基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力主題研究領(lǐng)域的知識圖譜分析

鄒蒙,陳玲,吳穎敏

成都中醫(yī)藥大學管理學院，四川 成都 611137

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的網(wǎng)底，承載著為城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的重要職責。提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，不僅是深化基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的需要和目標，更關(guān)系到廣大城鄉(xiāng)居民健康需求的滿足。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力就是其向居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的水平[1]。硬件上包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基層設(shè)施建設(shè)、診療設(shè)備配置、醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)等；軟件上包括醫(yī)技人員配備、醫(yī)療服務(wù)安全可靠性、公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性、內(nèi)部管理情況、改革措施落實和就醫(yī)群眾的信任滿意度。

2009年以來，我國開始實施新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，全國各地圍繞“保基本、強基層、建機制”的根本要求，大力推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的綜合改革。其中“強基層”是基層醫(yī)改的基本要求，要求全面增強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力和服務(wù)水平，這是實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、縮小城鄉(xiāng)差距、實現(xiàn)分級診療、緩解就醫(yī)壓力的重要前提。本文應(yīng)用文獻計量的方法，對我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力的期刊文獻進行定量化研究，通過可視化技術(shù)進行知識圖譜描繪，直觀形象地解讀其研究者分布、熱點前沿及動態(tài)演化，以期為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的研究者和實踐者、政策制定者提供參考。

1 數(shù)據(jù)篩選與研究方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

2019年以中國知網(wǎng)(CNKI)為數(shù)據(jù)源，選擇文獻類別為期刊，時間截至到2019年12月31日(不設(shè)開始時間)。選取題名“基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力”“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力”“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力”“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力”，得到758篇。以此為基礎(chǔ)，通過剔除重復性文獻、非學術(shù)文獻和與主題相關(guān)性較低文獻，獲得期刊文獻632篇納入后續(xù)分析。

1.2 研究方法

文獻計量法：收集所選文獻的相關(guān)屬性，包括各年文獻發(fā)布量、文獻來源、是否CSSCI、關(guān)鍵詞等，并對其進行相應(yīng)的頻次統(tǒng)計分析；可視化工具：選擇Top N%=90,對作者、機構(gòu)、關(guān)鍵詞等進行共現(xiàn)圖譜、聚類和時區(qū)演變分析。同時，根據(jù)軟件分析的提示，對文獻相關(guān)信息進行補充提取和語義闡釋[2]。

2 結(jié)果

2.1 文獻量的年度分布

文獻的發(fā)文量是某類研究熱度和成熟度的直觀反映。繪制發(fā)文量隨年度變化的折線圖如圖1，發(fā)現(xiàn)：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力研究的中文文獻最早出版于上個世紀末；發(fā)文量從2007年開始明顯提升，此后波動增長；近三年發(fā)文量占總量的三分之一，說明該領(lǐng)域研究在近年發(fā)展迅猛。

圖1 基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力研究文獻的年份統(tǒng)計情況(n=632)

2.2 高產(chǎn)作者及其合作關(guān)系

利用Citespace 5.6.R4，設(shè)置時間分割為1年，節(jié)點類型為“Author”，并且Top N%=90，繪制我國基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力研究的高產(chǎn)作者共現(xiàn)圖(圖2)。該領(lǐng)域的高產(chǎn)作者形成了三個明顯的合作團隊。其中，最大的由同濟大學的王朝昕、于德華、石建偉等學者構(gòu)成，該團隊主要的研究成果為社區(qū)科研能力測評；其次是來自廣州醫(yī)科大學的周志衡、王家驥兩位學者，主要關(guān)注醫(yī)護應(yīng)急能力；再者是廣州市越秀區(qū)六榕街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的廖敏怡、楊麗貞學者和中山大學公共衛(wèi)生學院的合作團隊，主要合作研究糖尿病病人護理相關(guān)問題。各合作團隊之間鮮有交集，說明研究者們的合作局限于本科研單位內(nèi)部。

圖2 作者合作關(guān)系圖譜

2.3 高產(chǎn)研究機構(gòu)及其合作模式

閾值(Threshold)選取“3”并且Top N%=90，繪制我國基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力的高產(chǎn)研究機構(gòu)共現(xiàn)圖，見圖3。高產(chǎn)研究機構(gòu)在該領(lǐng)域形成了不同特點的合作模式：華中科技大學、復旦大學均以校內(nèi)二級學院(醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院、公共衛(wèi)生學院、護理學院、管理學院等)為主開展研究；同濟大學則形成了全科醫(yī)學系與該校附屬醫(yī)院緊密合作的“產(chǎn)-學-研”模式；另外，廣州醫(yī)科大學與國家衛(wèi)生和生育委員會就“醫(yī)護人員的衛(wèi)生應(yīng)急配置”問題進行研究，呈現(xiàn)出“高校-衛(wèi)生主管部門”的合作模式。

圖3 機構(gòu)合作關(guān)系圖譜

2.4 主要來源期刊計量及涉及學科

刊載基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力的期刊高達235種，其中發(fā)文量排名前10的來源期刊見表1，根據(jù)其歸屬的一級學科可分為三類：第一類為臨床醫(yī)學。以《中國全科醫(yī)學》《中國社區(qū)醫(yī)師》為代表，發(fā)文量占比總量的17.8%；第二類為公共管理。包括《中國農(nóng)村衛(wèi)生》《中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》《中國初級衛(wèi)生保健》等，這類期刊發(fā)文量占比為17.0%；第三類為護理學科，作為核心期刊《護理研究》《護理學雜志》對基層護理實踐均有一定的載文量。通過對高載文的來源期刊進行學科分類分析，分析得到基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的學科基礎(chǔ)以臨床的全科醫(yī)學為核心，同時涉及公共管理、護理等一級學科的交叉發(fā)展。

表1 基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力研究文獻的前10位期刊分布情況(n=632)

2.5 關(guān)鍵詞計量及研究熱點演化分析

學術(shù)論文中的關(guān)鍵詞能鮮明而直觀地表述文獻論述的主題，關(guān)鍵詞的頻次一定程度上揭示研究的主題和熱度。中心度表示該指標節(jié)點與其他節(jié)點間的關(guān)聯(lián)性強弱,中心度越高,該指標的關(guān)聯(lián)性越強、重要性越大[3]。關(guān)鍵詞涵蓋能力主體、能力要素、能力產(chǎn)出等方面，幾乎涉及基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革的所有政策熱點。中心度和詞頻排名前十的關(guān)鍵詞整理如表2。其中，“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)(Community health service, CHS)”是該領(lǐng)域最核心的關(guān)鍵詞，作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)最重要的服務(wù)形態(tài)，是反映其能力程度的核心產(chǎn)出指標。排名靠前的“社區(qū)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”關(guān)鍵詞代表了兩類能力主體，現(xiàn)實中兩類機構(gòu)引領(lǐng)了不同的能力建設(shè)路徑。除此之外，全科醫(yī)學、社區(qū)護士、中醫(yī)藥、全科醫(yī)生為代表的能力要素類關(guān)鍵詞占比較大，可視為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力研究的重點。

表2 1996—2019關(guān)鍵詞中心度前10位統(tǒng)計

在Cite space中設(shè)置節(jié)點類型為“Keyword“，調(diào)節(jié)適當閾值topN%=90，繪制該領(lǐng)域關(guān)鍵詞的時間區(qū)圖(圖4)，用于描述各關(guān)鍵詞熱度及其關(guān)系隨時間的演化趨勢。圖中加號大小表示該詞詞頻大小，關(guān)鍵詞之間的連線代表存在共現(xiàn)關(guān)系。圖4清晰地展示了我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力研究的脈絡(luò)，大致分為三個階段。

萌芽起步期(1996—2005年) 該階段以現(xiàn)狀調(diào)查為起點，伴隨著我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的批量試點而起步。1997年全國衛(wèi)生工作會議后頒布布的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，首次提出在全國實施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；1999年，衛(wèi)生部等10部委制訂《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》，明確了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的概念、發(fā)展意義、基本政策、服務(wù)對象和服務(wù)手段等。2000年，衛(wèi)生部印發(fā)了《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)置原則》等機構(gòu)設(shè)置指導標準的配套文件，全國各大中型城市紛紛批量試點發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)[4]。大量社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心被創(chuàng)建，其中一部分由區(qū)級醫(yī)院、地段醫(yī)院、廠礦企業(yè)衛(wèi)生室等醫(yī)療保健機構(gòu)轉(zhuǎn)型而來。至此，能力主體形成了，能力的概念開始萌芽。

概念確立期(2006—2010年) 該階段以“服務(wù)能力”首次出現(xiàn)在國家衛(wèi)生政策為標志，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院拉開了不同的能力建設(shè)路徑。2006年2月24—25日，國務(wù)院召開全國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作會議，并出臺了《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導意見》(國發(fā)〔2006〕10號)。文件中直指“存在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力不強等問題”，將發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為深化城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要舉措和有效解決城市居民“看病難、看病貴”問題的突破口。同期，由于全科醫(yī)學培訓的逐步實施，使社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)有所提升，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升，居民開始認可社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及服務(wù)站，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)基本覆蓋了大中城市[5]。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)興起后，城市優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源對接幫扶到農(nóng)村，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力也受到研究關(guān)注。在這個階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的重要性得以確立，部分城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，對自身服務(wù)觀念、人才培養(yǎng)、籌資方式等能力要素進行了自發(fā)式的理論反思和實踐探索。

全面建設(shè)期(2011—至今) 經(jīng)過前期探索，服務(wù)能力提升被認識到是實現(xiàn)分級診療的關(guān)鍵因素，成為我國“強基層”的主要任務(wù)之一，迎來了國家主導的全面建設(shè)期?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力建設(shè)的文件密集出臺：2011年1月《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展創(chuàng)建示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心活動的通知》；2015 年 11 月《國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥局關(guān)于進一步規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理和提升服務(wù)質(zhì)量的指導意見》，提出加強社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)；2017年 3月和4月分別頒布《國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥局關(guān)于印發(fā)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升年活動實施方案的通知》《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于推進建設(shè)群眾滿意的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心活動的通知》，2018年8月頒布《國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局關(guān)于開展“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動的通知》，以開展“提升年活動”、建設(shè)“群眾滿意”機構(gòu)、“優(yōu)質(zhì)基層行”為契機，推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)完善服務(wù)功能，提高服務(wù)能力，為實現(xiàn)分級診療打好基礎(chǔ)。2019年 3月 19日，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力評價指南(2019 年版)》《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力評價指南(2019年版)》，指南中將基層衛(wèi)生服務(wù)能力的內(nèi)涵從基本醫(yī)療和基本公衛(wèi)，擴展到科研能力、應(yīng)急能力等更廣的范疇，服務(wù)能力的評價呈現(xiàn)綜合化趨勢。圖4還顯示突發(fā)公共衛(wèi)生事件、醫(yī)聯(lián)體、分級診療等成為該領(lǐng)域近年來的研究熱點。

3 討論

3.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力研究影響因素

該領(lǐng)域高產(chǎn)作者、高產(chǎn)機構(gòu)及其合作模式的分布比較分散，尚不能說明研究者們所處機構(gòu)及合作模式是該領(lǐng)域研究的影響因素。相反，不同機構(gòu)背景有可能帶來不同的研究工具。其中，同濟大學與其附屬醫(yī)院形成的“產(chǎn)-學-研”模式，因有利于科研和實踐的快速轉(zhuǎn)化，值得持續(xù)關(guān)注；該領(lǐng)域期刊主要集中在臨床醫(yī)學(全科醫(yī)學)、公共管理和護理學科，近年也有來自其他學科領(lǐng)域的交叉發(fā)展；通過對基于關(guān)鍵詞時區(qū)圖的演化分析，發(fā)現(xiàn)該領(lǐng)域發(fā)展階段與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)政策節(jié)點呈現(xiàn)出驚人的一致，說明政策導向是該領(lǐng)域研究的核心影響因素。在我國衛(wèi)生健康領(lǐng)域，政策代表了頂層設(shè)計和資源傾斜，以其為代表的外驅(qū)動力至少決定了能力研究絕大部分的軌跡。但在圖4時間軸上靠右的區(qū)間，出現(xiàn)了“診療能力”“應(yīng)急能力”以及“突發(fā)公共衛(wèi)生事件”等關(guān)鍵詞，本文認為這是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)面對人口流動發(fā)展、城市化進程問題中表現(xiàn)出的內(nèi)驅(qū)動力。相信在能力建設(shè)到達一定水平的未來，內(nèi)驅(qū)動力將會成為該領(lǐng)域研究的重要影響因素。

圖4 1996—2019年關(guān)鍵詞的時間區(qū)圖

3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力研究的未來熱點預測

3.2.1 醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局下的服務(wù)能力提升路徑 我國衛(wèi)健委在2018年連續(xù)發(fā)文，頒布《關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點工作的指導意見》等，在全國范圍內(nèi)全面推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。醫(yī)聯(lián)體全稱“醫(yī)療聯(lián)合體”，有多種組織模式，如城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)療共同體、?？坡?lián)盟和遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)等。在某些偏遠的農(nóng)村地區(qū)(如綿陽市游仙區(qū))，還探索了片區(qū)醫(yī)合體作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的本土化發(fā)展路徑[6]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在自身資源不足的情況下，可以依托各種模式的醫(yī)聯(lián)體組織，借由合作單位加強科室建設(shè)和人才培養(yǎng)、共享醫(yī)療資源、提升服務(wù)能力。2020年7月，《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法(試行)》出臺，未來，依托醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、醫(yī)合體的建設(shè)將成為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提升能力的快車道。

3.2.2 從側(cè)重對象性資源轉(zhuǎn)向數(shù)字基建和軟能力建設(shè) McColl Kennedy[7]將醫(yī)療服務(wù)過程中的資源分為操作性資源(如知識和技能)和對象性資源(如設(shè)備、藥品和財務(wù)資源)。我國基層衛(wèi)生信息化已經(jīng)進入了不斷優(yōu)化、全民提升的階段[8]，在前期能力建設(shè)階段中，主要解決的是硬件設(shè)備、藥品和財務(wù)等對象性資源問題。下一步，知識、技能等操作性資源將得到重視和解決。一般認為基層衛(wèi)生人員是知識和技能的載體，基層人才隊伍建設(shè)是能力提升的關(guān)鍵。但在數(shù)字化時代，知識技能也能以獨立的形式存在和流動。5G網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)中心等新型基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和人工智能技術(shù)，能迅速把基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的治理、服務(wù)、運行接入到更先進網(wǎng)絡(luò)中。未來，將從基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)采集第一手數(shù)據(jù)，通過大數(shù)據(jù)治理技術(shù)和精細化管理算法模型，建成智能分析系統(tǒng)，實現(xiàn)全國基層管理的監(jiān)測、反饋、預警等功能。以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)建設(shè)電子健康檔案搜索引擎，形成決策知識支持庫，為行政管理部門決策提供數(shù)據(jù)支持[9]。因此數(shù)字基建和學習軟能力將是未來基層衛(wèi)生機構(gòu)能力建設(shè)的新興點。

3.2.3 面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急管理能力受到重視 近年，我國進入大規(guī)模撤鄉(xiāng)并鎮(zhèn)的快速城鎮(zhèn)化進程，突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急管理日益重要。作為公共衛(wèi)生應(yīng)急處置的基層單位，應(yīng)急能力長期薄弱，其建設(shè)被提上議事日程[10]。學者們認為,須完善應(yīng)急管理體系,完善社區(qū)公共衛(wèi)生應(yīng)急預案；加強培訓和演練,挖掘應(yīng)急人員潛力,提升應(yīng)急隊員應(yīng)急能力；根據(jù)轄區(qū)應(yīng)急事件特點,制定應(yīng)急物資儲備計劃和標準[11]，以及提高應(yīng)急信息化水平[12]。因此，未來基層能力建設(shè)不僅局限于醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的協(xié)助，還包括對居民日常公共衛(wèi)生知識的宣傳、衛(wèi)生人員應(yīng)急公共衛(wèi)生專業(yè)訓練、機構(gòu)全面化的信息建設(shè)。

利益沖突無