加速康復理念對脛骨平臺骨折雙鋼板固定植骨術后患者康復效果的影響

李波

（上海市第一康復醫院骨康復二科，上海 200000）

脛骨平臺骨折是骨科常見骨折類型，其約占所有類型骨折患者數量的3%[1]，脛骨平臺骨折分型較為復雜，根據Schatzker分型可分為Ⅰ～Ⅵ型。脛骨平臺骨折發生原因多為骨折部位遭受較高能量的作用，如車禍及高處墜落，患者骨折發生過程中除了出現骨皮質連續性斷裂外，同時還伴隨多處軟組織損傷，治療方面存在一定難度。目前手術仍是治療脛骨平臺骨折的重要方法，研究證實[2]，脛骨雙鋼板固定植骨術具有術后恢復快、創傷小等特點。隨著康復醫學理念的不斷發展，在患者圍術期給予其相應的加速康復干預措施，在減輕患者圍術期應激反應、改善術后肢體功能方面具有積極意義。該研究選擇2020年1月—2021年1月該院收治的脛骨平臺骨折的患者79例為研究對象，探討加速康復理念的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的脛骨平臺骨折的患者79例為研究對象。納入標準：（1）根據患者影像學表現、臨床癥狀及體格檢查明確診斷為脛骨平臺骨折；（2）Schatzker分型為V型及Ⅵ型[3]；（3）患者簽署知情同意書。排除標準：（1）合并脛骨平臺外其他部位骨折者；（2）經評估無法耐受該研究中手術方式治療者；（3）合并肝、腎、肺等重要臟器功能障礙者。根據患者就診順序進行編號，根據編號單雙數將其分為觀察組（n=40，編號為單數）和對照組（n=39，編號為雙數）。對照組患者男性18例，女性21例；年齡23～49歲，平均年齡（35.25±5.54）歲；傷后至手術時間3～7 h，平均（4.82±1.51）h；受傷原因：高處墜傷12例、交通傷18例、砸傷9例；受傷部位：右側17例、左側22例；Schatzker分型：V型18例，Ⅵ型21例。觀察組患者男性19例，女性21例；年齡22～54歲，平均年齡（36.02±6.81）歲；傷后至手術時間2～9 h，平均（4.91±1.29）h；受傷原因：高處墜傷11例、交通傷19例、砸傷10例；受傷部位：右側17例、左側23例；Schatzker分型：V型15例，Ⅵ型25例。兩組患者一般資料比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均采用雙鋼板固定植骨術進行治療。

對照組圍術期采用常規干預方法，包括術前宣教、術前協助排空腸胃、術中輸注室溫液體、術后常規鎮痛、術后常規康復訓練，指導患者進行關節屈伸鍛煉，術后7 d開始進行雙拐輔助下地行走，術后3周開始進行無負重行走，叮囑患者注意安全，科學鍛煉。

觀察組采用快速康復理念干預，包括術前、術中、術后干預。（1）術前干預：①病情評估：對患者一般情況進行評估，采集患者病史，對于合并基礎疾病如高血壓、糖尿病等患者予以高度關注。②健康教育：給患者講述治療方法、麻醉方法、功能鍛煉、快速康復理念等內容，獲取患者的理解及配合。③適應性訓練：指導患者進行咳嗽、呼吸、疼痛方面的訓練，利于患者術后早期克服疼痛等情況，開展康復訓練。④生活干預：術前6 h禁食，術前2 h可飲水不超過200 mL，同時給予其口服適量葡萄糖溶液。⑤疼痛教育：給患者講解鎮痛、超前鎮痛、預防性鎮痛等概念，提高患者對疼痛的認知，有助于術后減少阿片類藥物的使用量。（2）術中干預：術中采用加蓋薄被、使用保溫儀器等方式對患者實施保溫措施，輸入加熱至37℃的液體，根據術前患者意愿調節保溫溫度，手術過程中維持患者尿量在30～50 mL/h基礎上，盡量減少輸入液體。（3）術后干預：①術后早期提倡盡早進食：患者在生命體征趨于穩定時，術后2 h給予患者營養支持，術后4 h可指導患者進食流食。②傷口疼痛管理：術后對患者傷口進行冰敷，減輕疼痛，同時給予其多藥物、多途徑鎮痛，可采用自控鎮痛泵進行鎮痛，緩解患者疼痛感，為早期功能鍛煉提供基礎。③早期拔管：術后當天拔除導尿管，術后24 h內拔除引流管。④預防相關并發癥：采用藥物、物理療法等多種預防措施，防止血栓、感染、炎癥反應等情況，指導患者正確下床，防止下床過程中發生跌倒。⑤術后早期康復：患者早期拔管后，使用超聲排除血栓高危患者，其余患者可進行下床活動，護士指導患者在病床上進行坐起鍛煉，同時指導其進行踝關節活動，在康復過程中保持患者下肢處在高于心臟的位置，利于靜脈回流。

兩組患者均連續干預4周。

1.3 觀察指標及評估方法

（1）比較兩組患者的疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）及Lysholm膝關節功能評分。在干預前后采用VAS對患者疼痛情況進行評估[4]，分數范圍為0～10分，分數越高表示患者疼痛情況越嚴重。采用Lysholm膝關節功能評分量表對患者膝關節功能進行評估[5]，分數范圍為1～100分，分數越高表示患者膝關節功能越好。

（2）比較兩組患者應激指標水平。在患者術前及術后3 d，抽取空腹肘靜脈血10 mL，使用美國貝克曼低速離心機進行離心，轉速為3000 r/min，時間為10 min，離心后冷凍上清液，采用酶聯免疫吸附測定法檢測血清C反應蛋白、白細胞介素-6、一氧化氮及內皮素水平。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計數資料行χ2檢驗，以[n（%）]表示；計量資料以（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組的VAS評分及Lysholm膝關節功能評分比較

干預前，兩組的VAS評分及Lysholm膝關節功能評分比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組的VAS評分及Lysholm膝關節功能評分均優于各組干預前，且觀察組的VAS評分及膝關節功能評分均優于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組VAS評分及Lysholm膝關節功能評分比較[（±s），分]

表1 兩組VAS評分及Lysholm膝關節功能評分比較[（±s），分]

注：與各組干預前比較，*P＜0.05

組別VAS評分干預前 干預后Lysholm膝關節功能評分干預前 干預后觀察組（n=40）對照組（n=39）t值P值7.24±1.26 7.21±1.24 1.22±0.85*2.03±0.96*40.86±4.38 40.93±4.41 82.13±4.05*61.31±3.99*0.133 0.907 4.682 0.000 0.085 0.932 27.16 0.000

2.2 兩組應激指標比較

兩組術前的血清一氧化氮、白細胞介素-6、內皮素、C反應蛋白水平比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后3 d的各項血清應激指標水平均高于各組術前，觀察組術后3 d的各項血清應激指標水平均低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組應激指標比較（±s）

表2 兩組應激指標比較（±s）

注：與各組干預前比較，*P＜0.05

組別一氧化氮（μmol/L）術前 術后3 d白細胞介素-6（ng/L）術前 術后3 d內皮素（ng/L）術前 術后3 d C反應蛋白（mg/L）術前 術后3 d觀察組（n=40）對照組（n=39）t值P值12.76±2.63 12.74±2.60 14.58±2.75*16.80±2.77*52.77±10.56 52.74±10.55 56.95±10.64*73.11±10.72*1.43±0.51 1.45±0.52 1.63±0.60*2.27±0.61*23.06±10.64 24.11±10.67 28.07±10.04*36.99±10.45*0.043 0.972 4.026 0.000 0.011 0.995 7.575 0.000 0.199 0.851 5.293 0.000 0.495 0.622 5.824 0.000

3 討 論

脛骨平臺骨折是骨折中常見類型，其中SchatzkerV型及Ⅵ型患者由于病情復雜，治療難度較大，主要采取手術治療。隨著相關研究的不斷深入，目前研究顯示[6]，與傳統治療方法比較，雙鋼板固定植骨術具有其獨特的優勢，在手術過程中不會暴露骨折粉碎部位，此外，手術切口較小且復位方式為簡單復位，無需暴露較大范圍的骨折部分，而術中使用的鋼板與骨折遠端存在一定距離，可避免產生交互干擾，形成新的應力中心，結合術中植骨可盡快恢復患者關節功能。隨著目前康復醫學相關研究的不斷深入，多項研究證實了在手術過程中，醫生各項操作如切皮、離斷、牽引、壓迫等會，對患者機體產生明顯損傷，引起患者應激反應[7-9]。

目前研究顯示[10]，由于手術室為負壓環境，溫度處于較低水平，手術過程中的肢體暴露、手術區域消毒等可造成患者熱量散失，對于中老年患者而言，會進一步降低其代謝水平，導致麻醉藥物作用時間延長，進而影響術后早期康復。該研究中觀察組對患者采取加速康復干預，結果顯示，觀察組VAS評分及Lysholm關節功能評分均優于對照組，提示加速康復理念能改善患者術后疼痛情況及關節功能，分析其原因為，通過對患者術前進行能量補充，增加患者術中的能量供應，同時結合術中適當的保溫措施，可減輕患者術后不適，有利于患者進行早期功能鍛煉。該研究結果顯示，觀察組患者術后3 d的血清應激指標顯著低于對照組，提示加速康復理念能降低患者術后應激指標，分析其原因為，適當的保溫措施及術前能量供應能提高患者核心溫度。部分研究證實[11]，手術患者術中核心溫度的下降能夠造成其凝血功能及循環功能的下降，導致多種促凝物質及凝血酶等活性下降，術中由于患者自身凝血功能的下降導致出血量增加，進而加重術中損傷，應激反應程度更重。此外部分研究證實[12]，手術作為一種應激源，術中的牽拉、切割等操作本身可引起患者應激指標的改變，導致血清一氧化氮、白細胞介素-6、內皮素、C反應蛋白等指標升高，進而對患者免疫功能產生影響，此外還可刺激局部神經組織，增加術后疼痛程度。該研究中觀察組利用術前增加患者能量供應、術中保溫、術后早期拔管及積極的早期功能鍛煉，提高患者術中能量代謝水平，降低應激反應程度，利于術后早期功能鍛煉，同時促進局部血液循環，使局部應激反應指標降低。

綜上所述，快速康復理念能夠改善脛骨平臺骨折雙鋼板固定植骨術后患者的疼痛情況及關節功能，降低術后早期應激反應指標，對于患者康復具有積極意義。