華西醫院骨科關節置換術加速康復圍手術期血液管理臨床實踐及成效

曾偉南，楊靜，沈彬，康鵬德，裴福興，周宗科

(四川大學華西醫院骨科，四川 成都 610041)

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)由歐洲學者在2001年提出，包括建立以病人為中心的多學科團隊，利用多種策略解決導致病人術后恢復延遲和并發癥發生的因素，給予患者基于循證醫學證據的科學護理方案，通過互動及連續評估不斷改進患者管理[1]。因此，ERAS強調的不僅限于速度，更重要的是恢復的質量。ERAS在多個外科亞專業中獲得了廣泛的應用，ERAS的理念也適用于骨科手術患者，特別是接受髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)及膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)的患者[2]。為進一步規范髖、膝關節置換術患者圍手術期管理，加快患者術后康復，提高患者生活質量，四川大學華西醫院骨科于2010年開始圍繞患者教育、康復、飲食管理、鎮痛、尿管管理、引流管管理、睡眠管理、血液管理及血栓管理等多方面開展髖、膝關節置換圍手術期加速康復實踐。其中，加強圍術期血液管理是ERAS的核心和基石。我科以圍手術期血液管理為重點開展了廣泛的臨床研究，在該領域取得多項重要研究成果，在骨科加速康復圍手術期血液管理方面具有重要的行業影響力。

1 術前血液管理

術前優化造血及治療貧血，術前應確定和管理患者出血風險，規劃手術方案，盡量減少醫源性失血。髖、膝關節置換術患者，術前血紅蛋白濃度目標值應大于或等于100 g/L。貧血患者接受治療的血紅蛋白濃度起始值參照WHO貧血診斷標準：男性<130 g/L，女性<120 g/L。對于術前貧血的髖、膝關節置換術患者，圍手術期均應加強營養支持，包括蛋白的攝入。圍術期給予高蛋白飲食，提高白蛋白水平，可明顯降低手術風險、減少并發癥[3-4]。同時，還可補充葉酸片及復合維生素。對于缺鐵性貧血患者，則應補充鐵劑和促紅細胞生成素(erythropoietin，EPO)。對于門診患者可采用4萬單位EPO每周皮下注射1次，同時每日口服鐵劑300 mg。對于住院患者則首劑給予4萬單位EPO皮下注射，之后每日給予1萬單位EPO皮下注射，同時每日靜脈補充鐵劑100 mg。術前貧血糾正Hb≥100 g/L才能擇期手術。研究發現門診干預1個月平均可提升Hb 23.6 g/L，而住院患者經干預5～7 d平均可提升Hb 15.7 g/L。而經EPO及鐵劑治療后，髖、膝關節置換術患者術后第一天及第三天平均Hb水平均優于對照組(115.45±15.91 g/Lvs.112.40±17.15 g/L，116.26±13.67 g/Lvs.113.90±14.91 g/L，P<0.001)[5]。

2 術中血液管理

2.1 優化手術操作技術

術前應熟悉髖、膝關節周圍血管走向，可采用微創髖膝關節置換技術減少術中出血，如采用組織間隙入路等。全髖關節置換術中，在使用后外側入路時，切開外旋肌群時容易損傷旋股內外側動脈橫支，輕柔分開臀大肌，處理臀下血管分支，注意對梨狀肌及股方肌伴行血管的保護與處理。在使用內側髕旁入路時，膝上內側動脈和膝下內側動脈分支容易出血，在切開時應注意分層游離，逐層切開，熟悉解剖，及時且有效止血，減少術中出血。保留關節滑膜也可減少圍手術期失血。切除關節滑膜可能對降低炎癥反應、緩解疼痛及改善關節功能具有一定作用，但可導致出血及血腫形成等并發癥。Kilicarslan等[6]進行的一項前瞻性隨機對照研究提示，TKA術中滑膜切除對術后疼痛評分、膝關節活動度及膝關節術后功能沒有影響，但滑膜切除組術后引流量較對照組多107 mL，差異有統計學意義(P<0.05)。Kooner等[7]的一項Meta分析，亦得出類似的結論。本科室進行的一項前瞻性隨機對照研究中，納入了80例TKA患者，隨機分為滑膜切除組和滑膜保留組，每組各40例，結果提示，TKA術中滑膜切除對術后疼痛評分、膝關節活動度、膝關節術后功能沒有影響。但滑膜切除組術后引流量較對照組多91 mL，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 切除滑膜對引流、活動度、疼痛及關節評分的影響

2.2 術中氨甲環酸的使用

手術創傷及止血帶的應用常導致關節置換術后纖溶亢進，是導致圍術期失血的重要原因，抗纖溶藥應用是減少失血的重要一環。氨甲環酸(tranexamic acid，TXA)作為賴氨酸的合成衍生物，能和纖溶酶原結合，競爭性抑制纖溶酶原與纖維蛋白結合，降低纖溶酶活性，具有抗纖溶作用[8]。運用TXA可以明顯減少圍術期出血，降低輸血率，且不會增加靜脈血栓栓塞及肺栓塞發生的風險[9]。其應用途徑包括單純靜脈、單純局部、靜脈聯合局部及單純口服等，可根據體重進行計算，可單次使用也可多次使用。在我科進行的一項前瞻性隨機對照研究中，納入了124例初次THA患者，隨機分為對照組、10 mg/kg、15 mg/kg三組，于切皮前10 min靜滴完畢，可有效減少THA圍術期總出血量及輸血率，其中15 mg/kg劑量組效果更佳，可將患者輸血率由26.3%降至2.4%[10]。術中局部使用TXA對減少圍手術期出血也有一定作用。研究發現，術中局部使用TXA可將患者的輸血率由19.8%降至7.5%[11]，而切皮前聯合術中局部給藥可進一步減少失血[12]。目前，我科術中氨甲環酸常用使用方法如下：切皮前5～10 min，按40～60 mg/kg 的劑量靜脈使用TXA，術中局部可再使用1 g。

2.3 術中其它技術的使用

控制性降壓。將平均動脈血壓減低至基礎血壓的70%(平均動脈壓50～60 mmHg)，收縮壓控制在90～100 mmHg，且不造成重要器官的缺血缺氧損害[13]?？刂菩越祲嚎墒故中g野出血量隨血壓降低而減少，有效減少出血；降低血管張力，有利于血管手術操作；同時可減少止血帶的應用，縮短手術時間。Paul等[14]進行的一項Meta分析，納入了636例患者，其中包括7項THA研究、8 項頜面外科手術研究、1項TKA研究及1 項脊柱手術研究，結果顯示控制性降壓可減少約287 mL的失血量，并減少約667 mL的輸血量。我科一項回顧性隊列研究提示：將收縮壓控制在90～100 mmHg，可顯著減少術中及總失血量，且不明顯增加圍手術期相關并發癥[15]。而對高血壓患者，術前應控制血壓平穩(<140/90 mmHg)，這將有利于術中血壓的控制。

術中血液回輸技術。將術中失血經回收或引流、過濾、離心及抗凝后回輸體內的技術。因為回輸血是經過稀釋、去纖維蛋白甚至部分溶血的，因此回輸的血液量有限。預計術中出血量達總血容量10%以上(400 mL以上)或手術難度大、時間長，或失血可能導致輸血者應采用血液回輸。Bodegom-Vos等[16]Meta分析納入43項研究(5 631例患者)，包括THA 研究11項，TKA研究19項，THA/TKA研究6項，其它研究7項，結果顯示血液回輸(術中/術后)可有效降低THA/TKA異體輸血風險及輸血量。目前，我科TKA、THA術中血液回輸使用率在3%～5%。同時，為了減少圍手術期并發癥的發生，改善患者術后關節功能，我科術中已不再常規使用氣壓止血帶。研究發現，術中不使用氣壓止血帶，亦可降低術后輸血率[17]。

3 術后血液管理

3.1 術后氨甲環酸的使用

術后氨甲環酸的使用策略有多種，可選擇靜脈及口服使用，目前臨床以靜脈給藥更為常見。THA可每間隔6 h給予10 mg/kg或1 g TXA，TKA可每隔3～4 h給予10 mg/kg或1 g TXA。我科圍繞術后氨甲環酸的使用進行了多項臨床試驗。我們的研究發現術后3、6、12、18及24 h可各使用1 g TXA，可進一步減少圍手術期失血量[12，18-19]。在術后兩次靜脈給藥研究中，發現術后3、6 h分別使用1 g TXA可將THA圍手術期失血量由(679.28±277.16)mL降至(402.13±225.97)mL[12]。而在術后四次靜脈給藥研究中，發現與術后兩次靜脈給藥方案相比，術后3、6、12、18及24 h分別使用1 g TXA可將TKA圍手術期失血量由(839.5±291.4)mL降至(596.0±275.4)mL，可將THA圍手術期失血量由(949.1±422.2)mL降至(459.7±295.0)mL[18，20]。而在術后五次靜脈給藥研究中與安慰劑組相比，術后3、6、12、18及24 h分別使用1 g TXA可將TKA圍手術期失血量由(987.65±275.38)mL降至(515.51±245.79)mL[19]。200名接受THA患者，隨機分為A、B、C、D四組，納入口服TXA研究，其中A組術前口服2.0 g TXA；B組術前口服2.0 g TXA，術后3 h再次口服1.0 g TXA；C組術前口服2.0 g TXA，術后3、9 h分別再次口服1.0 g TXA；D組術前口服2.0 g TXA，術后3、9、15 h分別再次口服1.0 g TXA。四組患者圍手術期平均失血量分別為：(983.6±286.7)mL、(792.2±293.0)mL、(630.8±229.9)mL及(553.0±186.1)mL。因此，術后使用氨甲環酸可明顯改善患者圍手術期失血量。術前、術中及術后多次使用TXA可明顯降低髖膝關節置換術輸血率[21-22]。

3.2 術后貧血糾正

如術后患者Hb<70 g/L，可考慮輸血。對于術后Hb<100g/L的患者，如患者有貧血癥狀者，可考慮輸血。但需注意異體輸血不良反應，如過敏和非溶血性發熱等，異體輸血還可增加圍術期感染發生率及術后死亡率[23-24]，因此宜采用限制性輸血策略：THA/TKA圍術期實行嚴格輸血指征及單一單位輸血量，可有效降低輸血率及輸血量，并且不會影響患者生存及預后[25-26]。對于術后Hb<100 g/L的患者，可使用靜脈鐵劑加EPO，使用劑量和頻次與術前貧血者的糾正方案一致。對于術后Hb>100 g/L的患者，可單純口服鐵劑。

3.3 術后其它技術的使用

目前，本科室術后已不再常規放置引流管。我們發現，不放置引流管對減少術后血紅蛋白的下降具有一定作用[27]。同時，術后冰敷和加壓包扎對關節置換術后失血的減少也有一定的作用。冰敷具有顯著的止血、消腫、鎮痛作用，我科對TKA/THA患者術后常規進行冰敷，單次冰敷時間30 min，2次/d，連續進行24 h。此外，對TKA患者術后常規進行加壓包扎，一般至術后第1天拆除加壓包扎。

4 2014-2016年本科室行關節置換的患者圍手術期血紅蛋白水平統計結果

對2014至2016年本科室某醫療組行關節置換術患者圍手術期血紅蛋白水平進行統計發現，經過圍手術期綜合血液管理策略的實施，2015年髖、膝關節置換術患者術后1、3、5 d患者血紅蛋白水平較2014年的患者有明顯改善(P<0.05)，2016年髖、膝關節置換術患者術后1、3、5 d患者血紅蛋白水平較2015年的患者也有明顯改善(P<0.05)。與此同時，該三年髖、膝關節置換術患者圍手術期白蛋白水平也得到了明顯的改善(P<0.05)。對華西醫院2012至2014年髖/膝關節置換術5265例患者圍術期輸血率的統計結果顯示，THA患者3年輸血率依次為：7.98%、6.88%及4.00%；TKA患者3年輸血率依次為：7.32%、7.20%及2.04%，輸血率逐年下降。2015年，TKA及THA患者圍手術期輸血率已降至2%以下，到2019年時輸血率進一步降至0.8%以下。見表2、表3及圖1。

表2 我科一個醫療組髖、膝關節置換術患者血紅蛋白三年變化

表3 我科一個醫療組髖、膝關節置換術患者白蛋白三年變化

5 討論

ERAS是一種實現早期功能恢復的患者管理策略。其中血液管理是TKA及THA圍手術期ERAS的核心，TKA及THA圍手術期往往伴隨較大的出血量，同時，TKA及THA患者圍手術期往往處于高纖維蛋白溶解狀態，該狀態亦會加重出血傾向。關節置換圍手術期血液管理策略旨在降低異體輸血率和相關風險，同時降低相關醫療成本。雖然目前有多種血液管理策略，常用方法的有效性和成本效益仍具有一定爭議，經過臨床實踐發現最常用的血液管理策略是術前優化造血及治療貧血，術中減少出血，并在術后實施限制性輸血。因此，建立基于循證醫學的血液管理策略是未來改善圍手術期血液管理的理想方向。

圍手術期血液管理是骨科手術患者加速康復的重要措施。骨科手術圍手術期貧血發生率高，且術中失血量大，隱性失血占比高。Spahn[28]通過系統回顧研究，發現29 068例患者中THA、TKA患者術前貧血發生率達12.9%～24%，術后貧血發生率達51%。而國家衛生計生委行業科研專項《關節置換術安全性與效果評價》數據庫20 308例關節置換術患者數據表明中國THA患者術前貧血發生率達29.5%，術后貧血發生率高達88.1%，TKA患者術前貧血發生率達26.4%，術后貧血發生率高達83.9%，顯著高于國外文獻報道[29]。圍手術期失血是導致術后貧血的重要因素，全髖關節置換術圍手術期總失血量可達1 785 mL，其中隱性失血占比可達60.06 %，通常術后3～5 d血紅蛋白濃度達到最低值，較術前下降可達30～50 g/L[30]。關節置換術圍術期貧血可增加術后感染發生風險，延長患者住院時間，導致術后并發癥發生率及死亡率增加，影響患者術后活動和功能恢復，并可影響患者生活質量[31-35]。因此，血液管理是整個ERAS圍手術期管理的核心。

本科室通過術前優化造血及治療貧血，術中減少出血，術后減少失血及糾正貧血對TKA及THA圍手術期患者進行綜合血液管理，髖、膝關節置換術患者圍手術期血紅蛋白水平得到了顯著改善，這對于減少患者圍手術期并發癥，提高患者滿意度具有良好作用。在此基礎上，目前我科已成為國內關節置換術加速康復主要基地，成立了國家衛健委骨科加速康復能力建設培訓基地、全國骨科血液管理示范病房。牽頭并執行了2013年度國家衛生計生委行業科研專項-《臨床新技術安全性與效果評價-關節置換安全性與效果評價》。在骨科加速康復及血液管理方面取得了大量研究成果。圍繞骨科圍手術期血液管理發表SCI論文50余篇。其中3篇論文發表于骨科頂級期刊J BONE JOINT SURG AM，另有1篇入選ESI高被引論文。周宗科教授作為第一完成人申報的成果《骨科手術圍術期血液管理關鍵技術研究及應用》獲四川省科技進步獎一等獎(2017)。發表《中國骨科手術加速康復——圍術期血液管理專家共識》對推動全國骨科手術圍術期血液管理起到明顯的積極作用。

綜上，本科室近年來通過對髖、膝關節置換術患者進行圍手術期血液管理，大大提高了患者圍手術期血紅蛋白水平，有效降低了圍手術期輸血率，為骨科手術圍手術期血液管理策略的進一步改進提供參考。