基于以問題為導向的專項護理干預對白血病化療患者的效果評價

戰雅琦，姜艷君，譚金玉，于曉娜

白血病是一種造血干細胞克隆性疾病，具有較高的死亡率。化療是白血病綜合治療的主要手段，但在殺滅白細胞的同時，也會損害機體正常組織器官[1]。惡心、嘔吐是白血病化療患者常見胃腸道反應，反復持續的惡心嘔吐不僅增加患者的痛苦體驗，也影響著患者化療依從行為。臨床常規護理干預多因“普適性”效果不甚理想[2]。以問題為導向的專項護理干預基于循證醫學理念，通過對發現問題，分析深層次原因，制定解決問題的專項方案，達成預防問題的目的[3-4]。筆者以胃腸道反應、生活質量為切入點，分析基于以問題為導向的專項護理干預在白血病化療患者中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019年1-12月青島大學附屬青島市中心醫院收治的白血病化療患者112例。納入標準：(1)均符合《血液病診斷及療效標準》相關白血病診斷標準[5]，且經骨髓穿刺細胞學確診者；(2)均為接受化學治療者；(3)能正常溝通；(4)預計生存時間>6個月。排除標準：(1)合并認知異常者；(2)合并嚴重心肝腎功能障礙者；(3)合并嚴重感染者；(4)其他化療禁忌者。經醫院倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。根據住院時間分為觀察組(2019年7-12月)58例、對照組(2019年1-6月)54例。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 對照組與觀察組患者一般資料比較(例)

1.2 方法 對照組給予白血病化療患者常規護理干預，包括健康教育(單純口頭健康教育及接受患者咨詢)、心理干預(安慰患者，緩解焦慮情緒)、用藥管理(完全遵醫囑進行)、飲食指導(護士指導下按照患者口味進食)、并發癥預防等。觀察組聯合應用基于以問題為導向的專項護理干預。(1)成立預防胃腸道反應專項護理小組：包括主治醫師1名、護士長1名、?？谱o士6名，組織學習白血病化療、胃腸道反應、問題導向、專項護理等相關知識，收集既往白血病化療患者胃腸道反應臨床資料，查閱文獻資料，分析白血病患者胃腸道反應原因，制定專項護理干預措施。(2)白血病化療患者胃腸道反應原因分析：回顧性分析我院2018年1-12月152例白血病化療患者臨床資料，男91例，女61例。發生惡心86例、嘔吐94例，累計惡心嘔吐發生率59.21%。女性發生率70.49%(43/61)明顯高于男性51.65%(47/91)；負性情緒(焦慮、抑郁)發生66.09%(76/117)；不良飲食(辛辣、油膩食物)者發生率75.00%(36/48)；回避/屈服者發生率73.81%(62/84)；社會支持低者(總分低于國內34.56±3.73)發生率71.74%(33/46)；應用昂丹司瓊止吐藥發生率6.67(78/117)。(3)專項護理干預：①負性情緒干預：給予患者心理支持與心理疏導，指導患者進行放松訓練(如呼吸訓練、漸進式肌肉放松訓練、正念減壓訓練、穴位按摩等)，重點關注女性患者焦慮抑郁情緒的調節。②飲食干預：分析患者飲食習慣，合理調整飲食結構。指導患者多食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化食物，禁食辛辣、刺激、油膩食物。對于胃消化功能差者，給予稀飯、麥片等流質或半流質食物；同時適當延長兩餐間隔時間。③合理使用止吐藥物：在醫師指導下，盡可能選擇格拉司瓊作為止吐用藥，少用昂丹司瓊、托烷司瓊止吐藥物。④構建社會支持系統：同伴支持：招募6名同伴支持者(高中以上文化程度、自我管理能力較好、有較強溝通能力、熱心同伴支持者)，組建同伴支持小組(9～10名/組)，在?？谱o士指導下圍繞專項活動內容開展同伴支持工作(如心理調護、放松訓練、飲食管理、運動管理等)。微信支持：申請微信公眾帳號，組建“胃腸之友”微信群，利用微信進行化療胃腸專項護理干預。家屬支持：要求每位患者至少有一名家屬全程參與化療胃腸專項護理中。⑤應對方式培養：明確告知患者回避、屈服等消極應對方式對化療轉歸的不利影響，指導患者建立積極應對方式的方法。2組患者均干預8周后進行效果評價。

1.3 觀察指標 (1)胃腸道不良反應：干預期間，參照美國國立癌癥研究院急性毒性CTCAE v3.0[6]，記錄2組惡心、嘔吐等胃腸道不良反應發生情況，均采用0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級表示，統計2組重度(Ⅲ級+Ⅳ級)胃腸道反應發生率。(2)生活質量：干預前、干預后采用中文版癌癥患者生命質量通用量表(FACT-G)[7]進行測評，包括生理狀況(7條目)、社會/家庭狀況(7條目)、情感狀況(6條目)、功能狀況(7條目)，每條目采用0～4分評分，分值越高生活質量越好。量表Cronbach′s α=0.916。(3)護理滿意度：干預后，采用自制滿意度調查問卷，包括對護理方式的認可度、護理態度、護理技巧、護理效果等，滿分100分，分為非常滿意(總分>90分)、滿意(總分70～90分)、不滿意(總分<70分)3個等級，滿意度=(非常滿意+滿意)例數占總例數的百分比。所有觀察指標均由指定且接受過培訓的?？谱o士采用統一指導語進行調查和統計，患者本人填寫或自述后家屬如實代為填寫，所有問卷當場回收。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件進行分析。計量資料用均數±標準差(x±s)表示，采用t檢驗；計數資料用頻數或率表示，采用卡方或秩和檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胃腸道反應比較 觀察組惡心、嘔吐發生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 對照組與觀察組白血病化療患者胃腸道不良反應比較[例(%)]

2.2 生活質量比較 干預前，2組患者FACT-G評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；隨訪3個月，2組患者FACT-G評分明顯高于干預前(P<0.05)，觀察組生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、FACT-G總分明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 對照組與觀察組白血病化療患者干預前后FACT-G評分比較(分，x±s)

2.3 護理滿意度比較 觀察組護理滿意度96.55%明顯高于對照組83.33%(P<0.05)。見表4。

表4 對照組與觀察組患者護理滿意度比較[例(%)]

3 討論

我國現有白血病患者超過400萬，且以每年新增5～6萬人遞增[8]。以化療為主的綜合治療手段能最大限度地殺滅白血病細胞，解除臨床癥狀。但化療藥物引起的惡心、嘔吐等胃腸道不良反應難以避免，實施嚴格的止吐藥物管理后，化療患者惡心、嘔吐發生率仍處于50%～98%的高位[9]。長期的胃腸道反應不僅破壞了患者生理節律，導致營養不良與代謝紊亂，也嚴重影響化療效果與患者的生活質量[10]。

有關化療患者胃腸道反應護理干預文獻報道很多，如心理支持、營養干預、中醫護理等等，這些護理干預方式在緩解化療患者胃腸道反應上有過積極的應用價值[11-12]，但這些護理干預方式多因“普適性”難以做到個性化干預。相關研究表明，化療患者胃腸道反應影響因素眾多[13]，如何結合實際，挖掘影響胃腸道反應的內在因素，實施專項護理干預，可達成“事半功倍”的效果。基于以問題為導向的專項護理干預通過對護理問題的分析，借助循證醫學理念，查找出存在問題的內在原因，以解決問題為護理目標，制定專項護理方案，以實現預防控制問題發生的目的[14]。謝汝慧等[15]報道，以問題為導向的細節護理能有效降低非小細胞肺癌化療患者重度惡心、嘔吐發生率；邢越[16]認為，專項護理干預能夠有效緩解患者非小細胞肺癌化療患者消化道毒副反應。本研究中，在分析白血病化療患者胃腸道不良反應影響因素的基礎上，實施負性情緒干預、飲食干預、合理使用止吐藥物、構建社會支持系統、應對方式培養等專項護理干預。結果表明觀察組白血病化療患者惡心、嘔吐發生率明顯低于對照組，結論支持上述觀點。

胃腸道反應屬于一種機體內環境紊亂引起的誘發的全身應激反應?；熕挛改c道反應主要是因化療藥物刺激腸嗜鉻細胞釋放5-羥色胺，增強迷走神經張力，導致惡心、嘔吐癥狀[17]。負性情緒干預是抑制應激反應的有效方法，飲食干預能增強機體免疫力，調節胃腸功能。格拉司瓊為5-羥色胺受體拮抗劑，拮抗能力更強，能夠更好抑制化療引起的胃腸道反應[18]。同伴支持是由具有相同背景或者經歷的個體組成的一種相互給予與接受的互助系統[19]，能利用榜樣效應激發化療患者心理調護、放松訓練、飲食管理等內在潛能，產生積極的模仿行為。微信支持能突破時間、空間、人物、物力的限制，擴大干預時間及空間。應對方式培養可提高患者自信心，規避消極應對行為，促進患者積極面對方式的養成。這些專項護理干預的綜合利用，能夠達成集成效應，在有效防控胃腸道反應的同時，也有利于患者生活質量的提高。本研究中，觀察組生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況及FACT-G總分明顯高于對照組，朱祥岑等[20]將問題導向的護理干預應用于54例胃癌根治術，也有類似道。

本研究結果表明，基于以問題為導向的專項護理干預應用于白血病化療患者中，更容易被患者所認同與接受，有利于降低患者惡心、嘔吐等胃腸道反應的發生，改善患者生活質量。