維持性血液透析患者心血管事件危險因素相關研究

談春芝,陽方,張弛,田娟,曾斌元（邵陽學院附屬第一醫院,湖南 邵陽 422000）

終末期腎臟疾病（end-stage renal disease，ERSD）發病率呈逐漸上升趨勢，血液透析已被廣泛應用于ERSD患者的治療。MHD患者年平均病死率即使在發達國家仍有5%-27%[1]。在我國血液透析患者發生心血事件的死亡率占總血液透析患者的一半以上，較普通患者高20-30倍[2]。大大增加了患者的住院率，加重了患者的經濟負擔，嚴重影響了患者的生活質量，在保證效價比的同時，如何減少終末期腎病維持性血液透析（MHD）患者的心血管事件的發生率，建立風險預測模型及早的提出干預措施就顯得尤為重要。

近年來國內外文獻的報道，高通量透析患者與心血管事件負相關[3-4]；透析過程中并發癥：低血壓可能是血液透析患者預后不佳的潛在因素之一[5-6]；國際血液透析指南推薦每周3次透析為標準透析頻次。而我國研究表明，每周3次血液透析較2次血液透析者全因死亡率明顯升高[7]；部分甚至出現了與國際指南矛盾的結果，這些研究樣本量不大，且存在一定的局限性，未關注患者心理行為-社會因素在MHD患者心血管時間中的作用。本研究除上述研究外，亦盡可能從生物-行為心理-社會方面，如病因、透析齡、日常生活行動能力、藥物依從性、經濟負擔、心理因素等多因素、多維度的評估MHD患者心血管事件發生的高危因素，為MHD的三級預防提供部分策略。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入選2019年1月-2020年12月邵陽學院附屬第一醫院、附屬第二醫院MHD患者368例，入選標準：①年齡≥18歲；②正在接受規律血液透析或既往曾行腹膜透析治療，但近期血液透析時間＞3個月；③患者近3個月未行外科手術治療；④排除合并嚴重肝損害（Child-Paugh改良分級C級)；⑤排除嚴重心力衰竭、呼吸衰竭、重癥感染及惡性腫瘤者。

1.2 倫理審批 本研究已通過邵陽學院附屬第一醫院倫理委員會批準（批文號2019008）。

1.3 材料 所有患者均采用一次性透析器，膜材料為聚砜膜，面積為1.3-1.5m2，透析用水為反滲水，標準碳酸氫鈉透析液，血流量控制在200-300ml/min，透析過程中使用普通肝素或低分子肝素抗凝。普通透析器型號：SM160L、超濾系數16、有效膜面積為1.6m2；B-14PF，有效膜面積為1.4m2，超濾系數19、有效膜面積為1.4m2；中通量透析器型號：B-16PF，有效膜面積為1.6m2，超濾系數22；高通量透析器型號：HF-6，有效膜面積為1.6m2，超濾系數45。

1.4 患者一般資料 收集入選患者一般資料，包括性別、年齡、醫療保險類型、婚姻、教育水平、子女數、每月醫療支出、透析時間、終末期腎病的原發疾病、日常活動能力、自我照顧能力、焦慮情況、維持血液透析通路、每周透析頻次、使用高通量透析期頻次、透析過程中發生肌肉痙攣頻次、透析過程中是否出現低血壓、使用降壓藥及使用促紅細胞生成素情況。

1.5 追蹤隨訪 追蹤隨訪2年，記錄追蹤隨訪期內患者轉歸、死亡原因。心血管事件定義為心血管死亡事件和非死亡事件。死亡事件包括心源性死亡、猝死及不明原因的死亡；非死亡事件包括不穩定性心絞痛、心肌梗死、嚴重心律失常。

1.6 統計學方法 采用SPSS21.0統計軟件進行統計分析。①參數檢驗：皮爾遜（Pearson）（連續性修正或者Fisher精確檢驗）的變量：性別、醫保類型、婚姻情況、教育水平、生育子女數、終末期腎病的原因、維持性血液透析的通路、透析相關性低血壓、使用促紅細胞生成素、各類降壓藥的使用情況。②非參數檢驗：曼-惠特尼U檢驗（Mann-Whitney U test）的變量：年齡段、醫療支出（除醫保外）、透析持續時間、行動能力、自我照顧、日常活動、日常疼痛感、胸悶氣促、焦慮、維持性血液透析的頻率、透析高通量透析器的頻次、肌肉痙攣頻率。③多因素分析采用二分類logistic回歸分析，變量選擇單因素有統計學差異的變量（單因素有統計學差異的已經標紅），變量引入標準為0.05，剔除標準為0.10；變量進入方式為向前LR。

2 結果

2.1 一般資料 本次研究對象的基本特征：407例患者中失訪18例，臨床資料缺失21例，最終納入368例MHD患者，其中男性患者198例，女性患者170例，其中致死性心血管事件39人，其中6例同時合并腦梗死、非致死性心血管事件30人；其他原因死亡的3人，包括肺癌、腦出血、自殺死亡各1人，出現其他不良結局的腦出血3人、消化道出血6人、咯血1人，單純腦梗死1例，具體見表1。

表1 血液透析患者的一般特征

2.2 維持性血液透析患者發生心血管終點事件的相關影響因素

2.2.1 單因素分析 本研究對各因素進行統計分析，其中12項與維持性血液透析患者發生心血管終點事件發生率無關；發現年齡、醫療方式、生育子女數、維持性血液透析事件、終末期腎病病因、日常活動及行動能力、日常胸悶氣促程度、使用β受體阻滯劑是MHD患者發生心血管終點事件相關（P＜0.05），結果見表2。

表2 血液透析患者發生心血管事件的單因素分析

2.2.2 多因素分析 對維持性血液透析患者發生心血管終點事件有意義的因素，年齡、醫療方式、生育子女數、維持性血液透析事件、終末期腎病病因、日常活動及行動能力、日常胸悶氣促程度、使用β受體阻滯劑為應變量，以是否發生心血管終點事件為因變量，通過logistic回歸分析，在心血管終點事件中年齡大于60歲、糖尿病腎病、日常中-重度的胸悶氣促癥狀，使用β受體阻滯劑是MHD患者發生心血管事件可能的一個危險因素，OR值（95%CI）分別為2.523（1.683-20.144），0.374（0.177-0.790），6.490（1.142-36.892），1.923（1.051-3.517），見表3。

表3 血液透析患者發生心血管事件危險因素的多因素分析

3 討論

隨著醫學的發展，MHD患者的中位生存期越來越長，但患者的日常勞動及生活能力逐漸下降或喪失，每月醫療支出較大，患者大多有不同程度的焦慮，同時MHD患者因各種炎癥因子（IL-6、IL-8、TNF-a等）輕度持續增高，會導致各種慢性、非顯性炎癥狀態的并發癥發生，其中較為常見且嚴重的并發癥為心血管不良事件，其發生率遠遠高于一般人群[8-9]。因此如何有效減少MHD患者的心血管事件的發生率，及早的做出干預就顯得尤為重要。

目前醫學模式已由傳統的生物醫學模式轉化為生物-行為心理-社會醫學模式，在眾多的疾病的發生、發展過程中，除生物醫學模式外，心理行為-社會因素，發揮越來越重要的作用[10-11]。如眾所周知的高血壓、糖尿病、冠心病等的發生、發展與不良的飲食習慣、生活習慣、缺乏運動、熬夜及精神、心理應激正相關；近年來研究表明高血壓腦出血患者，乳腺癌根治術破壞女性特征，均會引起患者焦慮，造成不良預后[12-13]。

本研究單因素分析結果首次揭示了醫保支付方式也可能是MHD患者發生心血管事件的一個因素，職工醫療保險較農村醫療保險的MHD患者，發生心血管事件明顯降低；養育子女數多的心血管事件的發生率高。推測其原因，職工醫療保險的MHD患者經濟收入穩定，經濟和心理壓力相對較小，心理應激小，營養膳食、生活方式、就醫遵醫行為會更好。而生育子女數多的家庭的經濟負擔較重。而與國內報道過的血液透析頻次，高通量透析器的應用、透析相關性低血壓發生率無關[14-15]。提示醫務人員需注意開導患者，根據患者的經濟能力選擇性價比相對合理的透析方式及藥物。MHD患者透析齡時間短的更容易發生心血管事件，目前我國的醫學模式更多的是生物醫學模式，透析齡不長的患者仍處于一個磨合期，對疾病的認識，對自己的定位都不準確，這就要求醫務人員做好健康宣教，同時關注患者的社會屬性、心理需求，讓患者及家屬參與進來，以預防為導向，減少不良事件的發生。

本研究多因素分析發現除了公認的年齡、糖尿病腎病是MHD患者發生心血管事件的高危因素。還發現使用β受體阻滯劑與MHD患者發生心血管事件的風險正相關。

眾所周知年齡是疾病發生發展的一個不可逆的危險因素，本研究亦再次證實這一點；對于MHD患者，糖尿病腎病這一病因較其他病因是發生心血管事件的高危因素，這也從側面映證了糖尿病是冠心病的等危癥這一觀點，而糖尿病腎病同樣是MHD患者發生心血管事件的獨立危險因素。這就提示醫務人員尤其需重視引起終末期腎病的病因，對于糖尿病腎病的MHD患者，需盡可能保持血流動力學穩定，盡可能的降低血流量，保持高度警惕，做好III級預防。

β受體阻滯劑可以減慢心率，減弱心肌的收縮力，因其降壓及改善心肌重構的作用，被廣泛應用于臨床，對于MHD患者也不例外，本研究揭示β受體阻滯劑是MHD患者發生心血管事件的另一大危險因素，這與傳統的觀點不太吻合。尿毒癥患者，隨著透析時間的增加，僅有的部分殘余腎單位功能亦喪失，基本上無尿，而大多數患者透析2-3次/周，隨著患者攝入水及機體的內生水，患者機體內基本上均存在不同程度鈉水潴留的情況，患者的容量負荷是增加的，而β受體阻滯劑是減輕心肌收縮力的，所以加重了心衰，從而導致心血管事件的增加。這就提示醫務人員對于尿毒癥患者，尤其是對于尿毒癥非透析期間體重增長較快的患者，需慎用β受體阻滯劑。

綜上所述，本研究從生物-社會心理-行為模式多維度發現MHD患者發生心血管事件的危險因素，根據研究結果，指導患者與醫院及時干預，對減少MHD患者心血管事件的發生率有一定的指導意義。