核心肌群強化訓練對不完全性脊髓損傷患者下肢功能的作用及訓練依從性相關影響因素分析

楊曉悅，陳紅梅，宮峰

不完全性脊髓損傷(incomplete spinal cord injury，ISCI)是脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)的類型之一， 是脊柱損傷嚴重并發癥之一，特征是受損的腰段部位尚保留一定的感覺功能、運動功能，括約肌反射功能尚未完全喪失，下肢肌力減退、步行功能喪失或降低等[1]。運動療法是改善ISCI患者下肢運動功能的一線方案之一，但脊髓損傷平面、下肢肌力、運動肌耐力、心肺運動耐力以及訓練時痙攣等可影響治療效果。其中肌肉力量是關鍵一點[2]，其次是訓練過程中產生的疲勞、酸脹、疼痛及患者自身因素等導致依從性不佳[3]。核心區肌群訓練多用于骨折、偏癱、頸腰腿痛等，但應用于SCI或ISCI患者的相關研究國內尚且缺乏，本研究為此展開實踐效果分析。此外考慮到由于該訓練消耗體力較大且周期長，對患者依從性要求較高，因而同步調查分析影響患者康復訓練依從性的相關因素，提出對策。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入海軍軍醫大學第一附屬醫院虹口院區骨科2019年10月至2020年10月間收治的70例行植骨減壓內固定術治療的非完全性脊髓損傷患者，分為對照組與觀察組各35例。納入標準：(1)明顯外傷史，前期治療已結束，結合CT、 MRI等影像學檢查確診為不完全性脊髓損傷，符合《成人急性胸腰段脊柱脊髓損傷循證臨床診療指南》[4]中相關標準。(2)損傷平面水平為L1～3級。(3)病情康復可進行訓練的依據為：步行指數評估≥6級；股四頭肌、胭繩肌肌力評估≥3級；Holden步行功能評估≥1級；股四頭肌、脛前肌肌肉力量2～3級；患者可在不借助矯形器及助行器的條件下獨立行走距離≥10 m，脊柱損傷步行指數(WISCI II)為20分[5]；(4)患者及家屬依從性良好，均簽署知情同意書。排除標準：(1)合并四肢骨折；(2)腰椎滑脫或腰椎活動不穩，無法正常訓練；(3)腰椎活動受限或伴嚴重性疼痛，無法正常訓練；(4)四肢嚴重性畸形或截癱；(5)合并深靜脈血栓；(6)臨床資料不全。2組患者一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 對照組與觀察組不完全性脊髓損傷患者一般資料對比

1.2 方法

所有患者病情康復后開展康復訓練，病情康復標準：步行指數評估≥6級；股四頭肌、胭繩肌肌力評估≥3級；Holden步行功能評估≥1級；股四頭肌、脛前肌肌肉力量2～3級；患者可在不借助矯形器及助行器的條件下獨立行走距離≥10 m，WISCI II為20分[5]。對照組患者開展綜合性康復訓練，綜合運用漸進性抗阻訓練、等長收縮練習、助力運動、步行訓練等，鍛煉患者關節活動度，以增強患者臀大肌、股四頭肌等肌力，幫助其逐步過渡至患者自行持拐慢步走動，30 min/次，1次/d，5 d/周，持續3個月。觀察組患者在此基礎上實施核心肌群的強化訓練，具體如下。(1)腹部肌群訓練：患者置于仰臥位，呈仰臥起坐姿勢，指導其呼氣時應用腹肌力量抬升頭部、頸及肩部，吸氣時控制速度，緩慢復原。依次開展足跟滑動、下肢抬高、臀橋等項目。間隔30 s，患者呈站立位，繃緊腹部，上肢緩慢擺動并嘗試行走(期間保持腹部繃緊)。持續訓練5次，25次/d，每5次間隔30 s。(2)腰背肌群：訓練多裂肌，患者置于四肢跪位，開展上下肢輪流抬升訓練。訓練其腰方肌及腹斜肌，指導其膝關節屈曲側及膝關節伸展側開展平板支撐訓練。每次每組動作各持續訓練8 s，30次/d。(3)強化訓練：使用瑞士球，指導患者端坐于球面開展靜態控制平衡能力訓練、超人飛行姿勢訓練腹部肌肉、雙腳搭于球面開展俯臥撐訓練、橋式支撐訓練下背與腿后肌群及臀大肌，每次每組動作各持續訓練8 s，30次/d，持續3個月。以上訓練均由醫師指導下進行。

1.3 評定指標

1.3.1 下肢肌力 運用徒手肌力評定法(MMT評分)[6]，評估2組患者股四頭肌、胭繩肌肌力，分為0～5級(分)，評分越高，患者下肢肌力越好。

1.3.2 下肢運動功能 Fugl-Meyer評定量表(fugl-meyer assessment，FMA)[6]，評定項目包括仰臥位、坐位、站位下髖伸展、屈曲、內收、膝關節屈曲，踝關節跖屈、背屈，膝腱反射、跟腱反射等，單項評定0～2分，最高分為34分，評分越高，即表明下肢運動功能越好；

1.3.3 平衡能力 Berg平衡量表(berg balance scale，BBS)[7]，評定項目包括站起、坐下、無支持站立等14項，單項評分0～4分，最高分為56分，評分越高，即表明平衡能力越好；

1.3.4 相關因素調查 (1)康復鍛煉依從性：參照徐春玲[3]等學者制定的康復訓練依從性評估工具而制定依從性調查表，由骨科主任醫師與副主任醫師各1名、主管護師2名及相關專家共同設計，對患者預測試所得結果內在一致性系數為0.822，重測信度為0.802。包括日常生活能力25分、關節功能25分、下肢功能30分、認知狀況20分等20余項條目，其中“完全遵醫囑”計4分，“大部分遵醫囑”計3分，“部分遵醫囑”計2分，“未遵醫囑”計1分，以60分為基線，<60分為依從性較差(可影響正常訓練，必須進行干預)，60～80分為依從性一般(不影響正常訓練，根據情況進行干預)，81～100分為依從性較好。(2)一般資料：由本研究項目組自擬問卷調查表，內容包括性別、年齡、體質量指數(BMI)、文化程度、有無家屬陪同、是否合并基礎疾病、生活質量(SF-36量表)[8]、訓練周期、合并焦慮情緒、經濟實力等。

1.4 統計學處理

數據使用SPSS 22.0軟件分析，計量資料比較采用t檢驗，以均數±標準差(x±s)表示，計數資料采用χ2檢驗，并以百分比(%)表示；采用Logistic多元回歸分析影響因素。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MMT評分對比

2組患者訓練前股四頭肌、腘繩肌評分差異無統計學意義(P>0.05)，訓練后觀察組患者2項評分均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 對照組與觀察組不完全性脊髓損傷患者訓練前后股四頭肌與腘繩肌評分對比(分，x±s)

2.2 FMA、BBS評分對比

2組訓練前與訓練后1個月下肢運動功能與平衡能力評分差異無統計學意義(P>0.05)，訓練2、3個月后觀察組評分高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 對照組與觀察組不完全性脊髓損傷患者患者訓練前后下肢運動功能與平衡能力評分對比(分，x±s，各組n=35)

2.3 訓練依從性影響因素的多元回歸分析

采用依從性量表評估，2組患者得分差異無統計學意義[對照組(64.56±5.42)分；觀察組(66.43±5.70)分，t=1.407，P>0.05]，分數趨于基線，提示2組患者依從性亟待提高。經單因素及多元回歸分析，家屬陪同、生活質量、合并基礎疾病、訓練周期是影響患者康復訓練依從性的相關因素，見表4。

表4 對照組與觀察組不完全性脊髓損傷患者訓練依從性影響因素的多元回歸分析

3 討論

3.1 核心區肌群強化訓練對ISIC患者下肢功能恢復的影響及可能機制

對于ISCI患者，改善其運動功能、逐漸恢復正常步行能力及二便功能恢復是其康復治療的核心導向。本研究結果發現，訓練后觀察組MMT顯著優于對照組(P<0.05)，且2組改善效果均優于訓練前。提示核心肌群強化訓練有助于改善ISCI患者下肢肌力。核心肌群訓練多治療肌肉骨骼類疾病，由于中樞神經系統損傷與肌肉骨骼疾病所引發的肌力下降原因相一致[9]。患者下肢運動功能弱化的主要原因可能是募集運動單位因子在短期內極速減少，抑制正常神經支配，從而導致肌肉萎縮、肌力下降等。而核心肌群訓練可予肌肉促使以高水平或中低水平的雙相負荷訓練，有效刺激表層肌肉及深層肌肉活性反應，最終激活下肢運動肌群，激發可產生的最大肌力，有利于提高訓練效率，對關節運動穩定起到積極作用。

訓練1個月時2組患者FMA、BBS評估結果差異不明顯(P>0.05)；2個月、3個月時評分顯著高于對照組(P<0.05)。從結果可見，2組患者訓練4周后下肢運動功能相較于訓練前盡管有一定改觀，但差異較小且組間差異也不明顯，而訓練2個月時差距明顯拉開，3個月時更甚之。這提示對ISCI患者至少開展2個月的核心肌群強化訓練才可能有效的改善患者下肢的平衡及運動能力。這一結果與Brian T[10]、Whitley J[11]等報道的結果相類似，證實為期3個月及以上時間的強化訓練有利于促進ISCI患者步態參數改善。我國學者張婷等[12]也發現核心肌群訓練有助于改善髖關節置換術后患者的軀干穩定性及關節功能，且在3個月時與常規訓練相比的結果差異最為明顯。但本研究訓練后1個月2組患者的平衡能力對比與Brian T團隊研究結果存在差異，可能與前期療效、早期康復治療措施、訓練方案等不同有關。本研究訓練，通過提升下肢運動肌力，提高其動態穩定性及步行狀態下的平衡能力；腹部訓練對腰部力量起關鍵影響，通過足跟滑動、下肢抬高、臀橋以及慢速行走，更精準強化核心肌群肌力，增強神經系統對肌肉的精準支配能力及對肌肉運動單元的募集能力，進而改善動態平衡能力；肌群強化訓練可促進自我機體感知功能恢復。訓練通過提高核心肌群收縮及擴張效能，增強四肢運動時的力量傳輸，提升四肢運動效率，進而改善下肢運動能力。

3.2 影響患者康復訓練依從性的相關因素及對策分析

觀察發現，患者可因其機體素質的個體化差異，機體承受能力不佳而引發關節或部位疼痛、痙攣或酸脹等癥狀，對其依從性及整體康復效果產生影響。為此加入肌肉放松活動輔助核心肌群訓練，通過放松肌肉，減輕應激反應，并控制運動強度，防止運動性損傷，以助于功能訓練。盡管可改善訓練附加癥狀，但治療過程發現患者會因不定性的負性情緒、自我效能感低等影響依從性，為此自擬問卷并評估相關指標，調查相關影響因素。結果發現家屬陪同、生活質量、合并基礎疾病與患者康復訓練的依從性相關(P<0.05)。該調查結果與解海霞等[13]學者報道相類似。ISCI患者由于下肢運動功能大幅度減退，生活質量不佳，訓練過程中產生的負性情緒、疲勞感、疼痛變化等造成信心不足而疲于應付，可能是依從性降低的關鍵因素。

為提升治療效果，對可能導致依從性降低的相關因素制定對策具有重要意義：(1)家屬支持是增強患者自我效能及提升其依從性的重要來源之一。大多患者更寄希望于得到家屬的密切陪同及支持。若無家屬陪同，除聯系家屬外，還可開展同伴支持活動，組織同期病例或骨折、偏癱等需恢復下肢運動功能的類似患者，開展經驗交流會，分享康復訓練歷程及傳授經驗，增強患者訓練信心。(2)患者生活質量越低則訓練依從性越差。評估下肢功能障礙患者的生活質量包括自我內心癥結、生活環境、社會關系等，生活質量越低，導致其無法直面病情與治療(亦可能與疾病認知狀況有關)，產生逃避或敷衍訓練的行為，致使依從性較低。應加強與患者溝通，切實的為其生理或心理方面的困境提供助力。(3)慢病患者可能由于疾病所致的長期痛苦而影響康復訓練的正常進展，從而依從性降低。應根據患者疾病特征制定不良反應、并發癥等預案措施，開展心理干預、飲食干預、病情監測等，幫助其安全參與訓練。(4)本次訓練長達3個月，期間不間斷持續訓練，患者難免產生倦怠感，可能導致依從性降低。應以個性化護理管理為導向，促進患者形成積極、樂觀、平穩的心理狀態，增強治療信心及依從性[14]。同時考慮到接受康復治療的時間與療效相關[15]，本研究除了積極創造條件鼓勵患者盡快參加訓練，應用高壓氧、智能運動反饋、康復機器人等治療是上海長海醫院虹口院區骨科及康復科未來還需重點探索的方向。

綜上所述，核心肌群強化訓練有助于改善ISCI患者下肢肌力、平衡能力及下肢運動功能，訓練中應積極觀察、詢問、分析導致患者致依從性下降的各項因素并進行針對性干預，以保障正常實施訓練，提高預后。