可切除性食管鱗狀細胞癌淋巴結轉移特征與原發腫瘤解剖部位關系的多層螺旋CT研究

高丹，李柯穎，余子意，歐靜，陳天武

(川北醫學院附屬醫院放射科·醫學影像四川省重點實驗室，四川 南充 637000)

食管癌是一種預后不良的惡性腫瘤，鱗狀細胞癌是其主要的組織學類型[1-2]。食管癌患者的死亡率較高，即使在美國等發達國家，所有患者的5年生存率也低于20%[3]。淋巴結轉移是影響食管癌病人預后的主要因素之一，了解淋巴結轉移規律，有助于對術前準確N分期以制定臨床治療決策。超聲、CT、MRI等影像技術均可用于食管癌淋巴結轉移的評估[4]，多層螺旋CT(multislice spiral CT，MSCT)是目前評估食管癌淋巴結轉移應用較為廣泛的手段。MSCT可以綜合評估淋巴結大小、形態、密度、邊界及強化等特點，從而較好地診斷食管癌患者的淋巴結轉移[5-6]。本研究通過用CT探討不同部位的原發腫瘤與不同區域淋巴結轉移的相關性，以期實現食管鱗狀細胞癌術前分期，從而實施精準治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月至2021年3月川北醫學院附屬醫院96例接受根治性切除術的食管鱗狀細胞癌患者為研究對象，所有患者均進行了根治性食管切除術和三野淋巴結清掃術，患者清掃的淋巴結數目平均約13.2枚(8～35枚)。其中男性76例(79.2%)，女性20例(20.8%)，年齡50～83歲，平均(65.75±6.50)歲；原發腫瘤部位：胸上段占11例(11.5%)，中段占55例(57.3%)，下段占30例(31.2%)；腫瘤分化程度及TN分期[7]：高分化28例(29.1%)，中分化57例(59.4%)，低分化11例(11.5%)；T1期11例(11.5%)，T2期22例(22.9%)，T3期63例(65.6%)；N1期67例(69.8%)，N2期20例(20.8%)，N3期9例(9.4%)。納入標準：(1)經組織病理活檢確診為食管鱗狀細胞癌；(2)患者術前未接受過新輔助化療或放療；(3)術前均行氣鋇雙重造影、胸部多層螺旋CT增強掃描；(4)食管鱗狀細胞癌經胃鏡及術后病理結果證實，淋巴結轉移經術后病理證實。排除標準：(1)組織病理學診斷為其它病理類型的食管癌；(2)患者有手術禁忌癥而不能接受手術，或接受過術前新輔助治療；(3)圖像質量較差。本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 CT圖像采集 所有患者均采用美國GE Light Speed VCT 64層CT進行胸部增強掃描。MSCT和手術之間的時間間隔為2～20 d(平均10 d)。MSCT掃描范圍從頸部到左腎中部平面。在CT圖像采集之前，使用100～200 mL水作為口服食管陰性對比劑。患者掃描時采取仰臥位，并使用自動高壓注射器插入肘前靜脈注射非離子型碘對比劑(含碘300 mg/mL)共70～100 mL，注射速度為3.0 mL/s，在造影劑注射后25～30 s開始采集CT圖像。注射的造影劑的劑量根據體重，以1.5 mL/kg體重的比例進行調整，注射造影劑后用鹽水沖洗注射器管子。檢查在完全屏氣的情況下一次性進行，持續10～15 s。掃描參數：管電壓120 kV，管電流200 mA，準直器寬度0.625×64 mm，掃描層厚5 mm，球管轉速0.5 s/r，螺距0.9，矩陣512×512 mm。隨后將掃描原始數據傳輸至后處理工作站(AW 4.4)，并將縱隔窗設置成窗寬400 HU、窗位38 HU。由兩名經驗豐富的放射科醫師分別進行閱片分析，當出現分歧時，通過協商達成共識。

1.2.2 淋巴結轉移的診斷標準 符合下述任意一條淋巴結轉移的CT診斷標準[8]，即可視為淋巴結轉移：(1)下頸部或鎖骨上窩淋巴結直徑>6 mm，胸部或縱膈區淋巴結短徑≥10 mm，膈角后淋巴結短徑>6 mm，上腹部淋巴結短徑≥8 mm；(2)淋巴結內可見低密度液化壞死灶；(3)3個以上淋巴結聚集成團或成簇；(4)淋巴結包膜侵犯或與周邊脂肪間隙分界欠清。見圖1及圖2。

1.2.3 淋巴結分組標準 根據日本食管疾病學會(JSED)制定的分組標準[9]，將食管鱗狀細胞癌轉移性淋巴結分為3組，即頸部淋巴結、胸部淋巴結、腹部淋巴結。頸部淋巴結包括頸食管旁淋巴結、頸深淋巴結、咽后淋巴結和鎖骨上窩淋巴結。另胸部淋巴結可分為3個亞組:上、中、下縱隔淋巴結,其中上縱隔淋巴結包括上段食管旁淋巴結、胸段氣管旁淋巴結及喉返神經旁淋巴結；中縱隔淋巴結包括隆突下淋巴結、中段食管旁淋巴結、主支氣管旁淋巴結和后縱隔淋巴結；下縱隔淋巴結包括下段食管旁淋巴結和膈上淋巴結。腹部淋巴結轉移主要累及胃周淋巴結包括賁門旁及胃左淋巴結，腹腔淋巴結還包括肝、脾周等淋巴結。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 病理結果診斷與CT診斷的一致性比較

食管鱗狀細胞癌根治術加三野淋巴結清掃術后，96例病人共發現1267枚淋巴結，其中病理結果證實為轉移淋巴結共231枚，而MSCT上診斷為轉移性淋巴結有204枚。通過Kappa檢驗，證實病理結果與CT診斷食管鱗狀細胞癌轉移性淋巴結具有較好的一致性(Kappa值=0.696，P<0.0001)。

2.2 原發腫瘤部位與轉移性淋巴結解剖分布間的關系

胸上段、胸中段、胸下段食管鱗狀細胞癌患者最容易發生淋巴結轉移的部位分別是上縱隔淋巴結(61.9%)、中縱隔淋巴結(39.8%)和胃周淋巴結(67.8%)。胸上段食管鱗狀細胞癌的頸部及上縱隔區淋巴結轉移率高于胸中、下段，胸中段食管鱗狀細胞癌的上、中縱隔區淋巴結轉移率高于胸上、下段，而胸下段食管鱗狀細胞癌下縱隔及胃周淋巴結轉移率較胸上、中段高，差異均具有統計學意義(P<0.0001)。對于上縱隔轉移性淋巴結，以喉返神經旁淋巴結轉移較為常見，共有42枚(76.4%)，胸上段食管鱗狀細胞癌患者喉返神經旁淋巴結轉移率高于胸中、下段(P=0.005)，而左、右喉返神經旁淋巴結之間轉移率無顯著差異性(P=0.637)。見表1及表2。

表1 食管鱗狀細胞癌病變部位與淋巴結轉移解剖分布間的對應關系[n(%)]

表2 食管鱗狀細胞癌患者喉返神經旁淋巴結轉移統計結果[n(%)]

3 討論

食管鱗狀細胞癌是常見的惡性腫瘤之一，我國食管鱗狀細胞癌占食管癌的比例超過90%[10]。早期食管鱗狀細胞癌癥狀不明顯，中晚期典型癥狀是進行性吞咽困難，許多患者確診時都已出現了淋巴結轉移。有文獻報道，食管鱗狀細胞癌淋巴結轉移的發生率達60%～80%[11]，表明淋巴結轉移也是影響患者預后的重要因素。當出現喉返神經旁淋巴結轉移時，患者可出現聲音嘶啞。

MSCT是目前評估食管鱗狀細胞癌淋巴結轉移最常用的影像方法，其密度分辨率高，可以清晰顯示淋巴結與周圍氣管、血管及食管等結構的關系。研究[12]表明，MSCT診斷的敏感度為78.6%，特異度為51.2%，診斷準確率為73.8%。部分研究[13-14]認為，CT橫斷面上淋巴結最大短徑>10 mm即考慮淋巴結轉移；而對于直徑>6 mm的下頸部、鎖骨上或膈角后淋巴結，短徑≥8 mm的上腹淋巴結也應高度懷疑淋巴結轉移，應綜合上述研究結果作為診斷淋巴結轉移的標準。此外，還要綜合考慮MSCT上淋巴結的形狀、邊緣及強化特征的變化，如淋巴結形狀呈球形或橢圓形、邊緣清晰銳利、淋巴結中心液化壞死等，從而提高CT診斷淋巴結轉移的準確率，降低誤診率和漏診率。通過全面分析，本研究的病理結果和MSCT診斷淋巴結轉移具有較好的一致性，表明MSCT診斷有助于術前準確的分期，為臨床治療方案的制定提供一定的幫助。

淋巴結轉移是食管鱗狀細胞癌擴散的重要方式之一，其擴散方向與食管復雜的淋巴解剖相關。食管有著豐富的毛細淋巴管網絡，可橫向及縱向交通，也可引流至肌層外纖維膜縱行淋巴管，甚至可以出現跳躍性淋巴結轉移。食管癌淋巴結轉移首先是轉移到原發腫瘤所屬部位的食管旁淋巴結，研究[6,15]表明，胸上段食管鱗狀細胞癌以上行性淋巴結轉移為主，胸下段食管鱗狀細胞癌以下行性淋巴結轉移為主，而胸中段食管鱗狀細胞癌上行性轉移為主還是上行性、下行性轉移相當，不同學者尚有不同意見。本研究結果顯示，食管鱗狀細胞癌不同病變部位常見的淋巴結轉移區域存在差異，胸上段食管癌淋巴結轉移常見于頸部及上縱隔淋巴結，胸中段食管鱗狀細胞癌淋巴結轉移多發生于上、中縱隔淋巴結，而胸下段食管鱗狀細胞癌淋巴結轉移常見于下縱隔及胃周淋巴結，符合食管鱗狀細胞癌淋巴結轉移的基本規律。

喉返神經旁淋巴結屬于上縱隔淋巴結，也是胸段食管癌常見的淋巴結轉移部位。本研究還顯示，胸上段食管癌患者較易發生喉返神經旁淋巴結轉移，且左右喉返神經旁淋巴結轉移率無明顯差異。夏李明等[16]研究發現，胸上段食管癌左、右喉返神經旁淋巴結轉移率相當，胸上段食管癌更容易發生喉返神經旁淋巴結轉移，這也支持了本結論，原因可能是食管癌淋巴管縱向聯系多于橫向聯系，并有大量的側支穿肌層與外膜淋巴管相通,且外膜淋巴管也可有一段縱向運行[17]，癌細胞可以通過相互交通的淋巴管在整個食管淋巴管網內形成轉移。Nishihira等[18]指出右喉返神經旁淋巴結與頸淋巴結間存在淋巴引流。Tabira等[19]報道一組三區清掃病例頸淋巴結轉移率喉返神經旁淋巴結轉移組為44%，喉返神經旁淋巴結未轉移組為11%。由此可見，一旦發現食管癌喉返神經旁淋巴結轉移，我們應高度警惕頸部淋巴結轉移的可能。

本研究結合淋巴結轉移的分組標準和診斷標準，通過MSCT對納入的96例食管鱗狀細胞癌患者轉移性淋巴結進行了綜合分析，結果表明不同部位的食管鱗狀細胞癌各有其常見的淋巴結轉移區域，其中胸上段食管鱗狀細胞癌上縱隔淋巴結中以喉返神經旁淋巴結轉移最為常見。當發現喉返神經旁淋巴結轉移時，術中應加強對頸部淋巴結的清掃。

此次研究只納入了可切除性食管鱗狀細胞癌病例，未對不可切除食管癌淋巴結轉移規律進行探討，但本研究對于食管癌術前分期及臨床治療決策制定仍有一定的借鑒意義，未來我們也將納入不可切除食管癌病例，并進行更加深入的研究。