CVI為0.488，第二輪S-CVI為0.735，提示問卷全體一致性較好，指標條目專家意見與理想期待較接近。

2.7 指標篩選條件

專家對每個候選指標的適用程度進行評價，5分為非常適用，1分為非常不適用。指標篩選條件由均數，標準差，變異系數、滿分比共同確定。變異系數=標準差/均數，滿分比=評價滿分專家人數/參與評價專家人數×100%。指標納入條件[2]：（1）重要程度得分均數≥4.00分；（2）變異系數≤0.25或滿分比＞30%。

如果專家中有其他修改、增加、合并指標的意見，經專家組集體討論后做出決議。

2.8 專家咨詢結果

項目組計算指標篩選界值，參考專家意見，經小組討論后確定指標條目。

第一輪指標篩選結果：刪除一級評價指標3項、二級指標17項，獲得醫療核心制度、住院病歷質量、中醫診療方案、中醫臨床路徑、中醫藥特色5個一級指標，37個二級指標。

第二輪專家篩選中，專家意見提出：“中醫診療方案”與“臨床路徑管理”常常同時執行，作為兩項指標增加操作難度，可將其合并；“診療方案的優化”與“診療方案的總結”在實際操作中存在內容交叉，可將兩項指標合并為“診療方案療效分析”，并重新定義指標內涵為“根據診療方案臨床應用情況，定期進行療效分析總結，并根據分析結果優化診療方案內容”；實際質量評價操作中，“中成藥處方合理性”與“制劑處方合理性”在不同病例和醫院中有所不同，指標使用者在操作中可能面對無據可評的困境，故合并兩項指標，避免了操作層面可能出現的問題。

根據指標篩選條件、結合專家意見，產生第二輪專家咨詢結果，詳見表1。

表1 中醫住院醫療質量評價指標體系

3 討論

住院醫療質量的核心是病房管理，中醫醫院病房管理以醫療質量管理體系為基石[12]，醫療核心制度基本要求為支柱，以中醫住院診療為重要實現手段，通過疾病中醫診療規范的應用和臨床路徑操作控制住院診療質量，依靠中醫藥特色完成中醫醫院的品質保證。本研究評價指標篩選重視質量評價的過程面需求，一級指標涵蓋核心制度、病歷質量、診療質量、中醫藥特色4方面內容，二級指標明確了各方面內容的具體評價內容及方法，初步建立起具有一定可操作性的考核指標體系。在醫療質量評價研究中，對質量管理過程面的關注，既影響對目標患者的服務特征，又對醫療服務提供者行為有指導作用。

研究中發現，“核心制度”和“病歷質量”得到專家的普遍重視，此兩項指標可直接影響中醫醫療機構的良好運行，專家咨詢的整體重要程度滿分比在0.8以上。“核心制度”下的二級指標貫穿患者住院診療的全過程，是對各級各類醫療機構提供醫療服務的基本要求；“病歷質量”綜合反映中醫醫療服務質量內涵[13]，對中醫醫藥診療技術在住院患者疾病診斷、治療中的表現，及自身質量提升進行評價，此兩項一級指標亦可為中醫醫院住院醫療的管理模式予以指導。“診療質量”關注中醫醫師人力資源特點，下屬二級指標涵蓋對診療規范的制定、診療行為的標準，以及對醫療服務對象預后的干預，10個二級指標的完成度，可以綜合影響醫院的平均住院日、治愈率等結果面指標；“中醫藥特色”下屬5個二級指標，從中醫藥服務方法角度考察，補充了醫療質量評價體系中對中醫醫院的獨特指導性。

綜上所述，本指標體系綜合考慮了中醫醫院住院醫療質量的基礎、內涵、標準和特色，滿足醫院住院醫療質量評價的需求，可用于中醫醫院住院醫療質量表現的評價，描述評價住院醫療質