膽管結石和膽囊結石如何區分

⊙自貢市第四人民醫院 楊 森

膽結石是指膽道系統（包括膽囊和膽管）形成的結石，又稱膽石癥，它屬于消化系統的常見病。本病的發生主要受環境因素、遺傳因素以及患者個人的生活方式等的影響。通常情況下，人體的肝臟會分泌膽汁以促進脂肪等物質消化，但如若長期保持不健康的生活、飲食習慣，如三餐不規律、不吃早餐、肥胖等，可能引起膽汁分泌紊亂及膽汁成分改變等情況。膽汁內有結晶析出，結晶逐漸鈣化，形成結石。

依照結石所在的部位，膽結石有膽囊結石與膽管結石之分。

小的膽囊結石容易發生嵌頓

膽囊結石可細分為無癥狀的膽囊結石和有癥狀的膽囊結石，多數患者無癥狀，一般在體檢中發現。如若膽囊結石較大，可能引起上腹部或右上腹部悶脹、不適等癥狀；結石較小的患者通常在進食油膩食物、飽餐后或是睡眠過程中因體位的改變，可能使得結石移動卡在狹窄部位，如膽囊頸部，出現嵌頓，造成膽囊管急性梗阻，膽汁因此排泄受阻，無法從膽囊排出，可能造成膽囊內壓增高。膽囊內壓逐漸提升的情況下，膽囊強力收縮會導致患者出現膽絞痛，表現為劇烈的右上腹疼痛，呈陣痛，可向右側背部或肩部放射，每次疼痛可持續15～30分鐘。有的患者表現為上腹部隱隱作痛，有時還伴有飽脹不適、反酸、惡心、噯氣等癥狀，多在暴飲暴食、進食油膩食物、壓力過大、休息不好時出現，容易被誤認為是胃病，需多加重視。

此外，膽囊結石還可能出現黃疸，一般癥狀較輕；結石通過膽總管嵌頓于壺腹部可能引起胰腺炎；合并膽石性腸梗阻、膽囊癌等情況時，伴有相應癥狀。

膽管結石的癥狀取決于有無膽道感染

膽道感染和膽汁淤積是膽管結石形成的基本條件。發生膽道感染后，膽汁中的細菌將分泌葡萄糖醛酸酶、黏液和磷脂酶A1等物質，使得膽紅素鈣過飽和、沉淀，進而形成結石。同時，膽道淤積又加速了膽管結石的形成。此外，膽管梗阻、膽管狹窄、膽管節段性擴張、膽道內存在異物如蛔蟲殘體、營養不良等，均可誘發膽管結石。

膽管結石根據結石所在部位不同，又分為肝外膽管結石和肝內膽管結石。近年來肝內膽管結石的總體發病率呈下降趨勢；而隨著我國膽囊結石發病率的升高，因膽囊結石掉入膽管所激發的肝外膽管結石發病率也隨之明顯升高。

膽管結石的癥狀取決于是否存在膽道感染。如肝外膽管結石梗阻膽管并繼發感染時，就會出現典型的Charcot三聯征，即腹痛、寒戰高熱、黃疸：腹痛表現為劍突下或右上腹疼痛，多為絞痛，一般呈陣發性發作或為持續性疼痛陣發性加劇，可向右肩背部放射；約2/3的患者可出現寒戰高熱，體溫可高達39～40℃；黃疸表現為鞏膜、皮膚黏膜變黃，可伴有小便顏色加深、大便顏色變淺，膽管完全梗阻時大便可呈陶土樣，患者可能出現皮膚瘙癢。

肝內膽管結石根據病情進展及嚴重程度，臨床表現可分為靜止型、梗阻型、膽管炎型、硬化型：靜止型患者無明顯癥狀或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不適，一般在體檢時才被發現；梗阻型表現為肝區和胸腹部持續性的隱痛不適、間歇性黃疸、消化功能減退等，若雙側膽管結石伴有肝膽管狹窄，可表現為持續性黃疸；膽管炎型表現為反復發作的急性化膿性膽管炎，急性發作時可出現上腹部陣發性絞痛或持續性脹痛、畏寒、發熱、黃疸等；硬化型會出現肝脾腫大、黃疸持續且程度加重、腹水、消化道出血等情況。

除了癥狀上的區別，膽囊結石和膽管結石在治療上也有區別：無癥狀的孤立肝內膽管結石可考慮定期密切隨訪觀察，臨床癥狀反復者考慮手術，取盡結石，去除病灶；肝外膽管結石以手術治療為主，取盡結石，解除膽道梗阻；膽囊結石可采取藥物治療，僅在有手術適應證時才考慮手術切除膽囊。