膽管結石和膽囊結石如何區(qū)分

⊙自貢市第四人民醫(yī)院 楊 森

膽結石是指膽道系統(tǒng)（包括膽囊和膽管）形成的結石，又稱膽石癥，它屬于消化系統(tǒng)的常見病。本病的發(fā)生主要受環(huán)境因素、遺傳因素以及患者個人的生活方式等的影響。通常情況下，人體的肝臟會分泌膽汁以促進脂肪等物質消化，但如若長期保持不健康的生活、飲食習慣，如三餐不規(guī)律、不吃早餐、肥胖等，可能引起膽汁分泌紊亂及膽汁成分改變等情況。膽汁內(nèi)有結晶析出，結晶逐漸鈣化，形成結石。

依照結石所在的部位，膽結石有膽囊結石與膽管結石之分。

小的膽囊結石容易發(fā)生嵌頓

膽囊結石可細分為無癥狀的膽囊結石和有癥狀的膽囊結石，多數(shù)患者無癥狀，一般在體檢中發(fā)現(xiàn)。如若膽囊結石較大，可能引起上腹部或右上腹部悶脹、不適等癥狀；結石較小的患者通常在進食油膩食物、飽餐后或是睡眠過程中因體位的改變，可能使得結石移動卡在狹窄部位，如膽囊頸部，出現(xiàn)嵌頓，造成膽囊管急性梗阻，膽汁因此排泄受阻，無法從膽囊排出，可能造成膽囊內(nèi)壓增高。膽囊內(nèi)壓逐漸提升的情況下，膽囊強力收縮會導致患者出現(xiàn)膽絞痛，表現(xiàn)為劇烈的右上腹疼痛，呈陣痛，可向右側背部或肩部放射，每次疼痛可持續(xù)15～30分鐘。有的患者表現(xiàn)為上腹部隱隱作痛，有時還伴有飽脹不適、反酸、惡心、噯氣等癥狀，多在暴飲暴食、進食油膩食物、壓力過大、休息不好時出現(xiàn)，容易被誤認為是胃病，需多加重視。

此外，膽囊結石還可能出現(xiàn)黃疸，一般癥狀較輕；結石通過膽總管嵌頓于壺腹部可能引起胰腺炎；合并膽石性腸梗阻、膽囊癌等情況時，伴有相應癥狀。

膽管結石的癥狀取決于有無膽道感染

膽道感染和膽汁淤積是膽管結石形成的基本條件。發(fā)生膽道感染后，膽汁中的細菌將分泌葡萄糖醛酸酶、黏液和磷脂酶A1等物質，使得膽紅素鈣過飽和、沉淀，進而形成結石。同時，膽道淤積又加速了膽管結石的形成。此外，膽管梗阻、膽管狹窄、膽管節(jié)段性擴張、膽道內(nèi)存在異物如蛔蟲殘體、營養(yǎng)不良等，均可誘發(fā)膽管結石。

膽管結石根據(jù)結石所在部位不同，又分為肝外膽管結石和肝內(nèi)膽管結石。近年來肝內(nèi)膽管結石的總體發(fā)病率呈下降趨勢；而隨著我國膽囊結石發(fā)病率的升高，因膽囊結石掉入膽管所激發(fā)的肝外膽管結石發(fā)病率也隨之明顯升高。

膽管結石的癥狀取決于是否存在膽道感染。如肝外膽管結石梗阻膽管并繼發(fā)感染時，就會出現(xiàn)典型的Charcot三聯(lián)征，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸：腹痛表現(xiàn)為劍突下或右上腹疼痛，多為絞痛，一般呈陣發(fā)性發(fā)作或為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射；約2/3的患者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫可高達39～40℃；黃疸表現(xiàn)為鞏膜、皮膚黏膜變黃，可伴有小便顏色加深、大便顏色變淺，膽管完全梗阻時大便可呈陶土樣，患者可能出現(xiàn)皮膚瘙癢。

肝內(nèi)膽管結石根據(jù)病情進展及嚴重程度，臨床表現(xiàn)可分為靜止型、梗阻型、膽管炎型、硬化型：靜止型患者無明顯癥狀或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不適，一般在體檢時才被發(fā)現(xiàn)；梗阻型表現(xiàn)為肝區(qū)和胸腹部持續(xù)性的隱痛不適、間歇性黃疸、消化功能減退等，若雙側膽管結石伴有肝膽管狹窄，可表現(xiàn)為持續(xù)性黃疸；膽管炎型表現(xiàn)為反復發(fā)作的急性化膿性膽管炎，急性發(fā)作時可出現(xiàn)上腹部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性脹痛、畏寒、發(fā)熱、黃疸等；硬化型會出現(xiàn)肝脾腫大、黃疸持續(xù)且程度加重、腹水、消化道出血等情況。

除了癥狀上的區(qū)別，膽囊結石和膽管結石在治療上也有區(qū)別：無癥狀的孤立肝內(nèi)膽管結石可考慮定期密切隨訪觀察，臨床癥狀反復者考慮手術，取盡結石，去除病灶；肝外膽管結石以手術治療為主，取盡結石，解除膽道梗阻；膽囊結石可采取藥物治療，僅在有手術適應證時才考慮手術切除膽囊。