從案例分析淺談一線員工的風險管理

□ 南航深圳分公司 李天華/文

航空業的一切活動都是圍繞安全運行平穩進行的，今天我們面臨的情況是：新技術的快速應用與普及，新生代員工幾乎覆蓋了一線所有的業務崗位，年輕化時尚化的旅客成為航空業的新生力量，旅客出行的目的不再僅僅是傳統的商務、旅游等實現單純的物理位移，在此基礎上包含了輕裝出行的“探店”、“打卡”、“追星”、“蹭流量”等等包羅萬象的旅行訴求。這些變化對航空業年輕的一線員工而言是巨大的挑戰——一方面要適應新技術的持續升級迭代，另一方面又要快速滿足不同層次旅客千奇百怪的訴求，經受各種突發應急事件的考驗，地面風險隨之增加。

為更好的推進新技術的應用，提高一線運行效率，確保安全順暢，我們有必要梳理地面服務的風險源，重新審視一線員工的風險管理。

地服員工崗位風險

從旅客進入航站樓開始到旅客登機的全流程是地面風險管理的核心部分。據統計傳統的人工登機，航司與旅客有27個接觸點，伴隨新技術的普及，一線城市候機樓面積與旅客數的持續擴張，旅客與航司的接觸點減少到個位數，觸點少了，意味著旅客遇到突發事件時反饋時間變長了，反應效率降低了，而反應效率決定旅客的乘機感受，因此我們首先分析已知的常見風險點。

一是柜臺值機。旅客辦理登機牌，托運行李，機型變更座位變更，旅客晚到誤機等常見問題。這是可以預見的風險，是旅客的痛點，是我們服務的難點，也是航司的風險點。

二是排隊風險?？偸怯袀€別旅客喜歡插隊，現場秩序需要員工維護，如果員工忽略，漠視，被插隊的旅客就會遷怒于員工，引發群體事件，升級為輿情風險。

三是值機的線上風險。約7成以上的旅客使用線上辦理值機手續，因為疫情航班頻繁變更，這些旅客只有在經過安檢，到達登機口時才能知曉他們是否可以順利登機，此時若出現問題，留給航司臨時處置的時間不多。

四是登機口風險。旅客錯上，登機人數與艙單不符，登機口臨時托運行李的處置，登機口調整座位，登機口銷售輔收產品，旅客臨時棄乘的托運行李處置，遠機位擺渡車的監控，旅客上下廊橋的臺階，意外摔傷，行李架掉落行李砸傷旅客，旅客之間發生的肢體沖突等等，這些問題會干擾登機口員工的工作秩序，分散注意力，增加出現差錯的幾率。

其次，我們再分析危險源。危險源指的是可能導致人員受傷、生病或死亡，系統、設備或財產的損壞或損失，以及環境破壞的任何現有的或潛在的情況。對于危險源，一線員工的認知偏差特別需要關注，他們認為危險源距離自己很遠，是安全部門的事情。如果我們把風險源細化到一線員工的現場，嵌入到員工的工作情景之中，員工就會更容易理解“風險無處不在”。以值機柜臺為例，風險的種類包括以下幾種：

一是員工風險。針對旅客托運行李的安保問詢這是基本要求，也是各類檢查的必查項目。如果員工忘記詢問旅客或詢問內容不完整，都將面臨處罰，這就是員工風險。

二是旅客風險。辦錯托運行李目的站，發錯行李牌，多人行李托運在一個領隊或家人名下，行李逾重沒交費或少收，或旅客對座位不滿意，緊急出口位置錯發給特殊旅客等等，都是潛在的旅客風險。

三是新技術帶來的新風險。這是一線員工經常面臨的挑戰。比如登機口的旅客互換登機牌，自助登機的尾隨旅客，各種微信群的不同表達，網絡詞匯的理解偏差。

四是突發風險。還有一類風險來自旅客投訴或旅客身體狀況不適宜乘機引發的系列風險。

風險失控案例的SHELL分析

海恩法則告訴我們，一起事故的發生是量的積累的結果，再好的技術，再完美的規章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質和責任心。我們來分析一起人為原因導致的嚴重差錯。

（一）案例：壓艙物事件

航線A至B，計劃0900起飛，飛機滑出后，裝卸發現有1噸壓艙物未記錄在艙單（未超過最后一分鐘限值）。經配載測算：重心在安全包線范圍之內。

（二）直接原因

1.錯裝，裝卸部門沒有按裝機單操作，誤將機坪上用來調整平衡的1噸沙袋就是壓艙物全部裝進了貨艙。

2.沒復核，關閉貨艙門前依舊沒有二次核對，錯過了最后一次挽救錯誤的機會。

3.延遲復核，因為當天早上下雨，裝卸工返回辦公室才開始核對裝機單，此時飛機已滑出。也因此有了后來配載接到運行部門電話要求重新計算艙單的命令。對此裝卸部門也承認是自己疏忽大意釀成后果。

根據瑞士奶酪理論，事故的發生是多重防范系統被突破所致。所以有必要查出多重防范系統是如何被層層突破引發事故，只有追根溯源，找出系統漏洞，才能防微杜漸。

（三）SHELL模型分析

SHELL模型是描述人為因素的概念模型，包括軟件、硬件、環境、人四個要素。在這個模型中，人與人的關系與其他關系相比，非常重要。我們首先分析人的因素，壓艙物案例中，裝卸工之間的協作、監督、配合是關鍵因素。

1.人為因素—裝卸工

裝卸工并非不關注安全，只是對安全的理解有偏差。識別風險源的一個重要組成部分是個人能夠報告危險源或情況而不必擔心報復；否則危險源可能繼續被隱藏。

裝卸部門的績效考核來自裝機的重量與數量，如果搬運工報告頻繁使用壓艙物有風險，就意味著貨物有可能被臨時拉下，配載出于配平考慮而拉貨，顯然對貨運收入不利，少裝貨對裝卸工來講，也很不劃算，如果用壓艙物來平衡，則一舉多得，皆大歡喜。所謂機會與風險并存，就此埋下隱患。

如果有人提出風險問題，勢必會影響整體收益，最終大家從眾選擇利益優先，多裝貨，多掙錢，用壓艙物來平衡，安全風險被忽略了。

2.人為因素—配載員

新生代配載員喜歡挑戰，接受變化，自恃藝高人膽大，認為使用壓艙物既兼顧安全又增加收益，一舉多得，但是卻忽略了此舉會給裝卸工造成困擾，增加心理壓力，案例講的錯裝就是因備用壓艙物誘發，裝卸工是航司里最基層的員工，個人素質、收入、勞動強度等綜合因素決定了勞動密集型崗位的工作質量。

（1）事件因壓艙物而起，風險源就是壓艙物，運行手冊里有關壓艙物的管理規定，操作規范描述都非常清楚、明確。

（2）壓艙物風險評估不充分，導致一線頻繁使用壓艙物，增加裝卸部門的作業風險。對流程改變未做風險評估。

（3）風險意識淡漠，簡單的認為這是勞動密集型崗位，只要不與航空器發生碰撞，人員不發生意外，就不存在安全問題，完全忽略了飛機載重平衡對于安全的重要性，也疏忽了核對艙單的最后一道防線。

（4）風險決策失當，壓艙物使用成為常態。裝卸部門績效考核的依據來自搬運貨物的重量或件數，導向就是多裝多掙錢，搬運工潛意識里盡可能多裝貨物。

（5）監督管控，沒有落實到位，管理失當，引發錯裝。

（6）沒有關注環境變化帶來的影響。當天大雨，沙袋的壓艙物被雨水侵蝕，造成每袋的重量大大增加。

3.環境因素

事故發生的時機：清晨，大雨，當天早上，因為疫情中度風險區航班量不多，員工忽視風險，裝機時突然大雨，上崗前準備不充分，裝卸工希望快點裝完趕回去休息。一線緊張重復性工作，警惕窄化效應。

窄化效應指人們在某件事上高度集中注意力，就會忽略其他因素，使得認知范圍越來越窄，越來越局限的過程。比如裝卸部門潛意識里看到機坪有貨物或壓艙物就會習慣性裝機。

錯裝壓艙物事件的當班員工組合不合理，因為疫情被隔離員工比較多，航班量大幅減少，每天頂崗員工數量打破原來的班組，臨時分組匆忙上崗，習慣性認為工作量少，簡單勞動，操作容易，崗前協作缺乏，班組成員之間沒有溝通，協作，監督缺失。

大家各自按慣性工作，沒有相互協作，沒有相互檢查，匆忙裝進貨艙，沒有核對裝機單，現場工作要求層層遞減，壓力傳導層層弱化。監裝員空崗，幾個關口失守失察，最終導致事故發生。

4.軟性因素

隨著事件調查的深入，調查小組發現事件背后存在一條完整的事故鏈。各個部門都存在安全隱患，安全培訓流于形式，疫情之下未能跟上環境的變化，當這些隱患突破層層防線，在同一時間穿透所有的漏洞，事故就發生了。

瑞士奶酪模型告訴我們事故是突破了多重防范系統所致。這些突破可以由一些促成因素觸發，比如設備失效或運行差錯，類似航空業這樣復雜的系統，安全管理是由多層防范進行充分保護的，通常情況之下，單一的失效或失誤，很難對系統造成后果。

突破安全防范，可以是系統最高層面所做決策被耽擱的結果，這種狀況，直到待定的運行情況將它的影響或突破性激發出來之前，比如2021年7月20日南京機場的疫情被觸發之前，系統可以保持為潛在風險，在這種情況之下，人的差錯或操作層面上的主動失誤，比如南京機場將國際國內保潔員混用，引發疫情導致對系統內在安全防范的突破，帶來災難性后果。

風險可控的案例分析

（一）案例：70杯咖啡的故事

今年4月的一天，一位60多歲的旅客急匆匆趕到值機柜臺辦理行李托運，細心的值機員察覺到旅客額頭細密的汗珠，遲緩的動作，便關切的詢問旅客。在得知旅客身體不舒服后，及時幫旅客呼叫急救醫生。隨后，值機主管陪同旅客就醫、掛號、抽血化驗、取藥……，直到旅客病情穩定，旅客在外地的朋友趕到醫院，值機主管留下微信后才離開醫院。

一周后，旅客再次來到值機柜臺，找到主管，并送上70杯咖啡表示感謝。

大家會問為什么是70杯咖啡呢？

原來旅客來自臺灣，一路舟車勞頓身體不適，舊病復發。醫生說幸好救治及時，否則后果不堪設想，如果不是值機主管的及時出手相助，就不會有旅客在陌生的城市起死回生。因此旅客買了“70”杯咖啡，諧音“起（qi）死回生”來感謝地服的“救命之恩”。

（二）風險源識別

本著生命至上的原則，一線員工用實際行動快速應對各種“突發應急”事件，促成此案例有了一個溫暖的結局，這似乎與風險關系不大。我們反觀這件事的起因，回溯事件的原點，可以發現員工獨自送旅客外出就醫，面臨這些風險點：就醫時的各種意外；旅客本地沒有親戚，朋友，熟人；旅客發病時，意識模糊，如何應對；車費，治療檢查等各種費用繳納；治療方案的確認等。

應急處置時，我們本著生命至上的原則，先救人再考慮其他。

風險評估：駐場急救醫生給出建議，評估旅客就醫風險，建議航空公司人員陪同旅客外出就醫。

風險監控：由留守現場的值班主任跟進，隨時交換就醫信息，尋求后援團隊緊急支持。

（三）風險可控條件

員工理解每個操作環節所固有的所有已知風險，員工也清楚如何應用安全措施并及時反饋，使風險保持在可接受的范圍之內，員工的能力可以在風險環境之下確保任務的推進。

基層風險管理分析

根據圖1所示，各種隱患漏洞一次次穿透，直到所有的漏洞在某個瞬間疊加到一起，漏洞闖關成功，形成一條暗道，瞬間引發災難。我們犯的大部分差錯并不必然導致最壞的結果發生，除非我們犯了一連串的錯誤。如果在我們犯下一個錯誤之前，能夠冷靜下來，也許就能避免更多的連鎖錯誤，這也是我們今天案例分析的必要性。如果真的發生最壞的結果，比如嚴重事故，那么一定有一系列差錯需要我們找出來修補，務必要找到系統里面的隱性錯誤，才能從源頭上遏制事故的苗頭。

圖 1：“瑞士奶酪”模型

依據相關研究表明，所有的事故都是主動狀況和潛在狀況共同作用的結果。

（一）主動失誤

主動失誤指立刻產生負面影響的作為或不作為，包括差錯和違規，事后會被認為是不安全行為。主動失誤通常與一線員工有關，比如司機、機務、空管，登機口，值機柜臺等并會帶來嚴重后果。

特別要警惕一線員工的習慣性違章。習慣性違章是指那些固守舊有的不良作業傳統和工作習慣，違反安全規章，長期反復發生的作業行為。比如上崗時頻繁玩手機，隨意換班換崗臨時找人頂崗，上崗前不準備充分等等。分析習慣性違章的成因，深刻認識習慣性違章的危害性，重視習慣性違章的預防措施，對航司系統的安全穩定運行具有現實意義。

習慣性違章的成因：

一是走捷徑，年輕員工腦子快，想法多。

二是潛在風險熟視無睹，員工對看得見的危險比較警惕，對看不見的危險容易忽視。

三是僥幸心理，以為偶然發生的，不以為然。

四是認為不是檢查，沒人監督，不必“走形式”“裝樣子”。

五是藝高人膽大，以為熟悉流程，有經驗，敢挑戰。

六是班組安全文化沒有建立，90%以上的事故都是因違章造成的。

（二）潛在狀況

早在事故出現之前，就已經存在于系統中的狀況。其后果可能會潛伏很長一段時間，這些潛在狀況，最初未被視為有害。比如輪胎的磨損程度，員工的疲勞指數，持續惡劣的天氣給運行帶來的各種突發狀況。但相關系統的防范一旦被突破，潛在狀態就會變得顯而易見。而這些通常都是由遠離事件發生時間或地點的人員造成的。系統中的潛在狀態可能包括：不健康的安全文化，設備或程序設計不好，組織機構各項指標之間的沖突，比如配載兼顧安全與貨運收入之間的平衡，組織制度或管理決策的缺陷等比如裝卸部門與配載部門的二元用工制度，收入不高但責任重大的地面崗位長期被管理層選擇性忽略，這種以組織機構型事故為基礎的觀點，旨在從全系統范圍的基礎上，查明和緩解潛在的安全管理失效或失誤，而不是通過局部的努力去減少個人所造成的主動失誤。

實際情況是，出現問題的基層一線會被從重從嚴處罰，經常被以特殊時期特別舉措的理由頂格處理，月度、年度考核評比層層加碼扣分，影響期很長，但依然不能遏制或減少同類事故的發生，即便如此管理層也并未從組織層面、安全文化、薪酬制度上做出變革。

建立相互信任的安全文化

眾所周知安全文化是“最難培養的”，但安全文化是預防事故和事故征候的基本要素。實施并保持有效的航空安全文化最重要的挑戰之一是建立信任。

信任管理是安全保證的關鍵，信任管理是以道德為基礎的。它在很大程度上依賴于組織中所有利益相關方的相互尊重，無關職位與權力。它要求公開和誠實的交流，在無懲罰的環境中跨越組織邊界共享與安全相關的信息，它要求管理者是可見的、親切的，而且主動向員工發布與所有安全問題相關的反饋，通告和培訓。真正的安全不是此刻的萬無一失，而是持續的相互監督。

再回到以上案例，貨運、裝卸、配載本是利益相關方，運行平穩時彼此之間是親密的信任合作關系，當出現差錯時，“友誼的小船”說翻就翻，裝卸工對安全的直觀解讀出錯就會被處罰，做多錯多，因為怕出錯就會不敢做事，相互推諉，一旦出了問題就千方百計掩蓋。通過案例分析讓裝卸工明白他們工作中的固有風險，幫助他們分析出差錯的原因，提出解決方案，建立信任，也讓他們明白他們的工作是如何影響他人的安全的。以此建立相互信任的安全文化。