下肢靜脈曲張射頻消融聯合硬化劑注射治療開展日間手術的療效分析

劉光輝,張其潤,邱福軒（焦作煤業（集團）有限責任公司中央醫院,河南 焦作 454000）

我國的下肢疾病患病率為8.89%，近1億人罹患下肢靜脈疾病，其中大多數為原發性下肢靜脈曲張[1]。每年有許多患者因為靜脈曲張影響美觀及相關癥狀就診，對個人生活、社會經濟產生很大影響，占用相當數量醫保資金。我國現階段對疾病早期重視不足，治療率低，中晚期標準不統一，手術不規范，且傳統手術方式創傷較大，需住院手術治療，住院時間長，且并發出血、神經損傷[2]。四十年來，隨著激光消融、射頻消融、電凝、透光旋切及硬化劑治療術等微創治療方式相繼出現，使手術疼痛明顯減輕，并發癥減少，為患者快速康復提供可能。日間手術是指在24小時內患者完成住院手術的一種高效模式，需選擇一定適應證的病人，以微創、安全的治療方式治療患者，常不在醫院過夜，大大節省了患者時間精力，提高患者治療的舒適度，此模式已在西方頗為流行[3]。射頻聯合硬化劑注射治療，由于其微創及低并發癥優勢，貼合日間手術模式，我科在2019年初開始進行下肢靜脈曲張射頻消融聯合硬化劑注射治療，并逐步開展日間手術。為評價療效，與同期我院傳統手術方式進行對照分析，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 實驗組：2020年1月-2021年1月行日間手術的原發性大隱靜脈曲張患者，入選條件：①原發性靜脈曲張，CEAP分級C2-4級。②術前彩超探查無嚴重迂曲及大隱靜脈開口瘤樣擴張。③無嚴重心肺等基礎疾病，無靜脈血栓栓塞病史。④無過敏史。⑤無精神疾病史。⑥患者同意日間手術模式，且每次只治療一條肢體。共收入完成日間手術實驗組80人次。對照組：2020年1月-2021年1月我院行傳統高位結扎+剝脫術的原發性大隱靜脈曲張患者，納入標準：①原發性靜脈曲張，CEAP分級C2-4級。②術前彩超探查無嚴重迂曲及大隱靜脈開口瘤樣擴張。③無嚴重心肺等基礎疾病，無靜脈血栓栓塞病史。④無過敏史。⑤無精神疾病史。⑥手術只進行單側肢體的手術治療。共收入傳統手術對照組60人次。

1.2 方法 實驗組術前準備：入院前完善下肢深淺靜脈彩超，檢測血常規、血凝及傳染病篩查，完善心電圖、胸片檢查，排除禁忌證，經患者同意后，收住符合入選標準的患者。手術操作：患者取仰臥位，1%利多卡因針2ml局部麻醉后，在彩色多普勒超聲引導下，于膝關節附近大隱靜脈主干處穿刺，置入7F血管鞘,經血管鞘導入射頻消融導管至隱股靜脈（大隱靜脈入股靜脈開口處）遠心端約2cm處，同時標記外露射頻導管長度，彩色多普勒超聲引導下，自下而上在大隱靜脈主干周圍注射麻醉腫脹液（腫脹液配制：生理鹽水450ml+2%利多卡因25ml+腎上腺素0.5ml+碳酸氫鈉5ml），彩超確切觀察到大隱靜脈主干被腫脹液環形包繞，完成麻醉后，此時顯示射頻導管頭端的溫度降至25℃左右。再次超聲探查頭端位置，同時查看外露導管標記，再次確認射頻導管頭端的位置，確認無誤后，患者取頭低腳高位，啟動Closure Fast主機[美國柯惠，國食藥監械(進)字2014第3252233號]開始射頻閉合治療（系統自動設置為最高溫度120℃，治療周期為20s）。在大隱靜脈近心端消融3次后，按標記退管約一個標記長度（約6.5cm），再次進行第二段處射頻消融，此段消融2次，逐漸階梯性按標記退管，此后每個段次消融1次，直至將大隱靜脈主干分段消融完畢。再次彩色多普勒超聲檢查確認大隱靜脈主干閉合是否完全，以及操作對股靜脈的通暢性有無影響。小腿段曲張靜脈處理：曲張靜脈術前標記，術中彩超再次探查，在彩超引導下小腿曲張靜脈多點同時穿刺，回抽見血確認位于靜脈腔，由近端穿刺點開始緩慢注射聚多卡醇空氣泡沫硬化劑（2%聚多卡醇與空氣混合比例為1∶4），彩超最后探查無明顯遺漏，術區涂抹喜療妥，黏附條形無菌紗布輔料偏心壓迫，彈力繃帶加壓包扎，外層穿彈力襪。術后處理：術后結束即刻要求病人步行活動30min。觀察3h無不適出院。術后1周來院復診，去除輔料及加壓繃帶，白天穿彈力襪，如有殘余曲張靜脈，予注射聚多卡醇空氣泡沫硬化劑治療，并彩超探查有無深靜脈血栓。術后3個月復查隱神經損傷情況、殘余曲張靜脈及主干有無再通。

對照組術前準備：入院后常規完善下肢深淺靜脈彩超，檢測血常規、血凝、肝腎功能及傳染病篩查，完善心電圖、胸片檢查，排除禁忌證，擇期傳統手術治療。手術操作：術前常規標記，患者取仰臥位，常規硬膜外麻醉后，術區常規消毒鋪巾，在患側腹股溝處股動搏動內側0.5cm處做一長約2-3cm切口，找到大隱靜脈主干，常規高位結扎，同時處理可見大隱靜脈分支，以剝脫導絲由上至下剝脫大隱靜脈全程，立即術區加壓10min。小腿段曲張靜脈處理：標記處粗大的血管予以點狀切口，剝離曲張靜脈團。無菌敷料術區偏心壓迫，常規彈力繃帶加壓包扎。術后處理：術后第3天、第5天各換藥1次出院，術后一周復查、拆線，去除繃帶，穿彈力襪。如有殘余曲張靜脈注射聚多卡醇空氣泡沫硬化劑治療，并探查有無深靜脈血栓。術后3個月復查隱神經損傷情況、殘余曲張靜脈及主干有無再通。

1.3 觀察指標 記錄實驗組與對照組的一般資料、住院時間、術后活動受限時間，術后疼痛率（術后一周對患者圍手術期情況進行VAS疼痛評分標準評分，分值≤3歸為輕度疼痛，分值＞3歸為重度疼痛），深靜脈血栓形成率（術后1周、3個月彩超探查），隱神經損傷率及淺靜脈曲張殘余率（術后3個月復查）。

1.4 統計學分析 應用SPSS16.0統計學軟件，計量資料以±s表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料使用例(%)表示，比較用配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 實驗結果

2.1 實驗組與對照組的一般資料比較 實驗組：共80人次，男性41人，女性39人，平均年齡42.5歲。對照組：共60人次，男性36人，女性24人，平均年齡47.5歲。對照組與實驗組患者的一般資料性別與年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 實驗組與對照組的手術情況比較 實驗組住院時間平均值為8.4h，對照組平均值為7d，住院時間大大縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）。實驗組術后即可下床活動，而對照組術后平均7.4h才能下床活動，實驗組術后活動受限時間明顯小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。實驗組術后重度疼痛率為1.25%，對照組重度疼痛率10.00%，顯示實驗組術后患者感知疼痛明顯減輕，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后3個月復查神經損傷率，實驗組未發現隱神經損傷病患，對照組隱神經損傷率5.00%，實驗組明顯偏低，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者均無發現深靜脈血栓形成病例，實驗組血栓發生率較對照組無明顯增加，差異有統計學意義（P＞0.05）。實驗組淺靜脈曲張殘留率3.75%，對照組淺靜脈曲張殘留率3.33%，較對照組無明顯增加曲張靜脈殘留，差異有統計學意義（P＜0.05）。具體見表1。

表1 兩組靜脈曲張患者手術療效

3 討論

大隱靜脈曲張，疾病高發，中后期手術是其主要治療方式，手術效果確切，但有一定復發率，目前手術治療方式多種多樣，以高位結扎、點狀剝脫、激光閉合、射頻消融、硬化劑注射或多種方式聯合治療為主。常規住院治療模式，住院時間長，床位利用率低，且疼痛明顯，活動受限，不適感較強。日間手術模式下，患者局麻完成手術操作，對患者影響明顯縮小，手術不明顯影響日常活動，當天即可出院，疼痛明顯減輕，血栓等并發癥無明顯增加。傳統剝脫及激光閉合易并發隱神經損傷，引起隱神經支配區域感覺減退甚至喪失，影響長期預后[4]。自2015年我國引入大隱靜脈射頻消融技術，迅速在國內得到了廣泛應用，并取得不錯療效。牛鹿原等報道1年和2年閉合率均為98.0%（199/203），3年閉合率為97.5%（198/203），靜脈臨床嚴重程度評分慢性靜脈疾病生活質量量表評分明顯改善[5]，表明大隱靜脈曲張射頻消融治療，中遠期療效確切。其工作機理為主機工作期間，射頻導管頭端可迅速達到120℃，溫度較為恒定，通過20s的工作，可灼閉靜脈管腔。與激光相比更為可控，降低了穿孔及周圍神經灼傷風險，并減輕術后索條異物感。硬化劑注射通過藥物化學消融，破壞靜脈內膜，閉合靜脈管腔，副作用較小，但對于大口徑靜脈主干再通率較高，且有誘發血栓栓塞癥風險[6]。越來越多同道將其應用于膝下淺靜脈治療，同時減少了使用劑量，降低血栓風險，并減少了傳統點狀剝脫及激光灼閉損傷隱神經的風險。而主干射頻消融聯合膝下淺靜脈硬化劑注射的聯合治療，零切開完成手術，更微創，美觀，絕大多數病人可局麻完成，在彩超引導下，局部腫脹液注射，包繞大隱靜脈主干，起到趨血壓迫效果，更有利于射頻閉合主干，也避免了腰麻或全麻的并發癥及限制。

本研究顯示：①實驗組方案是微創、安全的。實驗組全員順利完成流程，局部零切口，疼痛程度明顯較對照組減輕，血栓風險低，與對照組對比，無增加深靜脈血栓風險，且隱神經損傷較對照組明顯減少。②實驗組方案具有高效性。在嚴格把控適應證的情況下，約8.4h內，完成手術出院，實驗組淺靜脈曲張殘留約3.75%，與對照組無明顯差異。淺靜脈曲張殘留多不用再次處理，療效與傳統手術相當。且術后活動無限制，術后即刻進行活動，較對照組需臥床休息，即減少血栓風險，又明顯提高患者舒適度。實驗組疼痛主要來源于局麻穿刺，血管鞘穿刺點及硬化后局部血栓形成，程度較輕。局麻時精準穿刺，腫脹液可沿大隱靜脈主干較長距離蔓延，減少穿刺次數，并重疊覆蓋，減輕疼痛刺激。局部淺靜脈血栓視情況，術后1周復查時穿刺減壓，減輕疼痛。而傳統手術方式疼痛與切口及局部繃帶打卷壓迫相關，程度較重。綜上所述，日間手術模式下射頻消融聯合硬化劑注射原發性下肢靜脈曲張，具備安全、高效、微創、美觀等優點，值得繼續推廣。