剪切波彈性成像與實時組織彈性成像診斷兒童先天性肌性斜頸的對比研究

李亞茜 徐 亭 賈本濤 徐 慈

目前臨床針對兒童先天性肌性斜頸可采用保守治療和手術治療。保守治療僅適合年齡＜1歲且胸鎖乳突肌攣縮程度為輕中度的患兒，其痊愈率可達80%以上；手術治療適用于胸鎖乳突肌纖維化嚴重者，最佳手術年齡為1～4歲，因此盡早診斷尤為重要［1］。以往臨床多使用常規(guī)超聲對先天性肌性斜頸患兒進行檢查，但診斷準確率較低［2］。有學者［3］建議使用剪切波彈性成像或實時組織彈性成像對兒童先天性肌性斜頸進行診斷。基于此，本研究應用二維剪切波彈性成像與實時組織彈性成像診斷兒童先天性肌性斜頸，旨在對比兩種方法的診斷價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2016年2月至2020年2月于我院就診的疑似重度兒童先天性肌性斜頸患兒105例，男53例，女52例，年齡1～12歲，平均（6.21±0.65）歲；先天性肌性斜頸位于右側55例，左側50例。納入標準：①疼痛持續(xù)時間≥3個月；②均為單側，即一側胸鎖乳突肌上存在軟骨樣包塊，頭頸向患側側彎；③臨床資料完整；④根據(jù)胸鎖乳突肌攣縮程度分型為重度，頸部活動明顯受限，面部不對稱畸形，痙攣長度＞3.5 cm［4］。排除合并嚴重關節(jié)活動受限、伴有脊髓病變及合并惡性腫瘤者。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患兒家屬均知情同意。

二、儀器與方法

1.二維剪切波彈性成像：使用Supersonic Imagine Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，L5-15線陣探頭，頻率4～15 MHz。患兒取仰臥位，頸部伸直，頭頸略轉向健側，充分暴露頸部，先使用二維超聲檢測雙側胸鎖乳突肌中下段，行縱向和橫向掃查，測量胸鎖乳突肌厚度，觀察兩側胸鎖乳突肌肌纖維走行和內部回聲強度。然后啟動彈性成像模式，掃描過程中探頭長軸與肌纖維長軸平行，保持穩(wěn)定，雙幅顯示二維圖和彈性圖，勾勒感興趣區(qū)（大于病灶范圍，即覆蓋胸鎖乳突肌外緣2 mm），待圖像穩(wěn)定后進行定量分析，測量時采用橢圓形測量框，以胸鎖乳突肌最硬部位為中心，測量3次，取彈性模量平均值（Emean）為最終結果。使用相同方法測量患兒健側胸鎖乳突肌Emean（選取胸鎖乳突肌最大長軸切面施壓）。顯示均勻的淡藍色為正常胸鎖乳突肌，判為陰性；顯示亮藍色-橙色-紅色為硬度增加，判為陽性［5］。上述操作均由同一具有豐富經驗的超聲醫(yī)師完成。

2.實時組織彈性成像方法：使用日立EUB-7500彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率6～13 MHz；配備彈性成像系統(tǒng)軟件。患兒取仰臥位，頸部伸直，頭頸略轉向健側，充分暴露頸部，行橫向、縱向掃查后啟動彈性成像模式，手動勾勒病灶區(qū)與周圍殘留的正常胸鎖乳突肌肉組織，獲取應變率比值（SR），測量3次取平均值。使用相同方法測量患兒健側SR，手動勾勒胸鎖乳突肌中央（A區(qū)）與周圍正常胸鎖乳突肌組織（B區(qū)），B/A即為SR。彈性評分標準按5級法評估［6］：1級為綠色占比2/3，紅色占比1/3；2級為病灶區(qū)呈紅藍相間，綠色為主；3級為病灶區(qū)呈紅藍相間，藍色為主；4級為病灶區(qū)被藍色覆蓋；5級為病灶區(qū)及其周圍組織被藍色覆蓋，1級判為陰性，≥2級判為陽性。上述操作均由同一具有豐富經驗的超聲醫(yī)師完成。

3.治療方法：非手術治療包括手法按摩、紅外線熱療、局部伸展運動，每周1次，治療8周；手術治療為單純胸鎖乳突肌起點切斷術、部分起始部切除術等；根據(jù)患者檢查結果選擇合適的治療方法。

4.分型標準：參照《先天性肌性斜頸的循證醫(yī)學指南》［7］關于兒童先天性肌性斜頸的診斷標準，分為腫塊型和彌漫型。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例或率表示，行χ2檢驗。以病理結果為金標準，應用四格表計算二維剪切波彈性成像與實時組織彈性成像診斷兒童先天性肌性斜頸的敏感性、特異性、準確率、陽性預測值及陰性預測值。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析Emean和SR對兒童先天性肌性斜頸的診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、病理結果

105例患兒中，先天性肌性斜頸52例，其中腫塊型33例，彌漫型19例。

二、二維剪切波彈性成像與實時組織彈性成像檢查情況

1.105 例患兒中，二維剪切波彈性成像準確檢出50例，其中腫塊型32例，彌漫型18例；診斷敏感性96.15%，特異性96.23%，準確率96.19%，陽性預測值96.15%，陰性預測值96.23%。見表1。

表1 二維剪切波彈性成像對兒童先天性肌性斜頸的檢出情況 例

2.105 例患兒中，實時組織彈性成像準確檢出42例，其中腫塊型30例，彌漫型12例；診斷敏感性80.77%，特異性81.13%，準確率80.95%，陽性預測值80.77%，陰性預測值81.13%。見表2。

表2 實時組織彈性成像對兒童先天性肌性斜頸的檢出情況 例

3.二維剪切波彈性成像與實時組織彈性成像對先天性肌性斜頸不同分型檢出情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.029，P=0.014）。

三、52例患兒雙側Emean和SR比較

52例先天性肌性斜頸患兒中，腫塊型和彌漫型患兒患側Emean和SR均高于健側，腫塊型患兒患側的Emean和SR均低于彌漫型，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表3和圖1。

圖1 同一重度先天性肌性斜頸患兒不同部位剪切波彈性成像圖和實時組織彈性成像圖

表3 52例患兒雙側Emean與SR比較（±s）

表3 52例患兒雙側Emean與SR比較（±s）

與健側比較，*P＜0.05；與患側腫塊型比較，#P＜0.05。Emean：彈性模量平均值；SR：應變率比值

部位患側腫塊型（33）彌漫型（19）健側（52）Emean（kPa）22.12±2.81*28.75±3.14*#8.21±1.02 SR 3.26±0.88*4.57±1.16*#0.65±0.12

四、ROC曲線分析

Emean和SR對兒童先天性肌性斜頸的診斷效能分析見圖2和表4。Emean截斷值為24.725 kPa時，診斷敏感性94.7%，特異性94.1%，曲線下面積0.975；SR截斷值為2.785時，診斷敏感性100%，特異性77.6%，曲線下面積0.922。兩者曲線下面積比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 Emean和SR對兒童先天性肌性斜頸的診斷效能

圖2 Emean和SR診斷兒童先天性肌性斜頸的ROC曲線圖

五、治療效果評估

52例先天性肌性斜頸患兒經非手術治療后Emean為（20.21±1.21）kPa，SR為3.02±0.45，與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義；轉為手術治療后Emean為（13.23±1.06）kPa，SR為1.67±0.14，均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

討 論

兒童先天性肌性斜頸是臨床較常見的頸部畸形，以頭向患側歪斜、前斜，以及下頜轉向健側等為常見臨床癥狀。該病由胸鎖乳突肌纖維化引起，可導致肌肉痙攣、變短，且隨著年齡的增長，胸鎖乳突肌纖維化程度會加重，引起面部與頭顱畸形，甚至發(fā)展為脊柱側彎。以往臨床多采用常規(guī)超聲對該病進行評估，通過觀察胸鎖乳突肌厚度、內部回聲等情況進行診斷，但先天性肌性斜頸的超聲表現(xiàn)多樣，病程不同其聲像學特征也不同。既往研究［8］指出，胸鎖乳突肌厚度及內部回聲會隨著年齡的增大呈現(xiàn)動態(tài)變化過程，如腫塊可出現(xiàn)高回聲、低回聲或等回聲，厚度也可從增大轉變?yōu)榭s小。另外，常規(guī)超聲對胸鎖乳突肌的纖維化程度缺乏較為客觀的量化評判。彈性成像是臨床用于評估組織硬度的新技術，能準確獲得病變硬度信息，已廣泛用于肌肉疾病的診斷。根據(jù)外部施加機械激勵的不同，彈性成像可分為應變彈性成像（實時組織彈性成像）與動態(tài)二維剪切波彈性成像。文獻［9］報道，動態(tài)二維剪切波彈性成像在先天性肌性斜頸胸鎖乳突肌診斷中具有較高價值；另有研究［10］顯示，實時組織彈性成像可直觀評估先天性肌性斜頸治療后肌肉修復變化情況，為臨床治療提供客觀依據(jù)。

本研究結果顯示，二維剪切波彈性成像檢測兒童先天性肌性斜頸的敏感性、特異性、準確率、陽性預測值、陰性預測值均高于實時組織彈性成像，與病理結果更為接近。分析原因為二維剪切波彈性成像不受操作者主觀因素的影響，無需與周圍組織對比，可為臨床提供更客觀的診斷依據(jù)［11］。而實時組織彈性成像可能受操作者主觀因素的影響，僅能獲得半定量測值，且所選的對比組織位置具有一定局限性，可能影響對組織硬度的判斷，因此本研究結果出現(xiàn)了10例假陽性和10例假陰性。本研究對不同部位Emean和SR進行分析，發(fā)現(xiàn)腫塊型和彌漫型患兒患側Emean和SR均高于健側，且腫塊型均低于彌漫型，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。提示Emean和SR能為臨床診斷及鑒別診斷提供重要參考信息。

本研究ROC曲線分析結果顯示，Emean診斷兒童先天性肌性斜頸的曲線下面積較SR更高（0.975 vs.0.922），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明Emean能為胸鎖乳突肌纖維化的評估提供重要信息，與李雪嬌等［12］研究結論一致。另外，本研究還對52例先天性斜頸患兒進行對癥治療，發(fā)現(xiàn)經非手術治療后Emean和SR與治療前比較差異均無統(tǒng)計學意義；而經手術治療后Emean和SR均較治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。提示非手術治療效果并不理想，二維剪切波彈性成像與實時組織彈性成像均能反映手術患兒治療前后胸鎖乳突肌變化的差異，說明其對胸鎖乳突肌的轉歸均具有較高的敏感性。

綜上所述，二維剪切波彈性成像診斷兒童先天性肌性斜頸的價值較實時組織彈性成像更高，可為臨床提供參考依據(jù)。但本研究為回顧性研究，且樣本量相對較少，今后還需擴大樣本進一步研究。