141例原發性肝癌術后患者出院準備度現狀及其影響因素分析

仲冬梅，張麗，陳冰，李正俊

原發性肝癌(primary liver cancer，PLC)是最常見的肝臟惡性腫瘤，發病率位居我國惡性腫瘤中第4位，死亡率高居第2位，嚴重損害我國人民的生命健康。手術切除是PLC首選的治療方法，但由于PLC常合并有慢性基礎肝病，如慢性肝炎、肝硬化，因而，相對于其他部位的惡性腫瘤，PLC手術治療難度大，術后并發癥多，患者術后恢復時間長，治療費用高。由于我國現階段醫療資源短缺且配置不均衡，為了提高醫療資源的利用率，降低患者住院費用，緩解我國現階段存在的看病難、看病貴的問題，許多醫療機構通過縮短平均住院日，提高病床周轉率，達到降低醫療資源的使用。然而，由于平均住院時間的減少，PLC患者可能在沒有完全康復、家屬也還未做好獨自照顧患者準備的情況下出院，可能導致患者出院后相關并發癥發生率提高，不僅浪費了醫療資源，而且還增加了患者的醫療負擔和影響了患者的治療結局。出院準備度(discharge readiness)是由Fenwick于1979年首次提出，指患者對自己是否做好出院的身心準備的一種自我感知。評估患者的出院準備度，其實質就是醫務人員綜合分析患者的生理、心理和社會功能等各方面狀況，判斷患者是否做好了離開醫院、回歸家庭與社會、進一步康復的準備[1]。研究發現，較高的出院準備度，可以幫助患者和家屬順利完成從醫院護理到家庭護理的轉換，反之，患者出院準備度越差，再入院風險就越高，出院準備度是患者再入院的預測因子[2-3]。目前出院準備度在國內的研究尚少，本研究旨在調查PLC術后患者的出院準備度現狀，并分析其影響因素，為實施護理干預、提高臨床護理質量提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2019年1月至2020年1月在海軍軍醫大學東方肝膽外科醫院肝膽外科住院，初次診斷為PLC，住院并行腫瘤切除病理證實為PLC的患者。納入標準：(1)年齡≥18歲，經臨床和病理初次確診為PLC，并行PLC切除的住院患者；(2)自愿配合參加本研究并簽訂知情同意書的患者；(3)認知正常，能正確理解并如實回答問題的患者。排除標準：本人對診斷不知情；術后合并嚴重并發癥以及心、肺、腎等其他嚴重疾病，不愿意參加本研究者。本研究獲醫院倫理委員會批準，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 樣本量計算

選取以樣本量至少為問卷條目數的5～10倍為原則，本研究出院準備度量表(readiness for hospital discharge scale，RHDS)[4]條目數為12個，所需樣本量為60～120例，考慮到無效樣本量，增加樣本量的10%，最終所需樣本量為66～132例。本研究納入141例，能滿足該研究樣本量需求。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料調查表 在參閱文獻及專家修改的基礎上由課題組自行設計一般資料調查表，對符合納入標準的患者出院前4 h發放問卷，包括年齡、性別、民族、是否獨居、居住地、主要照顧者、是否方便就醫取藥、病程、住院次數、住院時間、出院帶管及帶藥情況、既往乙肝病史情況、是否合并有慢性疾病、家庭收入、醫療費用、家庭類型、工作狀況、婚姻狀況、文化程度等。

1.3.2 出院準備度量表(RHDS) 由Weiss根據Meleis等的過度理論于2007年編制，國外應用于不同人群中其Cronbach′s α為0.84～0.92[5-6]。Lin YH等[7]于2014年針對國內文化翻譯修訂的中文版RHDS僅包含3個維度：個人狀況(3個條目)，應對能力(5個條目)，預期支持(4個條目)。各條目計分為0～10分，0分表示“一點也不”，10分表示“完全是”，由患者根據自己的情況選擇合適的分數。總分為各維度的分數之和，最高分為120分。中文版 RHDS 的內容效度指數為 0.88，Cronbach′s α 系數為 0.89。與原始RHDS具有較高的相關效度。

1.3.3 調查方法 本研究采用問卷調查法收集資料。出院健康教育護士由課題組經過統一培訓后，方可實施健康宣教，本組健康宣教均由同一組健康教育護士完成。并采用統一的指導語向肝癌術后患者及家屬解釋問卷的填寫方法和注意事項，取得同意后，由研究對象獨立填寫，若研究對象不能獨立完成問卷，可用提問的方式幫助其完成，填寫后當場收回。共發放問卷145份，收回有效問卷141份，有效回收率為97.24%。

1.4 統計學處理

本研究數據統計采用SPSS 21.0軟件包分析，連續變量使用均數±標準差(x±s)描述，符合正態分布的組內比較采用獨立樣本t檢驗；分類變量采用率表示，分類變量的組內比較采用卡方檢驗。計數資料用率和百分比表示，并進行描述性統計。在相關危險因素時，先采用單因素線性回歸分析，將差異有統計學意義的因素納入多元線性回歸模型中行多因素分析。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

共有141例PLC患者納入本次研究，其中肝細胞癌120例，肝內膽管癌20例，混合型肝癌1例；141例PLC患者中，男性101例(71.6%)，女性40例(28.4%)，男∶女=2.53；年齡范圍22～79歲，年齡(54.40±12.87)歲；住院時間(19.25±9.45)d。由于量表各維度條目數不同，得分范圍不一致，故將維度得分進行標準化；標準化得分=維度總分/條目數。見表1。

表1 單因素分析影響原發性肝癌術后患者出院準備度的因素

2.2 PLC術后患者出院準備度得分現狀

本組141例PLC術后患者出院準備度總分為(97.05±15.97)分，各維度標準化得分以預期支持得分最高，個人狀況最低。見表2。

表2 原發性肝癌術后患者出院準備度得分情況(分，x±s，n=141)

2.3 影響PLC術后患者出院準備度的單因素分析

單因素分析顯示，PLC術后患者出院準備度標準化得分與文化程度、婚姻狀況、家庭月人均收入、醫療支付方式、獨居情況、出院后照顧者類型、出院后帶引流管情況及出院后就醫是否方便有關(P<0.05)。與患者年齡、性別、工作狀況、家庭類型、有無乙肝病史、有無合并癥、住院天數、患者出院后居住地及出院后服藥多少無關(P>0.05)。見表1。

2.4 影響PLC術后患者出院準備度的多因素分析

多因素分析顯示患者的文化程度、家庭月人均收入、獨居情況、出院后照顧者類型以及出院后帶引流管情況是影響PLC術后患者出院準備度的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 多因素分析影響原發性肝癌術后患者出院準備度的因素

3 討論

3.1 PLC手術患者出院準備度處于中等水平

本研究調查，PLC手術患者的出院準備度為(97.63±17.03)分，處于中等水平，與國內學者幸露等[8]對239例腹部外科患者、劉珊珊和李俊英[9]對212例肺癌患者、賈丹丹等[10]對192例產婦的調查結果一致，低于黃曉琳等[11]關于466例喉癌出院準備度的報道。本研究各維度標準化得分從高到低依次為預期性支持(8.85±1.33)分、適應能力(8.04±1.67)分、個人狀況(7.14±1.71)分，提示肝癌患者基本做好出院準備，但仍準備不充分。究其原因，PLC是一種相對獨特的惡性腫瘤，大多數PLC發生在慢性肝炎、肝硬化基礎之上，病程長、手術風險、手術難度加大，并發癥發生率相對較高，患者術后恢復時間長、花費高等特征，這些特征決定了PLC患者出院準備度影響因素可能有別于其他類型的疾病，院外還需長期自我管理。

3.2 PLC術后患者出院準備度的影響因素

3.2.1 文化程度 本研究結果顯示文化程度是PLC術后患者出院準備度的主要影響因素。文化程度越高的患者，其出院準備度得分越高。這與國內學者黃曉琳等[11]對喉癌患者、李宜敏等[12]關于肺癌化療PICC帶管患者的研究結果一致。受教育文化程度越高的患者，對醫療信息、醫務人員健康宣教的理解接受度都高于文化程度低的患者，且更能利用媒體平臺、書籍來獲取醫療資源，依從性相對較好，因而出院準備度水平相對較高。這提示醫護人員需更加關注文化程度低的那部分患者，評估他們的出院準備情況。從入院開始，開展個性化健康教育，包括口頭面對面宣教、圖片展示、視頻宣教等方式，避免造成由于出院準備不足而影響患者治療的結局。

3.2.2 家庭月人均收入 本研究表明，不同家庭月收入狀況對出院準備度差異有統計意義，比較發現，家庭月收入越高，出院準備度越好(P<0.001)，這可能與PLC這一特殊腫瘤類型有關。在我國，70%的患者合并慢性肝炎、肝硬化病史，病程長、長期用藥、治療花費大，加上手術的創傷，經濟消耗大[13]。因此，家庭月收入高的患者，出院準備度較好。家庭經濟條件較差的患者在身體未完全恢復的情況下提早出院，甚至恢復工作，不利于術后恢復，甚至可能增加再入院率的風險。盡管目前各種醫療政策及保障制度的實施在一定程度上緩解了患者的經濟壓力，但我國看病難、看病貴的現象仍普遍存在，仍需進一步加大醫保投入，進一步加大醫療報銷比例，進而緩解患者的經濟壓力，提高肝癌患者的出院準備度。

3.2.3 獨居情況 本研究中單因素、多因素分析結果表明，獨居患者的出院準備度低于非獨居患者(P=0.003)，與李宜敏等[13]研究一致。本研究組有20例獨居患者，擔心返家后得不到家人的照顧，出現嚴重并發癥而無法及時就醫，更愿意住在醫院。國外學者Heine等[14]發現，家人的照顧和陪伴，可以提高患者的自信和安全感，有利于減輕患者出院時的擔憂和焦慮。當患者由醫院向家庭過渡的過程中，由于其身體尚未完全康復，仍需家人的照顧和幫助。臨床護理工作中，使患者在出院前盡可能掌握全面、系統的疾病康復知識，幫助其有效應對出院后可能面對的醫療照護問題。其次，指導患者有效利用社區醫療資源和服務，并充分調動其利用有效的社會支持網絡，幫助患者安全地從醫療機構過渡至居家康復。此外，針對獨居患者也可增加出院后電話、微信及遠程網絡平臺隨訪的頻率和次數，使患者在出院后可獲得及時、有效的康復指導。

3.2.4 出院后照顧者類型 本研究中出院照顧者類型為配偶的出院準備度得分高于父母、子女得分，保姆及其他人照顧得分最低(P=0.007)。與配偶和子女同住，在一定程度上減少或消除了患者出院后對居家護理的顧慮，因此出院準備度較高。劉珊珊等[15]和丘麗紅等[16]的研究也發現情感支持是肺癌患者出院準備度的主要影響因素。故臨床護理工作中，加強對患者家庭狀況的評估，在住院過程中，運用多種方式進行健康指導，提高患者及主要照護者對疾病認知、居家護理的知識掌握度；出院后，積極鼓勵配偶和子女注意提供情感支持，穩定患者情緒，積極面對疾病和治療，提高出院準備度，從而改變治療結局。

3.2.5 出院后帶引流管情況 本研究中出院后帶引流管情況不同則出院準備度得分差異有統計學意義(B=-0.700,P=0.010)，共有18例患者攜帶T管、腹腔引流管出院。在院期間，引流管的更換和維護均由護士完成，出院后，患者或家屬在家自行護理導管，對導管更換的無菌要求及出現異常狀況如意外脫管的應急處理能力欠缺，存在諸多擔憂，故出院準備相對不足。在院期間，科室開展多種形式的健康宣教，如每周一次的自護課堂，對照顧者進行培訓，加強照護知識，針對帶引流管出院患者，給予針對性個性化指導，如配備導管管理宣教手冊、膽汁比色卡記錄單等，幫助患者正確掌握相關專科知識；延續護理方面，通過康復助手、微信公眾號宣傳健康知識，進而提高患者的出院準備度。

4 小結

盡管我院有較完善的出入院診療、護理計劃，但本研究中PLC手術患者出院準備度研究結果仍然受到諸多因素影響，處于中等水平。在臨床護理工作中，護理人員應加強PLC手術患者的出院準備水平的評估與個體干預，從而提高患者出院準備度水平，達到安全出院的目的，并為將來針對出院準備低的患者進行干預奠定研究基礎。