國內外軍人腫瘤發生的流行病學研究進展

王一然，王薇，王斌，馮丹，吳梅紅，張穎一，湛先保

腫瘤的一些因素和職業環境相關。由于軍人的職業環境相對普通人群，更為特殊和獨立，所以軍人腫瘤發生的流行病學有特殊性。特殊性主要體現在職業環境導致的外界致病因素的變化，職業特點導致的內在致病條件的變化，以及發病后優越的診療條件等方面。對于軍人腫瘤發生的流行病學，國內尚無系統性的研究，筆者從國外的數據分析流行病學、特殊致病因素和腫瘤的關系，以及軍隊醫療機構在腫瘤治療中的作用等方面進行分析總結。為防治惡性腫瘤在軍人中的發生提供有價值的參考，有利于保障軍人的健康和保存戰斗力。

1 軍隊中的腫瘤流行病學狀況

由于軍人職業環境特殊和構成群體特殊，其腫瘤的流行病學和普通腫瘤學不一致，所以了解軍人腫瘤疾病譜，對于有針對性的防治腫瘤具有重要的意義。

美軍的一項調查研究顯示，有服兵役歷史的男性腫瘤患病率為20.5%，而普通男性的腫瘤患病率為7.6%。以泌尿生殖系統、皮膚、消化系統和血液系統腫瘤最為常見[1]。和沒有服兵役的男性相比，有服兵役史的男性患惡性腫瘤的風險是前者的1.56倍(95%CI：1.20～2.03)；其中泌尿生殖道惡性腫瘤的風險是前者的1.57倍(95%CI：1.07～2.31)。

關于挪威軍隊的一項研究提示，在1978-1998年20年間派駐黎巴嫩維和的21 582名挪威男性維和軍人，惡性腫瘤的整體發病率低于普通人(1 050例，標化發病率比值0.90, 95%CI: 0.84～0.95)，其中前列腺癌和不包括黑色素瘤在內的皮膚惡性腫瘤的發病率均低于普通人，分別是標化發病率比值0.78和標化發病率比值0.58。但是對于服役超過1年的軍人，直腸癌的發病風險比服役少于1年的軍人高73%(RR=1.73, 95%CI：1.00～3.02)。此外，和沖突較少的地區相比，沖突較劇烈地區的軍人的肺癌患病風險是前者的1.79倍(RR=1.79，95%CI：1.00～3.18)[2]。

美國一項研究分析了1990-2013年服役并且年齡在20～54歲的軍人，患神經上皮來源的腦部惡性腫瘤的情況，經過年齡和性別標準化后，其在現役軍人中的發病率低于普通民眾(incidence rate ratio, IRR= 0.62, 95%CI：0.56～0.68)，各個軍種之間沒有區別[3]。

對于宮頸癌，英國的一項研究顯示，退伍女軍人宮頸癌發病率和對照的普通民眾沒有區別；但是以1958年為界限，該時間點之后出生的軍人女性宮頸癌的發病率和之前的相比有下降趨勢，此結果可能和英國在軍隊中推行宮頸疾病篩查有關系，尤其是針對乳頭瘤病毒的疫苗免疫接種起到了作用[4]。

2 特殊軍事環境和腫瘤的關系

惡性腫瘤的發生既有其內在因素，也有外在因素。相對于普通民眾，軍人的作業環境較為特殊，包括特種武器裝備、作戰環境等，其中的不利因素和腫瘤的發生有關系。了解具體的致病因素和不同腫瘤的關系，可以進行針對性預防。

美國的一項系統評價分析了美軍的皮膚惡性腫瘤的發病情況。參加軍事行動從而導致暴露在陽光下是黑色素瘤的危險因素。參與二戰的軍人中，在熱帶環境中參與軍事行動會導致皮膚惡性腫瘤的發病風險增加?？哲?，或者其他在陽光暴露同時沒有足夠的防護的軍人的皮膚惡性腫瘤的發病率升高[5]。

射頻輻射，是非電離輻射的一部分，頻率在100 kHz～300 GHz的電磁輻射，主要來自于通訊設備和雷達。以色列的一項研究發現，暴露在射頻輻射下的人群的淋巴癌占所有腫瘤的比例達40%(19/47)，而在普通人群中這一比例是23%；波蘭也報道了類似的結果，暴露人群中血液腫瘤占36%，而未暴露人群是12%；比利時的雷達部隊中血液系統腫瘤患者占所有腫瘤患者的8.3%，非雷達部隊的這一比例是1.4%。這些研究證實了射頻輻射和血液系統腫瘤的關系。提示應該監控軍人的受輻射劑量，尤其是暴露于射頻輻射官兵的血液腫瘤風險，并采取適當的措施進行預防[6]。

全天候待命是軍人的職業特點之一，夜間工作是否和健康有關系值得探索。丹麥的一項研究探索1929-1968年出生的女軍人乳腺癌和夜班工作頻率強度的關系。夜班工作增加乳腺癌的風險，并且和夜班的數量以及工作的年限正相關[7]。所以科學安排夜班頻率(每周少于3個夜班)，并設定合理的工作年限，對于保護軍人的健康有積極意義。

嚴謹的醫學研究可以消除恐慌。2012年挪威媒體報道了派駐到科索沃的挪威維和人員患頭部惡性腫瘤的新聞，可能和1999年科索沃戰爭時美軍空襲投擲的貧鈾彈有關。通過6 159名維和人員的15年隨訪，得出結論，維和人員的腫瘤發病率和死亡率與普通民眾一致，其中頭部惡性腫瘤的發病風險是0.73 (95%CI：0.32～1.44),所以結論并不支持挪威媒體的推測[8]。

英國的一項回顧性研究比較了57 000位退伍軍人和173 000位對照普通民眾，發現軍人吸煙的比例更高，并且吸煙的頻率更高。吸煙和肺癌的風險相關(1.16, 95%CI: 1.04～1.30,P=0.008)；其他和吸煙相關的腫瘤發病風險也和吸煙正相關(1.18, 95%CI: 1.08～1.29,P<0.001)。亞組分析顯示，年輕軍人和吸煙相關的腫瘤發病率和普通民眾無統計學差異，提示吸煙習慣的改變和軍隊環境的改善對于防治腫瘤有積極意義[9]。

3 軍人醫療保障在腫瘤治療中的優勢

相對于普通人，軍人擁有更為全面的醫療保障，但是這是否促進了軍人腫瘤患者有更好的預后不得而知。美國的一項研究對比16 257名軍人肺非小細胞肺癌患者和65 028名普通肺非小細胞肺癌患者的預后，發現軍人患者的總生存期更長(log-rankP<0.001)。在不同腫瘤分期、年齡和種族、性別中，軍人患者均有優勢，說明軍人的醫療保障確實轉化成了更好的生存率[10]。

不同的醫療機構對于疾病的治療有影響。美國一項研究比較了軍隊醫院和地方醫院在治療乳腺癌上的差異。選取了懷特·里德軍事醫學中心的418位乳腺癌患者和按照1∶5匹配的在地方醫院就醫的患者。懷特·里德軍事醫學中心的患者更有生存優勢(hazard ratio，HR=0.631, 95%CI: 0.437～0.911;P=0.014)，在非裔美國人(HR=0.524, 95%CI: 0.277～0.992;P=0.047)和大于50歲(HR=0.511, 95%CI: 0.306～0.854;P=0.01)的患者中死亡風險更低。懷特·里德軍事醫學中心的患者5年生存率高于地方醫院的患者(93.1%vs. 87.8%，P<0.001)[11]。

4 美軍高度信息化的衛生系統促進了腫瘤學發展，且是軍民融合的切入點

美國國防部衛生系統(military health system，MHS)為超過940萬美軍及家屬提供醫療保健服務[12]，其高效運行離不開高度信息化的電子系統管理健康醫療檔案。美軍醫療保障體系自建立至今，經歷數次改革，20世紀50年代的醫療保障需求快速增長以及90年代初的保障費用暴漲，同時出現的醫療服務質量和效率低下等狀況迫使美軍醫療保障體系不斷進行改革創新，美軍先后推行了緊急產科和嬰兒保健系統計劃、武裝部隊民間醫療衛生系統計劃、CHAMPUS改革試點計劃等，最終探索出目前采用的相對完善的TRICARE醫療保障計劃。2008年6月美軍成立了國防健康信息管理系統辦公室，該部門由臨床信息技術項目辦公室(clinical information technology program office，CITPO)與戰區綜合醫療信息系統項目辦公室(TMIP-J)合并而成，由其管理的TRICARE系統，可以追蹤現役和退伍軍人的疾病診治過程中的所有信息[13]，可為美軍提供及時準確的醫療信息服務和綜合醫學信息技術支持，可提供軍人口腔保健信息、臨床影像信息、藥物處方信息和實驗室檢查結果的自動化錄入與查詢功能，并可實現醫療工作量的統計及訂單管理以及提供軍人患者病歷信息的全球共享[14]。

美軍重視醫療保障改革的問題，專門成立了醫療保障改革專家組，每年對TRICARE系統的醫療保障項目進行評估，提出改革建議并制定未來規劃，且很多改革措施已經取得了階段性成效，既促進了醫療服務質量的提升，也有效控制了衛生經費[15]?？蔀槲臆娽t療保障改革借鑒和參考。

電子系統的完善，既是軍民融合的成果，反過來也會進一步促進軍民融合。該系統為腫瘤學的臨床研究提供了便利，尤其是對于惡性腫瘤，完善的臨床資料對于病例對照研究、回顧性研究以及橫斷面研究等有重要意義，大量的醫學研究從該系統中提取分析數據總結腫瘤的診治特點，促進腫瘤學發展[16-18]；同時也為醫療保障相關的軍費預算和保險投入提供了測算依據[19]。

在美國的普通民眾中，患有前列腺癌的黑人比白人的總生存期更短，多數人認為這是由于黑人的就醫條件相對更差導致的。但是究竟是因為更差的就醫條件還是基因的差異使然，不得而知。由于軍人就醫免費，可以剔除不平等就醫條件的干擾，所以軍人前列腺癌患者是驗證上述結論正確與否的合適群體。美國一項研究比較了美軍中患前列腺癌的黑人和白人的總生存期，發現在75歲以下的群體中，前列腺癌的總生存期和種族無關(HR=1.02, 95%CI：0.95～1.08)；在75歲以上的前列腺癌軍人患者中，黑人的總生存期更短(HR=1.27, 95%CI: 1.08～1.49)[20]。所以在75歲以下，黑人前列腺癌患者的生存期更短和就醫條件更差有關；75歲以上生存期更短可能有種族基因和就醫條件雙重因素。上述研究，借助軍人腫瘤患者這一特殊群體，研究了在普通患者中難以研究的課題。對于腫瘤的臨床研究有積極意義。

患惡性腫瘤的軍人的醫療支出也是值得關注的課題。美軍的一項研究提示，在2003-2008年間患原發性結腸癌的軍人在確診后的1.7年內醫療開支是60 321美元(四分位間距24 625美元和159 729美元)[21]。國內的一項研究提示，上海某醫院的軍人腫瘤患者，中位住院費用10萬元左右。目前的中國軍人腫瘤患者的治療費用低于美國，隨著醫療技術的發展，未來軍人腫瘤的治療費用可能會不斷增加?？梢越梃b美國，采用直接報銷和商業保險相結合的醫療保障模式，在增加保障力度的同時，減少對軍費支出的影響[22]。這些離不開通過大數據對軍隊人員醫療費用的監控和測算。

目前，我軍尚無類似美軍的管理全軍官兵的電子病例系統，不利于臨床資料的充分發掘利用。究竟我軍不同類型惡性腫瘤的發病率、不同軍種中的發病情況有無差異，和哪些致病因素相關，仍然是未知的。我軍某艦報告數例腫瘤患者，對于官兵和家屬造成了一定心理影響，很多人認為該軍艦的環境中有致癌因素，但是究竟這種發病率差異有沒有統計學意義，如果有意義，能否確認致病因素，因為沒有全軍的醫療系統的數據庫，此問題難以用數據解答。所以軍隊健康信息系統是中國軍事腫瘤學發展的限制因素之一，借鑒美軍的做法有重要意義。

軍人腫瘤流行病學既有一般腫瘤學的屬性，又具有受到軍隊成員、軍事環境影響的特殊性。所以積極探索軍人的腫瘤流行病學和增強軍隊醫院的腫瘤綜合治療能力，對于促進官兵健康，保持軍隊戰斗力有重要意義。