老年急性冠脈綜合征患者內在能力與預后的關系研究

黎美蘭，林月乾，邢孔玉

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是心血管內科常見的疾病之一，有起病急、死亡率高等特點[1]。近年來，伴隨中國老齡化進程加快，ACS發病率和死亡率逐年升高[2]。盡管經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)已極大地降低了ACS死亡率，但仍有相當一部分老年患者預后不良[3]。因此，探究預示老年ACS患者預后不良的指標有著重要意義。內在能力指個體在任何時候運用身體機能和腦力的能力，主要包含軀體運動、營養及能量平衡、認知功能、感知功能和社會心理功能，可全面反映人體的整體狀態[4]。內在能力降低普遍存在于老年人群，不僅嚴重降低了生活質量，還增加了社會和家庭的經濟負擔[5]。多數研究[6-8]均表明認知功能、社會心理功能等降低與ACS預后不良有關，此外，還有研究[9]證實內在能力可有效預測老年生活不良事件，因此，有理由推測內在能力降低與ACS預后不良有關。目前，鮮有關于內在能力與ACS預后的關系報道，本研究分析內在能力與老年ACS患者預后的關系，以期為老年ACS預后干預提供參考?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月至2018年8月在儋州市人民醫院就診的221例ACS患者作為研究對象。221例ACS患者年齡(73.68±3.65)歲，范圍62～80歲；男性156例，女性65例，體質量指數(body mass index，BMI)為(26.58±3.02)kg/m2。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)符合《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》[10]中ACS診斷標準；(3)接受PCI治療；(4)臨床資料完整。排除標準：(1)不具備正常溝通的能力或不配合完成研究；(2)嚴重的肝、腎功能異常；(3)伴惡性腫瘤、腦卒中、高同型半胱氨酸血癥、心瓣膜病、擴張性心肌病、慢性阻塞性肺疾病或下肢動脈硬化閉塞癥等；(4)不規律服用抗血小板聚集藥物。本研究受試者均簽署了知情同意書。

1.2 臨床信息收集 收集受試者年齡、性別、BMI、吸煙史、糖尿病史、高血壓史、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、ACS類型、血管病變位置、血管病變支數、血管病變長度、支架直徑等信息。

由指定的2名護士采用電話或復診方式了解受試者出院后3年內預后情況，每6個月隨訪1次，末次隨訪時間為2021年1月21日。將隨訪過程中或至末次隨訪結束發生主要心血管不良事件(major adverse cardiac events，MACE)定義為預后不良。MACE包括再發心絞痛、急性心肌梗死、惡性心律失常、支架內再狹窄、靶血管再次血運重建和心源性死亡等。本研究共隨訪了275例ACS患者，54例隨訪失聯，失訪率為19.64%，本研究已將隨訪失聯患者剔除。

1.3 內在能力評估 于受試者出院后1個月參照張潔等[11]制定的內在能力評估量表評測老年ACS患者內在能力。(1)軀體運動，簡易軀體能力測試(SPPB)評分≤8分；(2)營養及能量平衡，微型營養評估簡表(MNASF)評分≤11分；(3)認知功能，簡易智能精神狀態評估(MMSE)評分文盲≤17分，小學≤20分,初中及以上≤24分；(4)感知功能，受試者主訴視力或聽力下降，且影響正常日常生活；(5)社會心理功能，老年抑郁量表(GDS-15)評分≥8分。以上5個維度，每個維度能力下降計1分。內在能力評估量表總分0～5分，得分越高表明內在能力越低。

1.4 統計學處理 用SPSS 26.0軟件進行統計分析。用Shapiro-Wilk法檢測計量資料的正態性，正態性的計量資料用均數±標準差(x±s)表示，2組間比較用獨立樣本t檢驗；非正態性的計量資料用中位數和四分位數間距[M(P25，P75)]表示，2組間比較用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料用百分比表示，組間比較用χ2檢驗。用Kaplan-Meier法繪制不同內在能力的老年ACS患者的預后情況，用Log-Rank法比較差異。用COX回歸分析內在能力與老年ACS患者預后的關系。用受試者工作特征(ROC)曲線評價內在能力評分診斷老年ACS患者預后的效能。用限制性立方樣條擬合COX回歸分析內在能力評分與老年ACS患者預后的劑量-效應關系。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年ACS患者預后情況 221例老年ACS患者中有71例(32.1%)在隨訪過程中發生MACE，其中31例(14.0%)再發心肌梗死，17例(7.7%)再發不穩定心絞痛，14例(6.3%)支架內再狹窄，5例(2.3%)接受靶血管血運重建治療，4例(1.8%)心源性死亡。

2.2 內在能力評分比較 根據是否發生MACE將ACS患者分為2組：預后良好組(n=150)和預后不良組(n=71)。預后不良組內在能力評分為2分，高于預后良好組(1分)，差異有統計學意義(Z=7.450，P<0.01)。

2.3 臨床特征比較 根據是否存在內在能力降低，將老年ACS患者分為2組：內在能力正常組(n=70)和內在能力降低組(n=151)。2組的年齡、性別、BMI、吸煙史、糖尿病史、高血壓史、SBP、DBP、FBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C、ACS類型、血管病變位置、血管病變支數、血管病變長度和支架直徑比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組臨床特征比較

2.4 預后情況比較 內在能力正常組的平均生存時間為34.46個月，高于內在能力降低組(28.89個月)，差異有統計學意義(Log-Rankχ2=17.130，P<0.01)。見圖1。

圖1 2組生存情況比較

2.5 老年ACS預后的COX回歸分析 將老年ACS患者預后作為因變量，將年齡、性別、BMI、吸煙史、SBP、DBP、FBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C、ACS類型、血管病變位置、血管病變支數、血管病變長度、支架直徑和內在能力評分作為自變量，分別納入COX回歸分析，結果顯示SBP、FBG、血管病變長度和內在能力評分與老年ACS預后有關(P<0.05)。將老年ACS患者預后作為因變量，將SBP、FBG、血管病變長度、支架直徑和內在能力評分作為自變量(標準P<0.1)，一并納入COX回歸分析，結果顯示SBP、血管病變長度和內在能力評分均是老年ACS預后的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 老年ACS預后的COX回歸分析

2.6 內在能力與老年ACS預后的關系 用ROC曲線評價內在能力評分預判老年ACS預后的效能，結果顯示內在能力評分預判老年ACS預后的ROC曲線下面積、最佳截斷點、靈敏度和特異度分別為0.798(95%CI：0.732～0.865)、1分、69.01%和80.67%。見圖2。用限制性立方樣條擬合COX回歸分析內在能力與老年ACS預后的關系，當節點個數為3時，AIC值最小(AIC=637.111)，結果顯示內在能力評分與老年ACS預后有關(χ2=117.88，P<0.001)，呈非線性關系(χ2=4.88，P=0.027)。以內在能力評分預判老年ACS預后的最佳截斷點作為參考點，當內在能力評分<1分時，老年ACS預后不良風險降低；當內在能力評分>1分時，老年ACS預后不良風險升高。見圖3。

圖2 內在能力評分預判老年ACS預后的ROC曲線

圖3 內在能力評分與老年ACS預后的限制性立方樣條圖

3 討論

老年ACS患者作為臨床中特殊的群體，接受PCI治療后更易發生MACE，嚴重影響預后[11]。早期甄別易發生MACE的高危老年ACS患者，及時給予干預，可有效改善預后。目前，臨床尚無公信度高的指標用于預判老年ACS患者預后。內在能力降低在老年人群中較為常見[12]。有報道[11,13]表明老年患者內在能力降低與其跌倒、日常生活活動能力等有關，但關于老年ACS患者內在能力與預后的關系還少有報道。本研究主要分析內在能力與老年ACS患者預后的關系。

本研究結果顯示有32.13%的老年ACS患者預后不良，該結果與陸宏等[14]調查結果接近。本研究比較了預后不良組和預后良好組的內在能力評分，結果顯示預后不良組內在能力評分高于預后良好組，該結果提示內在能力與老年ACS預后有關，評估老年ACS患者內在能力或可有助于評估預后。

為進一步闡明內在能力與老年ACS預后的關系，本研究用COX回歸進行分析，結果顯示高內在能力評分是老年ACS預后的獨立危險因素，此外，限制性立方樣條擬合COX回歸分析結果顯示內在能力評分與老年ACS預后有關，當內在能力評分<1分時，老年ACS預后不良風險降低；當內在能力評分>1分時，老年ACS預后不良風險升高。推測其原因是老年ACS患者的內在能力降低，表明軀體運動、營養及能量平衡、認知功能、感知功能和社會心理功能5個維度中至少存在一個維度功能降低，上述5個維度均與ACS預后密切相關。(1)軀體運動，軀體的運動功能與心功能密切相關，提高機體的運動能力可改善急性心肌梗死患者的心功能，有利于降低MACE發生率和在住院率[15]。(2)營養及能量平衡，超重、肥胖、血糖、血脂水平等均是反映營養及能量平衡的重要指標。機體在新陳代謝過程中，上述指標異常均會誘發老年ACS患者發生MACE[12]。(3)認知功能，ACS并發認知功能障礙的風險高，二者之間存在共同的危險因素，并發認知功能障礙的ACS患者認知功能下降更快，死亡風險也顯著升高[16-17]。(4)社會心理功能，抑郁癥是老年人最常見的社會心理問題之一，目前已有多數研究證實并發抑郁癥的ACS患者預后不良風險高[7,18]。(5)感知功能，老年人感知功能降低會增加心理疾病發病風險，進而誘發MACE[19]。此外，本研究結果還顯示SBP、血管病變長度和內在能力評分均是老年ACS預后的獨立危險因素，與既往報道[20-22]結果一致。

綜上所述，內在能力評分高與老年ACS預后不良有關。評估內在能力有助于了解老年ACS患者預后。在老年ACS的預后管理中，應重點關注其內在能力變化，及時采取有效措施提升老年ACS患者內在能力，避免MACE發生。本研究尚存在一定不足，下一步將開展大樣本、多中心研究，探究不同內在能力的老年ACS患者的異?；蚝偷鞍椎人剑云陉U明其影響預后的病理生理機制。