基于精細化管理模式的社區高血壓管理效果研究

李陽，于燕茹，李慧

1.山東大學齊魯醫學院公共衛生學院衛生管理與政策研究中心，山東 濟南 250012；2.國家衛生健康委員會衛生經濟與政策研究重點實驗室(山東大學)，山東 濟南 250012

《中國心血管病報告2018》顯示我國約有高血壓患者 2.45億人[1]，每年由于高血壓帶來的直接醫療費用和因其引起的腦卒中等疾病產生的間接醫療費用也漸趨攀升[2]。2015年，我國18歲以上成年居民高血壓的控制率為16.8%[3]，居民的高血壓整體控制效果不理想。高血壓的診療方案清晰，風險可控[4]，對高血壓患者進行社區健康管理是控制疾病發展及降低醫療費用的有效措施[5]。日益沉重的醫療負擔以及提高健康水平的需求等因素促使人們尋求更高效的慢性病管理方法[6]，隨著互聯網和電子信息技術的高速發展，國內外越來越多地區進行了高血壓管理新模式的探索[7]。本研究旨在評估山東省濟南市平陰縣區域醫療衛生信息平臺整合的慢病專家診療機器人和高血壓患者智能化自動管理體系的高血壓精細化管理模式的效果，探究模式中存在的優勢與不足，為以互聯網技術為基礎的高血壓精細化管理模式的優化和推廣提供有益的借鑒。

1 對象及方法

1.1 研究對象

2017—2018年間在山東省濟南市平陰縣接受高血壓精細化管理的患者、參與管理的鄉村醫生和鄉鎮慢性病預防控制管理人員。

1.2 研究方法

本研究采用定量和定性相結合的方法。

定量方法：隨機抽取接受精細化管理的600名高血壓患者(由鄉村醫生和鄉鎮慢病預防控制人員提供高血壓患者名單)，收集患者2017年1月接受精細化管理時第一次監測的血壓數據和截止2018年6月30日最后一次監測的血壓數據作為患者接受精細化管理前后的血壓控制數據；通過查閱文獻結合專家意見，自制調查問卷，由經過統一培訓的調查員對隨機抽取的600名患者進行面對面問卷調查。問卷包括五部分內容：(1)調查對象基本情況，包括患者姓名、家庭人口數、年收入等；(2)患病及治療行為情況，包括高血壓患病年限、藥物治療情況等；(3)高血壓管理過程，包括接受隨訪的頻次、時間、內容以及患者對隨訪的主觀感受等；(4)患者生活方式改變，包括血壓測量、生活習慣等；(5)疾病經濟負擔情況，包括藥品開支、住院情況、費用情況等。

定性方法：訪談2名縣級信息化建設管理人員、2名鄉鎮慢性病防控管理人員、4名鄉村醫生、6名患者或患者家屬，調查受訪對象對該管理模式的認知及應用效果評價。

1.3 平陰縣高血壓精細化管理模式概況

平陰縣高血壓精細化管理模式按照其初始血壓分級設立隨訪安排，對一級高血壓、二級高血壓、三級高血壓患者分別每21天、14天、7天隨訪一次。精細化管理模式的實現是基于區域衛生信息化建設和輔助診療系統等互聯網技術進行的。縣域設立區域衛生信息系統，即時收集患者在縣域內所有醫療機構相關診療信息。村衛生室設立信息化平臺的鄉村醫生終端，鄉村醫生能夠查詢所管理患者在縣域內的診療信息，及時掌握患者的疾病發展情況，使健康檔案變成活檔案。同時，平臺嵌入高血壓患者智能自動化管理體系和慢病專家診療機器人系統，根據每位患者的管理計劃定期推送提醒通知，并提供基于個體的針對性管理治療方案，鄉村醫生依據推送的信息和康復計劃開展隨訪服務、指導用藥、健康宣傳教育等工作，及時了解患者病情發展，提高血壓控制率。患者按照規定時間，通過人臉識別設備，進入村衛生室接受隨訪，在村醫引導下使用具有藍牙數據傳輸功能的血壓計進行血壓測量，測量數據自動上傳到系統內，及時修訂和更改患者的管理計劃。

納入管理的高血壓患者，通過手機APP，可以實現與社區或者村醫實時溝通和健康自我管理。通過手機APP可以接受隨訪計劃提醒，獲取前期血壓測量結果，并接受相關高血壓健康教育。

1.4 統計學方法

采用Excel建立數據庫，用spss22.0統計軟件對血壓監測數據進行分析，患者管理前后血壓值的比較采用配對t檢驗，控制率的比較采用配對χ2檢驗，P<0.05即為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的基本情況

表1顯示了患者的個人基本經濟學特征和疾病基本情況。其中，男性245名，占40.8%；女性355名，占59.2%。患者的年齡區間為31～94歲，平均年齡為65.64±10.28歲；患者夫妻二人一同生活或獨居的比例占64%以上，患者的家庭支持主要是源于配偶或者自身的管理；中位患病年限為9.5年；家庭經濟狀況差距較大，家庭年收入集中在4萬以下，個人年均醫療花費集中在1 000 元及以下，其中男性患者的花費高于女性。

表1 調查對象的基本人口學特征

2.2 患者的血壓控制情況

患者在管理初期的血壓均值為143.42/87.00 mmHg，接受精細化管理后血壓均值為135.36/83.02mmHg，收縮壓平均下降了8.06 mmHg，舒張壓平均下降了3.98 mmHg。患者的血壓有效控制率(收縮壓<140 mmHg且舒張壓<90 mmHg即為血壓有效控制)由初期的36.2%(217人)增加到61.7%(370人)，增加了25.5%，見表2。對高血壓患者接受管理前后的血壓均值、血壓控制率進行t檢驗及卡方檢驗，差異均具有統計學意義，表明患者經過精細化管理后血壓得到有效控制，見表3。

表2 高血壓患者的血壓控制情況

表3 高血壓患者管理前后的血壓值比較

2.3 高血壓患者對管理模式的認知和態度情況

問卷結果顯示總體上接受精細化管理的患者對整個隨訪的滿意度很高。其中，78.8%的患者表示，醫生每次隨訪都會與之溝通藥物治療情況；79.7%的患者表示，醫生每次隨訪都會進行生活方式指導；幾乎所有的患者(98.7%)都在村醫的指導下調整過藥物治療方案，而且都被詳細的介紹過藥物的使用方法和功效；大部分患者(89.7%)認為村醫在隨訪時始終有禮貌，尊重患者；在自我管理方面，有87.3%的患者表示自己更加規律的測量血壓，79%的患者能夠規律地進行體育鍛煉，91%的患者能夠限制食鹽量的攝入，81.8%的患者能夠控制油炸食品的攝入，78%的患者能夠控制自身情緒。通過以上結果，顯示出接受精細化管理后，患者的自我管理能力有所提升。然而，受制于藍牙傳送裝置和人臉識別設備的固定性，對于精細化管理的隨訪頻度，部分患者認為隨訪次數太頻繁，一定程度上對生活造成了影響，應適當調整隨訪頻度。

2.4 基層衛生工作人員對管理模式的認知和態度情況

在對系統的直接使用者村醫和鄉鎮衛生院相關管理人員的訪談中發現，總體上對該管理系統的應用效果表示滿意。首先，該模式能夠為他們監測患者的血壓情況和及時調整治療方案提供有力的數據支持；其次，系統的智能管理提醒功能，方便醫生整體掌握管理計劃，提高了管理達標率；同時，慢病專家診療機器人系統提供規范性的診療方案，彌補了村醫診療水平不一的缺點；信息平臺加強了醫生與患者的互動，村醫更方便地對患者進行指導，提高了患者的治療依從性和健康水平。在使用過程中出現的問題：第一，智能管理系統的人臉識別技術不完善，有時需要采集多次圖像，才能與預先留存的患者圖像完成比對，而且由于設備固定在村衛生室，患者必須來村衛生室接受隨訪，不利于部分老年人和身體活動受限的患者，因此需要開發可移動血壓測量和上傳數據設備，便于對特殊患者進行入戶隨訪。第二，由于對患者的隨訪頻度增加，村醫工作負荷增加，需要根據患者血壓控制狀況和村醫工作負荷程度，調整精細化管理的時間頻度，達到效果最大化。

3 討論

3.1 高血壓患者精細化管理模式應用效果明顯

平陰縣區域醫療衛生信息平臺整合慢病專家診療機器人和高血壓患者智能化自動管理體系開展高血壓精細化管理模式，產生了良好的效果。患者整體血壓水平下降，血壓控制率明顯提升，患者的生活方式改善，用藥依從性提升。

高血壓是一種需長期控制的慢性疾病，而患者往往因為短期內疾病改善不明顯，過于花費時間精力等原因，中斷對高血壓的控制[8]。已有研究指出患者的自我疾病管理能力促進患者通過行為管理來控制血壓和改善健康[9]，很多研究也都強調了患者的自我管理能力在控制疾病方面的重要性[10-11]。因此，提高患者的疾病管理意識，增強醫生對患者的管理力度，是改善患者健康水平的重要舉措。本管理模式強化醫患溝通，提高診療水平，增強患者信任，進而提升患者的治療依從性，提高了患者參與慢病管理的積極性，產生良好血壓控制效果。

3.2 平陰縣高血壓患者精細化管理模式存在的優勢與不足

相比于傳統管理模式，借助互聯網技術根據患者血壓控制狀況進行更個性化和精細化的隨訪管理模式具有很多優勢：第一，通過自動診療管理系統，簡化醫生工作，提高了隨訪效率；第二，通過高血壓智能診療機器人，彌補了村醫診療水平不一的缺陷；第三，通過人臉識別裝置，避免了村醫數據造假的弊端。在大醫院門診量中慢性病占60%以上，其中又有30%是續藥[12]，這些病情穩定的開藥患者，完全能夠在基層醫療衛生機構完成常規治療和日常管理[13]，由社區醫生實時查詢患者血壓狀況，及時與患者溝通，使患者不必定期去門診，既節約患者時間和費用，也節省了醫療資源[14]。通過實時血壓監測，村醫能更準確掌握轄區內患者的身體狀況，對高血壓分級診療適宜人群進行精準干預[15]，提高了服務效率，增強了醫患之間的信任與交流。

然而該模式仍面臨諸多問題，有待進一步探索和完善。在目前衛生人員不足、管理體制不健全的情況下，基層衛生服務人員工作負擔加重，影響其主動隨訪和管理的積極性；高血壓患者多數為老年人，慢病管理并非是患者的剛需，加上患者的文化程度、經濟水平以及健康素養等因素，影響患者參與管理的意愿；在村醫工作負荷增加的情況下，績效考核制度尚不完善，如何進行有效的績效考核，看數量？看質量？這些問題仍需在后續研究中不斷探討。

3.3 未來應繼續完善高血壓精細化管理模式，進一步提高管理效率

目前以慢性病管理為抓手，引導慢性病患者分級診療，是一種適合中國國情的分級診療模式[16]。山東省濟南市平陰縣高血壓精細化管理模式能有效控制患者血壓水平，為逐步推進高血壓分級診療提供了良好基礎，是值得推廣的慢性病管理模式。

未來應進一步明確患者需求，采取多種方式加強高血壓患者的健康教育，進而提升高血壓患者的自我管理能力和生活質量[17]，不斷加強居民健康信息網絡平臺規范化建設，為今后的遠程醫療、移動醫療等手段應用于居民慢性病管理奠定基礎[18]。同時，健全醫生績效考核機制，可以考慮開展管理質量績效考核，依據按服務績效支付理論(P4P)，對規范管理患者、患者病情控制達標率較好的村醫給予精神及物質獎勵[19]；對病情穩定、自我管理能力較強的患者，可適當減少隨訪頻度，減少給患者生活帶來的不便，減輕醫生的工作負荷；制定綜合的、科學的管理策略，不僅是降壓這一項指標，還應當包括降糖、調脂、抗凝、控制體重、改善生活方式和定期并發癥篩查等措施，達到更全面高效的慢性病管理；應增強基層衛生人員隊伍建設，引進高層次衛生人才進基層[20]，對基層醫務人員開展多學科和統一標準的培訓，鼓勵參加繼續醫學教育等課程[21]，逐步縮短與上級醫院的水平差距，為患者提供同質、連續、便捷、高效的服務。通過以上舉措，不斷優化完善高血壓精細化管理模式，期望為其他地區的慢性病管理提供可借鑒的模式，為患者謀長久的健康福祉。

利益沖突無