分化型甲狀腺癌頸部轉移性淋巴結FNA-Tg測定結合超聲風險特征參數診斷效能的研究

周華銀，王雍，謝建平

(川北醫學院附屬醫院核醫學科，四川 南充 637000)

分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)占甲狀腺惡性腫瘤的90%以上，預后一般良好，但頸部淋巴結轉移、廣泛的腫瘤局部浸潤及高復發率等顯著降低DTC患者生存率[1-3]，其中頸部淋巴結轉移發生率為20%～50%。頸部淋巴結超聲評估是被推薦的首選的檢查方法，超聲引導下細針穿刺活檢(US-FNA)是頸部可疑淋巴結轉移確診的方法，精準微創，但存在漏診和假陰性[4-8]。FNA-Tg由于標準檢測方法和檢測值缺乏、功能敏感性不足、商業抗體試劑盒變異性、穿刺中的混雜效應等因素的影響，FNA-Tg檢測存在較大挑戰[9]。目前，單一指標和單一技術評估更替為多參數多技術聯合評估是提高DTC轉移性淋巴結檢出的方向。本研究旨在探討分析FNA-Tg水平聯合超聲風險特征參數的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年12月川北醫學院附屬醫院92例就診且經病理證實為DTC的初診患者為研究對象。其中，男性22例，女性70例；年齡為21～74歲，平均(52.0±16.4)歲。按淋巴結是否發生轉移分為轉移性淋巴結(metastatic lymph nodes，MLN)組及非轉移性淋巴結組(non-metastatic lymph nodes，NMLN)，其中MLN組72枚，NMLN組30枚，共計納入102枚可疑異常淋巴結。

納入標準：(1)臨床資料和超聲資料完整；(2)病理明確診斷為DTC(包括PTC和MTC)；(3)行頸部可疑淋巴結病理檢查及FNA-Tg檢測。排除標準：(1)臨床資料不完整；(2)DTC外其他甲狀腺癌和惡性腫瘤、孕婦、良性組織病理學患者；(3)超聲圖像質量差；(4)入院前已行其他腫瘤放療/化療；(5)1個月內有>1個重復US-FNA；(6)非LN病變(肉芽腫性病變、甲狀旁腺組織、化膿性感染、頸動脈球囊腫等)。研究方案申報并通過本院倫理委員會審核同意。

1.2 方法

1.2.1 超聲定性和定量參數的獲取 采用法國聲科全數字化多功能彩超診斷儀，探頭為SL15-4，進行頸部淋巴結超聲檢查和超聲引導下淋巴結穿刺抽吸活檢。患者采取仰臥位，暴露頸部各區域檢查部位，行常規高頻超聲檢查，記錄可疑病變淋巴結分布位置、累計組數和數目，獲取淋巴結S、L/S、實質回聲、淋巴門改變的比例、囊性變、微鈣化和淋巴結灌注模式，定量測取淋巴結內小動脈峰值血流速度(PSV)、血流阻力指數(RI)，所有數據連續測取3次并取平均數。淋巴結超聲評估采用盲法，由兩名經過培訓的醫師在不知悉所有患者組織學信息和臨床病史下進行。評估完畢后對該淋巴結行超聲引導下細針抽吸和組織學活檢。

1.2.2 FNA-TG測定 (1)US-FNA獲取：患者取仰臥位，頸肩部墊枕，充分暴露穿刺部位，常規消毒鋪巾，局麻下麻醉，采用日本八光吸引活檢針(22 G×70 mm)，在超聲的實時監測下，對目標淋巴結進行多點、多角度穿刺，特別是對混合型血流灌注區域、回聲異常、伴鈣化的區域進行重點的取材抽吸后，用注射器抽取0.9%生理鹽水0.5 mL沖洗活檢針，洗脫液裝入細胞保存液瓶中，做好標記送檢。(2)Tg測定：穿刺1 h內，將FNA洗脫液采用臺式低速離心機4 000 rpm離心6 min后取上清液，采用免疫電化學發光法檢測Tg含量。診斷閾值以FNA-Tg>10 ng/mL作為FNA-Tg的陽性標準值[10-11]。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 MLN組和NMLN組基本臨床資料比較

MLN組和NMLN組患者性別、年齡、家族史、游離T3、游離T4、TSH、癌胚抗原、降鈣素、131I治療比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。MLN組FNA-Tg(>10 ng/mL)比例高于NMLN組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 MLN組和NMLN組基本臨床資料比較

2.2 MLN組和NMLN頸部淋巴結超聲特征參數比較

與NMLN組比較，MLN組淋巴結S增大，L/S減小，淋巴結出現團狀高回聲、微鈣化、囊性變、雜亂混合灌注模式的比例高于NMLN組，差異有統計學意義(P<0.05)；超敏感微細血流成像淋巴結內小動脈RI增高，超聲探測可疑淋巴結轉移的組數多于NMLN,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2及圖1。

表2 頸部淋巴結超聲特征參數比較

2.3 超聲特征風險參數的確定

將一般臨床資料和頸部淋巴結超聲特征差異有統計學意義的9個參數納入Logistic回歸分析，建立回歸方程：Logistic(P)=3.229X1(FNA-Tg)+1.433 X3(L/S)+1.652 X4(團狀高回聲)+1.415 X5(微鈣化)+2.101 X6(囊性變)+1.945 X7(雜亂混合灌注模式)+1.730 X8(淋巴結同側轉移2組)+2.188 X9(淋巴結同側轉數3組)-3.092。回歸分析顯示，淋巴結L/S、團狀高回聲微鈣化、囊性變、雜亂混合灌注模式、淋巴結同側轉移2組及淋巴結同側轉移≥3組被認定為超聲特征風險參數。

2.4 單因素風險特征參數的診斷效能比較

單因素風險特征參數診斷的敏感性(SE)為67.4%～90.2%，特異性為(SP)為62.5～79.6%，陽性預測值(PPV)為69.6～88.8%，陰性預測值(NPV)為56.25～75%，ROC曲線下面積(AUC)為0.747～0.912，約登指數為0.405～0.772。見表3。

表3 單因素風險參數的診斷效能比較(%)

2.5 FNA-Tg聯合超聲風險特征參數的診斷效能比較

采用抽簽法，對不同的超聲風險特征參數進行組合，結合FNA-Tg分析轉移性淋巴結檢出，計算FNA-Tg結合超聲風險特征參數診斷SE、SP、PPV、NPV，重復3次，取平均值。可疑腫大淋巴結符合1個超聲風險特征時，聯合法診斷SE、SP較單一FNA-Tg診斷高(SE：χ2=3.512，P=0.010；SP：χ2=5.648，P=0.001)；符合2個超聲風險特征時，SE、SP聯合法較單一FNA-Tg高；符合≥3個超聲風險特征時，超聲具有較高的診斷率，FNA-Tg結合超聲風險特征參數，診斷檢出比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 FNA-Tg聯合超聲風險特征參數風險參數的診斷效能比較(%)

3 討論

甲狀腺癌中約95%為DTC，經過合理規范的治療，患者可長期處于臨床無瘤狀態，在我國的5年生存率約為84.3%，低于美國的98.7%[12]。近兩年甲狀腺癌診療指南和專家共識一致認為，血清高水平Tg是提示甲狀腺癌復發或轉移的特異性腫瘤標志物，并被推薦應用于臨床，但由于標準檢測方法和檢測值缺乏、功能敏感性不足等因素影響Tg結果的判定。超聲檢查受個體檢查者經驗、早期缺乏特異性聲像圖改變而導致假陰性和假陽性診斷。聯合評估是提高DTC轉移性淋巴結檢測，指導臨床治療方案的制定，提高生存率的重要途徑和方向。

本研究顯示，MLN組FNA-Tg陽性比例高于NMLN組(P<0.05)，FNA-Tg診斷SE 83.3%，SP 74.2%，與既往研究[13-14]結果類似。將頸部淋巴結超聲特征差異有統計學意義的參數納入Logistic回歸分析，建立回歸方程，最終確定頸部淋巴結呈現團狀高回聲、伴微鈣化、伴囊性變、頸部淋巴結可疑轉移組數≥2組、血流呈雜亂混合灌注、L/S為超聲風險特征參數。對超聲風險特征單參數進行分析，診斷的SE為67.4%～90.2%，SP為62.5%～85.2%。超聲成像技術具有經濟方便、安全、準確和重復性強等優點，但對圖像識別對超聲醫生臨床經驗和機器設備顯示圖像清晰度要求高，當淋巴結存在結核、炎癥或其他腫瘤性改變時，也可出現淋巴結回聲增高、微鈣化、囊性變、體積增大及灌注模式的改變等，降低對淋巴結的識別和判斷。

本研究進一步將FNA-Tg與超聲風險特征參數聯合進行診斷，新的評估方法診斷效能的檢驗中，FNA-Tg結合頸部淋巴結超聲特征參數進行聯合診斷發現，隨著超聲風險特征參數的增加，診斷的SE、SP也增加，特別是FNA-Tg結合1～2個頸部淋巴結超聲風險特征參數，能提高DTC轉移性診斷的診斷效能。頸部淋巴結≥3個超聲風險特征參數表現較高的診斷敏感性和特異性，加入FNA-Tg陽性參數，雖不能提高超聲診斷對疾病的檢出，但可以補充單一指標FNA-Tg診斷不足。

綜上，建立聯合風險評估方法，能克服單一參數和單一技術帶來的診斷的誤差和漏診，提高疾病的SE、SP、PPV和NPV。FNA-Tg結合1～2個頸部淋巴結風險超聲特征參數能明顯提高轉移性淋巴結的檢出，表現較高的優勢和價值。FNA-Tg結合≥3個頸部淋巴結超聲風險特征參數進行診斷，盡管超聲檢查已有較高診斷的SE和SP，但聯合診斷能提高FNA-Tg單一診斷技術診斷轉移性淋巴結的SE和SP。