成人正常閉膜管MSCT影像解剖學(xué)研究

張靜，周林藝，張春來(lái)，冉啟勝，唐偉,2，王毅

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院放射科·重慶市影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)臨床研究中心，重慶 400042；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，四川 南充 637007)

閉膜管位于閉孔的外上部，上方和側(cè)面以恥骨上支的閉孔溝為界，下方以閉孔內(nèi)外肌和閉孔膜的游離緣為界，其內(nèi)包含閉孔神經(jīng)、動(dòng)脈和靜脈[1]。閉孔疝是指腹膜內(nèi)外的臟器或組織通過(guò)閉膜管向股三角區(qū)突出形成的疝，好發(fā)于70～90歲老年、瘦小的女性，這可能與女性特殊解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，因?yàn)榕缘墓桥韪鼘挕⒏鼉A斜，閉膜管開(kāi)口雖然更小、呈三角形，但橫向直徑更大[2-3]。閉膜管的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)對(duì)理解閉孔區(qū)域疾病的發(fā)生發(fā)展、臨床表現(xiàn)和正確診治至關(guān)重要，然而目前對(duì)閉膜管解剖結(jié)構(gòu)的研究主要是在尸體標(biāo)本上進(jìn)行，樣本數(shù)量少，且與活體解剖可能存在較大差異。本研究旨在采用閉膜管多層螺旋CT(multi-slice spiral CT,MSCT)影像資料，獲得相關(guān)影像解剖學(xué)數(shù)據(jù)，從而進(jìn)一步闡明閉膜管的活體影像解剖，探討閉孔疝的發(fā)病機(jī)制，并為臨床閉孔區(qū)域疾病的診治提供影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年2月至2021年5月在陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院240名行全腹部、盆腔或胸部+全腹部MSCT檢查的健康成年人為研究對(duì)象，根據(jù)受試者年齡段分為18～29、30～39、40～49、50～59、60～69及70歲以上，共6組，分別標(biāo)記為1～6組。每組男性、女性各20例，男女性分別共120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲；(2)體重指數(shù)正常；(3)無(wú)閉孔疝臨床表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重脊柱側(cè)彎畸形；(2)慢性阻塞性肺疾病；(3)惡性腫瘤；(4)已確診的閉孔疝、腹股溝疝及盆底其他疝；(5)腹盆腔大量積液；(6)有盆腔、髖關(guān)節(jié)手術(shù)病史。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 采用GE公司64排或Philips公司256層MSCT進(jìn)行掃描。檢查前患者未口服任何對(duì)比劑，取仰臥位，行平掃、動(dòng)脈期及門(mén)靜脈期增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射優(yōu)維顯(拜耳先靈藥業(yè)，370 mgI/mL)和30 mL生理鹽水，對(duì)比劑用量2 mL/kg體重，單個(gè)患者總量上限為120 mL。注射流率3.5 mL/s，增強(qiáng)掃描延遲時(shí)間分別為動(dòng)脈期25 s和門(mén)靜脈期55 s。掃描參數(shù)：準(zhǔn)直寬度為64×0.625 mm或256×0.5 mm，轉(zhuǎn)速64或256 mm，管電壓120 kVp，管電流350 mA，螺距0.984，視野180～240 mm。

1.2.2 影像觀測(cè)與分析 掃描完成后將MSCT平掃原始數(shù)據(jù)傳輸至ADW 4.3后處理工作站，經(jīng)兩名腹部放射學(xué)醫(yī)師分別行閉膜管區(qū)域的橫軸位、冠狀位、矢狀位及斜矢狀位多平面重組(multi-planar reformations,MPR)(層厚1.0 mm，間距0.7 mm)顯示閉膜管，并將重組的影像傳入PACS用于影像觀測(cè)。閉膜管相關(guān)觀測(cè)指標(biāo)：(1)采用斜矢狀位顯示閉膜管全程，并測(cè)量其內(nèi)外口中點(diǎn)連線之間的距離為閉膜管長(zhǎng)徑；(2)冠狀傾斜角度為冠狀位影像上閉膜管長(zhǎng)軸與縱垂線相交所形成的銳角及傾斜方向；(3)矢狀傾斜角為矢狀位影像上閉膜管長(zhǎng)軸與縱垂線相交形成的銳角及傾斜方向；(4)閉膜管內(nèi)外口形態(tài)、口徑(分別觀測(cè)其最大長(zhǎng)徑、最大寬徑和面積)；(5)閉膜管脂肪含量，可分為4級(jí)：無(wú)(I級(jí))，無(wú)明顯肉眼可見(jiàn)的脂肪；少量(II級(jí))，可見(jiàn)少許小斑片狀低密度脂肪影；稍多(III級(jí))，可見(jiàn)較多的斑片狀低密度脂肪組織影；多或很多(IV級(jí))，可見(jiàn)大量的片狀低密度脂肪組織影(圖1)。定量指標(biāo)取兩名醫(yī)師測(cè)量結(jié)果的平均值，定性指標(biāo)經(jīng)兩名醫(yī)師溝通交流達(dá)成一致，并納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 閉膜管MSCT影像解剖學(xué)觀測(cè)結(jié)果

閉膜管呈前低后高倒置的漏斗形，管壁較平直，部分略呈弧形。橫軸位影像可清晰顯示閉膜管的內(nèi)外口，內(nèi)口雙側(cè)對(duì)稱者198例(82.50%)，外口雙側(cè)對(duì)稱者186例(77.50%)。240例受試者總共960個(gè)內(nèi)外口中，以橢圓形(829個(gè)，86.35%)最多，其次依次是半圓形(69個(gè)，7.19%)、不規(guī)則形(47個(gè)，4.90%)和新月形(15個(gè)，1.56%)。MSCT冠狀位影像顯示，480側(cè)閉膜管傾斜方向可分為內(nèi)下(373側(cè)，77.71%)、與矢狀面平行(62側(cè)，12.92%)和外下(45側(cè)，9.37%)。在MSCT矢狀位影像上，閉膜管傾斜方向可分為前下(450側(cè)，93.75%)、與冠狀面平行(26側(cè)，5.21%)和后下(5側(cè)，1.04%)。左側(cè)閉膜管矢狀位傾斜方向在不同年齡段間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，相同性別兩側(cè)和不同性別同側(cè)閉膜管傾斜方向比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。480側(cè)閉膜管脂肪含量可分為I級(jí)(17側(cè)，3.54%)、II級(jí)(262側(cè)，54.58%)、III級(jí)(112側(cè)，23.34%)和IV級(jí)(89側(cè)，18.54%)。同側(cè)閉膜管脂肪含量在不同年齡組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，再經(jīng)兩兩比較發(fā)現(xiàn)第1組與第4～6組、第2～3組與第6組脂肪含量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，老年人閉膜管脂肪含量高于年輕人。相同性別兩側(cè)閉膜管脂肪含量有差異，左側(cè)閉膜管脂肪含量明顯高于右側(cè)(P<0.05)，男性與女性兩側(cè)閉膜管脂肪含量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 閉膜管MSCT定量指標(biāo)觀測(cè)結(jié)果

480側(cè)閉膜管平均長(zhǎng)度為(14.40±3.27)mm(7.6～24.0mm)，右側(cè)閉膜管長(zhǎng)度與左側(cè)閉膜管長(zhǎng)度[(14.30±3.31)mmvs.(14.49±3.23)mm]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，男性閉膜管長(zhǎng)度大于女性閉膜管長(zhǎng)度[(15.97±3.03)mmvs.(12.82±2.69)mm](P<0.05)。見(jiàn)表1。左側(cè)閉膜管矢狀傾斜角大于右側(cè)(P<0.05)，男性閉膜管各項(xiàng)定量指標(biāo)均大于女性，其中外口面積、內(nèi)口寬徑、外口長(zhǎng)徑、外口寬徑和閉膜管長(zhǎng)度的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。閉膜管兩側(cè)內(nèi)口面積、長(zhǎng)徑及寬徑、矢狀傾斜角在不同年齡組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且呈年齡增大而增大的趨勢(shì)。見(jiàn)表1。進(jìn)一步經(jīng)兩兩比較發(fā)現(xiàn)，第1、2組分別與第5、6組兩側(cè)內(nèi)口面積、右側(cè)內(nèi)口長(zhǎng)徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，第1組與第4～6組、第2～5組與第6組左側(cè)內(nèi)口長(zhǎng)徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，第1～3組與第5、6組兩側(cè)內(nèi)口寬徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，第1組與第5、6組，第2組與第4～6組兩側(cè)矢狀傾斜角差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 不同年齡組閉膜管MSCT定量觀測(cè)指標(biāo)比較

表2 不同性別兩側(cè)閉膜管MSCT定量觀測(cè)指標(biāo)比較

3 討論

閉膜管位于閉孔的外上部，上方和側(cè)面以恥骨上支的閉孔溝為界，下方以閉孔內(nèi)外肌和閉孔膜的游離緣為界，它有兩個(gè)橢圓形的開(kāi)口，呈向內(nèi)、向前、向下走行，其內(nèi)包含閉孔神經(jīng)、閉孔動(dòng)脈和靜脈[1]。閉膜管內(nèi)外口形態(tài)不一，大部分為橢圓形，少部分呈半圓形、不規(guī)則形或新月形，閉孔內(nèi)肌的形態(tài)飽滿與否是其主要的影響因素。閉膜管為前低后高的倒置漏斗狀，走行方向多數(shù)為向前、向內(nèi)走行，少部分可以呈從上到下垂直、向前外、向內(nèi)后走行，恥骨上支本身的發(fā)育和個(gè)體差異導(dǎo)致閉膜管傾斜方向有所不同。關(guān)于閉膜管長(zhǎng)度的研究較少，本研究觀測(cè)閉膜管長(zhǎng)度(14.40±3.27)mm，其中男性(15.97±3.03)mm，女性(12.82±2.69)mm，與國(guó)內(nèi)學(xué)者[4]采用超聲測(cè)量正常女性閉膜管長(zhǎng)度(11.0 mm)相近。既往基于尸體標(biāo)本觀測(cè)結(jié)果顯示閉膜管長(zhǎng)度(19.7 mm)大于本結(jié)果[5]，可能與本研究樣本量更大、兩者研究對(duì)象和測(cè)量方法也存在很大不同有關(guān)。

關(guān)于閉孔疝的病因和發(fā)生機(jī)制，有學(xué)者將閉孔疝稱為“小老太婆疝”，意指該病通常僅見(jiàn)于七八十歲的瘦小女性[6]。在絕大多數(shù)情況下，閉孔疝是一種獲得性疾病，女性發(fā)病率是男性6～9倍，被認(rèn)為與女性骨盆更寬且更傾斜、閉孔和/或閉膜管更大且更呈水平方向走行有關(guān)。閉孔疝的危險(xiǎn)因素包括多胎妊娠、骨盆結(jié)構(gòu)長(zhǎng)期松弛、腹膜凹陷、盆底功能失調(diào)、便秘、慢性氣道阻塞和腹水等[7-9]，而消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良和瘦弱體型常伴隨支持閉膜管的結(jié)締組織和脂肪組織的喪失，被認(rèn)為是閉孔疝的重要危險(xiǎn)因素。盡管已有作者提到女性閉膜管解剖與閉孔疝發(fā)生有關(guān)，但目前缺乏閉膜管活體影像解剖學(xué)研究，而尸體解剖并不能真實(shí)反應(yīng)活體解剖情況。因此，本研究初次采用MSCT觀測(cè)成人正常閉膜管解剖，或許能為閉孔疝的發(fā)生機(jī)制提供解剖學(xué)依據(jù)。

關(guān)于閉膜管內(nèi)脂肪組織是否為病理狀態(tài)還存在爭(zhēng)議。Gilbert等[2]認(rèn)為其為起緩沖作用的物質(zhì)，而Callaghan等[10]認(rèn)為，當(dāng)閉孔神經(jīng)從側(cè)面進(jìn)入閉膜管時(shí)，脂肪位于閉膜管的中間，可能會(huì)將閉孔神經(jīng)推移到外側(cè)壁，因此不一定能起緩沖作用，本小組傾向于閉膜管內(nèi)脂肪組織可能具有保護(hù)作用。本研究發(fā)現(xiàn)，閉膜管脂肪含量在不同年齡段存在差異，老年人閉膜管脂肪含量明顯高于年輕人，可能是由于老年人閉孔肌萎縮，閉膜管內(nèi)空間增大，因而有利于脂肪組織沉積，這對(duì)閉膜管結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定可能具有一定的保護(hù)作用，但是這種保護(hù)作用十分有限，閉孔疝的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果。進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)，左側(cè)閉膜管脂肪含量明顯高于右側(cè)，而臨床上閉孔疝的發(fā)生也正是多見(jiàn)于右側(cè)，我們推測(cè)閉膜管內(nèi)脂肪組織可能對(duì)腹腔內(nèi)容物向閉膜管疝入具有一定阻擋作用。但是，當(dāng)閉孔疝形成的促進(jìn)因素強(qiáng)于閉膜管脂肪組織的阻擋作用時(shí)，閉孔疝將可能發(fā)生。

臨床上閉孔疝好發(fā)于老年、瘦小的女性，可能與女性盆腔和閉膜管特殊的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。既往學(xué)者[2-3]認(rèn)為，女性骨盆更寬、更傾斜，閉膜管開(kāi)口雖然較男性更小、呈三角形，但其橫向直徑更大。由于乙狀結(jié)腸覆蓋左側(cè)閉孔內(nèi)口，這對(duì)防止閉孔疝形成具有保護(hù)作用，因此右側(cè)閉孔疝更常見(jiàn)[1]。除此之外，本研究還發(fā)現(xiàn)，左側(cè)閉膜管脂肪含量明顯高于右側(cè)，左側(cè)閉膜管傾斜角度也明顯大于右側(cè)，尤其是后者，閉膜管傾斜角度越大，可能越有利于阻止腹腔內(nèi)容物經(jīng)閉膜管疝出。但是，上述三種因素究竟哪種是主要的保護(hù)因素，還有待進(jìn)一步探索。

本研究發(fā)現(xiàn)，老年人閉膜管內(nèi)口面積、內(nèi)口長(zhǎng)徑和寬徑、矢狀位傾斜角度明顯大于年輕人，可能更容易受到腹內(nèi)壓改變的影響，使腹腔內(nèi)容物疝出至閉膜管，由此可以推斷，老年人閉膜管內(nèi)口增大是其閉孔疝發(fā)生的重要原因之一。本研究也發(fā)現(xiàn)，男性閉膜管兩側(cè)內(nèi)口和外口面積、內(nèi)口長(zhǎng)徑和寬徑、外口長(zhǎng)徑和寬徑、閉膜管長(zhǎng)度、冠狀位傾斜角度、右矢狀位傾斜角度均大于女性，然而實(shí)際臨床上閉孔疝尤其好發(fā)于瘦弱的老年女性，而極少發(fā)生于男性，表明閉膜管內(nèi)口增大可能僅僅是閉孔疝發(fā)生的必要條件之一，導(dǎo)致閉孔疝發(fā)生更重要的原因可能是支持閉膜管的結(jié)締組織和脂肪組織的喪失，而后者正是多見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良、瘦弱體型、多產(chǎn)婦及盆底功能失調(diào)的老年女性。

盡管本研究采用MSCT多平面重建可以很好展現(xiàn)閉膜管的入口、出口及全程，對(duì)毗鄰解剖結(jié)構(gòu)也能清晰顯示，并初次定量觀測(cè)了較完整的閉膜管影像解剖學(xué)數(shù)據(jù)，有助于理解閉孔疝發(fā)生可能的病理生理機(jī)制。但是，本研究也存在一定的局限性，對(duì)于閉膜管脂肪含量的觀測(cè)，由于缺乏定量測(cè)量工具，肉眼分級(jí)評(píng)估可能存在一定偏差。其次，目前MSCT及其后處理軟件還不能實(shí)現(xiàn)對(duì)閉膜管進(jìn)行三維立體顯示，未來(lái)立體影像顯示閉膜管解剖將更加直觀。

綜上所述，本研究初步發(fā)現(xiàn)閉膜管內(nèi)口大小和面積隨年齡增大而增大，表明老年人可能更容易因腹內(nèi)壓的增大等原因而出現(xiàn)腹腔內(nèi)容物經(jīng)閉膜管疝出，這可能是老年人發(fā)生閉孔疝的重要原因之一。閉膜管傾斜角和脂肪含量也隨年齡增大而增大，這可能對(duì)閉膜管結(jié)構(gòu)穩(wěn)定具有一定的保護(hù)作用，但是這種作用相當(dāng)有限，當(dāng)腹內(nèi)壓增高和閉膜管支持結(jié)構(gòu)喪失等促進(jìn)閉孔疝形成的因素更強(qiáng)時(shí)，閉孔疝將可能發(fā)生。左側(cè)閉膜管脂肪含量較右側(cè)更高且矢狀傾斜角更大，這可能也是閉孔疝少見(jiàn)于左側(cè)的原因，尚有待未來(lái)進(jìn)一步研究予以證實(shí)。