眉弓間帶蒂肌皮瓣治療鼻外側腫瘤術后皮膚缺損1 例

張振全

（北海合浦縣人民醫院，廣西 北海，536100）

近些年來，我國居民生活水平提升及醫療技術進步，人們對美觀追求意識上升，對美觀愿望愈來愈強烈。人體具體美觀部位體現之一為頭面部，但因特殊解剖學部位及功能重要性，美觀觀念上強調對稱與和諧，美觀、形態及其功能對個人外觀及心理影響較大[1]。日常生活中，因各類皮膚疾病或外傷會損傷頭面部軟組織并引起缺損，當修復效果不理想會遺留明顯瘢痕，對特殊患者而言，瘢痕后期會形成瘢痕增生等并影響到外觀形態，瘢痕攣縮嚴重會引起局部結構變形，影響正常功能形態。目前頭面部疾患治療上首選為手術，但實施難度較大，如何最大限度保留功能及外觀，減輕手術瘢痕尤為重要[2]。對臨床外科醫師而言，對創面缺損處理上需評估創面部位、缺損大小及深度和重要結構暴露程度，并制定出合理、個性化修復方案，降低術區瘢痕發生率[3]。對修復可遵循以下原則：形態和功能、技術和原則融合一體，獲得功能、美觀、平衡、均勻及對稱和協調。目前日常修復創面缺損方法包括直接縫合、皮片移植修復及局部皮瓣轉移修復等[4]。實際需依據患者自身情況選擇合適修復方法，促使創面最大程度恢復功能及外觀。文章就回顧性分析2020 年6 月收入1 例鼻外側腫瘤術后皮膚缺損患者一般資料及診療情況，現報道如下。

1 一般資料和方法

1.1 一般資料

患者，男，65 歲，因“發現鼻外側腫物15 年余，皮膚潰爛并滲出1 月”于2020 年6 月15 日9:25 分來我院就診，患者主訴：15 年余前在無明顯誘因下發現右側鼻外側有一黃豆大黑色腫物，表面光滑，無疼痛、瘙癢；無畏寒、發熱，無頭暈、頭痛及惡心、嘔吐等不適。病后一直未作特殊處理，今覺腫物增大明顯；并1 月前出現皮膚潰爛并伸出。現為進一步診治遂來我院就診，門診擬"鼻旁腫物"收住我科。自發病以來，病人精神狀態良好，體力情況良好，食欲食量良好，睡眠情況良好，大便正常，小便正常，體重無明顯變化。查體：生命征平穩；精神可，對答切題。一般情況可；心肺腹未見明顯異常。四肢活動可；病理反射未引出，生理反射存在。專科情況：雙側鼻腔粘膜無充血，鼻道無分泌物，右側鼻旁近下瞼內呲處可見一潰爛腫物，大小約3.0CM×2.0CM，邊清，表面欠光滑，局部粗糙，表面壞死組織附著，有少許滲出。輔助檢查：門診病理活檢提示皮膚基底細胞癌。診斷：右鼻旁皮膚基底細胞癌。

1.2 方法

患者入院后完善各項檢查并接受對癥護理，擇期開展手術治療，術前、術后予以頭孢呋辛預防感染。插管全身麻醉，麻醉成功后，查：右側鼻旁近下瞼內呲處可見一潰爛腫物，大小約3.0CM*2.0CM，邊清，表面欠光滑，局部粗糙，表面壞死組織附著，有少許滲出。常規消毒，鋪巾。在腫瘤邊緣外0.3-0.5 cm 處切除腫瘤，對切除組織作標記后做術中冰凍切片,在其3、6、9、12 點方向及基底處取材做組織病理檢查，明確腫瘤邊緣，重復至腫瘤完全切除。切除腫瘤后用生理鹽水清洗傷口。更換手套、器械，于眉弓間取合適帶蒂皮瓣，轉移覆蓋原腫瘤切除缺損皮膚上。留置引流膠片1 條，間斷縫合術口，無菌敷料加壓包扎。術后換藥，7～9 d 后拆線

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

2 結果

術后患者采取局部聯合皮瓣修復鼻部較大缺損位置，術后皮瓣成活，切口I 期愈合，未見皮瓣瘀血、壞死或表皮壞死，眼部正常功能不受影響。術后隨訪6～12 個月，術后皮瓣膚色、質地及柔軟度與周圍一致，切口瘢痕恢復良好，外觀正常，患者整體滿意度高，腫瘤未見復發。

3 討論

3.1 鼻腫瘤手術皮瓣修復部位選擇

非黑色素瘤皮膚癌治療主要方式為手術切除，干凈切緣作為腫瘤局部根治、防范疾病復發基本原則。鼻作為基底細胞癌在面部好發部位，當外科切除原發病后對鼻缺損修復過程中遵循外形的美學重建與維持鼻正常生理功能[5]。腫瘤鼻缺損修復需建立在無瘤切緣基礎上，當切除完整鼻亞單位，原本有限正常組織會形成額外損傷。鼻立體構造特殊、皮膚質地缺乏彈性且組織量受限，尤其為鼻下1/3，鼻亞單位排列緊湊，當完成切除鼻亞單位后進一步修復缺損，意味著直接放棄有限正常組織，增加鼻重建難度。同時，當開展鼻缺損修復手術后瘢痕形成，患者接受程度高，因此需考慮整體重建效果，其次為術后瘢痕[6]。為此，對切除鼻部腫瘤過程中以保留健康組織為依據，以鄰近皮瓣轉移作為直接修復缺損。修復過程中需注意以下幾點：伴隨著年齡增長則面部皮膚逐漸松弛，促使中老年患者面部皮膚組織量充足。其次，非黑色素瘤皮膚癌以中老年患者多見，常常合并其他慢性疾病，需避免復雜、分期重建所致并發癥增加風險。后期比缺損修復中美觀性可采取前額、鼻唇溝、面頰等鄰近位置皮瓣進行修復，促使重建鼻在皮膚質地、顏色及厚度等方面與正常組織差異性較小。

3.2 修復皮瓣選擇

（1）雙葉瓣：目前被用于小缺損修復中，多見于0.5～1.5cm缺損，包括完整鼻翼邊緣、鼻翼缺損及鼻尖側面等附件組織缺損。因設計簡單且旋轉靈活，與相鄰組織比較顏色、質地相似，且存活率高，手術可一期完成。實施弊端為切口位置復雜，無法嚴格遵守鼻部亞單位原則，附加瘢痕嚴重，且難以隱蔽，亞洲人群應用受限，目前被用于閉合小面積鼻部缺損[7]。

（2）頰部推進皮瓣：常常用于鼻背、側壁中、大型缺損，適用于面中部皮膚松弛、不愿意開展額部皮瓣移植患者。制備皮瓣過程中，對面中部皮下廣泛游離至外眥線，單側頰推進皮瓣覆蓋一側鼻外側壁、背側亞單位，雙側在中線匯合。但術后若患者鼻面溝變淺時，需開展二次手術修復。當鼻部低平、內部支撐不明顯亞洲人群開展頰推進皮瓣修復單側壁，會存在瘢痕攣縮引起鼻高度降低，且瘢痕明顯[8]。（3）眉間-鼻背皮瓣：眉間皮瓣基于隨意血管供應V-Y 推進皮瓣，修復鼻根部、鼻部中上1/3 位置及直徑＜2cm 缺損。眉間旋轉皮瓣供應血管包括滑車上動脈、鼻背動脈分支，相鄰鼻背、內眥及額部皮膚缺乏彈性造成臨床應用受限。為進一步改善眉間皮瓣，學者提出眉間-鼻背旋轉推進皮瓣，目前用于鼻側壁、鼻尖、鼻翼缺損，且皮瓣顏色、質地與周圍組織相似，整體操作簡單且手術風險降低，供區缺損可直接縫合，瘢痕不明顯，但供區缺損閉合會引起眉間距縮小[9]。擴大眉間皮瓣結合V-Y 推進皮瓣改良法，應用于鼻背、鼻旁直徑較大組織缺損中并獲得良好修復效果。

3.3 眉弓間帶蒂肌皮瓣治療鼻外側腫瘤術后皮膚缺損療效分析

本文2020 年收入1 例鼻外側腫瘤術后皮膚缺損患者，對患者臨床一般資料及診療情況分析，本例患者既往合并15 年鼻部腫瘤病史，且腫瘤所致缺損較大，目前為保障面部功能美觀，實施皮瓣修復手術。優勢為修復后皮瓣質地、顏色與周圍皮膚接近，恢復內眥與鼻背立體結構，內眥與鼻背兩個美容單位自由分界線較為清晰。修復過程中，考慮患者是否合并眼瞼皮膚松弛，對本身眼瞼皮膚松弛者可適當縮小修復皮瓣面積，轉瓣后眼瞼皮膚無明顯張力，無明顯眼瞼外翻，不影響患者睜閉眼為準[10]。在保證血供前提下適當修薄，盡量和眼周局部皮膚厚度相近，眉間皮瓣有角動脈、滑車上動脈等供血，血供豐富，當修薄后也很少發生血供障礙。本例患者經修復后，術后皮瓣成活，切口I 期愈合，未見皮瓣瘀血、壞死或表皮壞死，眼部正常功能不受影響。術后隨訪6 個月，術后皮瓣膚色、質地及柔軟度與周圍一致，切口瘢痕恢復良好，外觀正常。

4.小結

對鼻外側腫瘤術后皮膚缺損患者修復皮瓣設計上依據缺損大小和皮膚松弛程度做個性化設計，老年人群皮膚松弛且動員皮膚面積較大，作為皮膚癌好發人群，適用于復合皮瓣移植修復大面積皮膚缺損。眉弓間帶蒂肌皮瓣修復內眥及鼻背部皮膚癌術后缺損，具有瘢痕不明顯，且不影響眼部正常功能，最大程度恢復面部功能，降低因面部受損所致不良影響。