生活方式干預應作為心血管疾病防治的重點

□中國醫學科學院阜外醫院心內科副主任醫師 楊進剛

在過去幾十年間，由于對高膽固醇血癥、高血壓等的控制力度加大，美國心血管死亡呈下降趨勢；但這一時期其糖尿病發生率卻不斷增加，主要原因是肥胖的流行，這一變化很可能在未來使心血管死亡率回升，甚至使心血管疾病發病增加。究其原因，可能是在心血管疾病的防治中，僅重視了血脂異常、高血壓和糖尿病這些下游危險因素，而忽視了不良飲食習慣、缺乏體力活動等生活方式危險因素。

生活方式對心血管事件風險影響巨大，具體如下：

減少吸煙量能夠降低心血管事件風險，戒煙能夠降低死亡風險約1/3。目前，需要更多相關研究和禁煙法規來促進戒煙和提高戒煙率。

體力活動可升高HDL-C（高密度脂蛋白，俗稱“好膽固醇”）水平，降低LDL-C（低密度脂蛋白，俗稱“壞膽固醇”）和甘油三酯水平，降低血壓，提高空腹及餐后血糖-胰島素平衡，減輕體重，提高心理健康水平，改善炎癥和內皮功能，并有助于戒煙。正是由于這些益處，體力活動可使心血管事件風險降低30%～50%。對于已經存在心血管疾病的患者，體力活動可減輕心絞痛癥狀、改善心力衰竭、降低心肌梗死后死亡率。

前瞻性研究顯示，低脂飲食、食用谷物和豆類、水果、蔬菜可使心血管風險持續而顯著地降低。其他可降低心血管風險的飲食包括少量食用堅果、少量飲酒，食用植物脂肪酸、不飽和脂肪酸等。在高危人群中進行的隨機對照研究顯示，每周食用1～2次魚油可降低冠心病死亡風險36%，使總死亡風險降低17%。

生活方式中單一因素的改變即可影響心血管疾病風險，多項生活方式同時改變則起到協同作用。一項二級預防研究顯示，4年的地中海型飲食（蔬菜、水果、魚、雞肉、谷類和植物油）可降低心肌梗死或心源性死亡風險72%。另一項研究顯示，低熱量飲食和每天20分鐘快步走，能夠較安慰劑顯著降低新發糖尿病風險58%，與二甲雙胍相比減少39%。生活方式改善對減少新發糖尿病的獲益說明，健康生活方式的作用不僅是降低血糖，更重要的是改善了糖尿病相關危險因素。

過去20年，人們的飲食習慣發生了很大變化，包括總進食量增加、高熱量飲食增加、甜食增加等；與此同時，超重和肥胖亦顯著增加。這一趨勢再次提示我們，生活方式能夠被改變，我們應該明確導致生活方式改變的因素并找出逆轉的方法。

目前，醫療政策、醫學研究和臨床實踐對各醫療措施的力度并不平衡，比如對指南和實踐差距的關注點通常放在血壓、血脂和血糖的控制水平，而很少關注體力活動、體重或飲食習慣；患者常與醫生討論血壓和膽固醇水平，而很少討論吸煙、運動和飲食習慣的問題。當前，臨床實踐必須糾正這種不平衡，應該將生活方式作為心血管疾病防治的重點，使飲食、體力活動和吸煙的評估、隨訪和治療成為常規，公眾、患者、醫生、研究者和醫療政策制定者要達成共識，構建以生活方式危險因素干預為基礎的心血管疾病防治策略。