營(yíng)養(yǎng)治療在胃癌圍手術(shù)期不可或缺

☉金堂縣第二人民醫(yī)院 王 芳

世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全球每年新增胃癌病例103萬例，中國(guó)每年新增胃癌病例41萬例。目前，手術(shù)仍是胃癌綜合治療的重要一環(huán)，不斷提高胃癌手術(shù)的安全性、改進(jìn)圍手術(shù)期的治療措施以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，使患者獲得最優(yōu)的治療效果，是手術(shù)治療的目標(biāo)。而營(yíng)養(yǎng)治療是改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況或糾正營(yíng)養(yǎng)不良，使機(jī)體能夠承受手術(shù)、放化療等抗腫瘤治療的基礎(chǔ)。

胃癌患者容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良

據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，進(jìn)展期胃癌的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率可達(dá)24.41%，與營(yíng)養(yǎng)正常的患者對(duì)比，營(yíng)養(yǎng)不良患者的生活質(zhì)量評(píng)分明顯更低。此外，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)對(duì)胃癌患者造成長(zhǎng)期的消耗，而長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)嚴(yán)重削弱患者身體的免疫力，影響患者身體的耐受性，從而導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)差，甚至影響后續(xù)治療的效果。

胃癌患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的原因及機(jī)制復(fù)雜，與腫瘤本身的特點(diǎn)及抗腫瘤治療對(duì)機(jī)體的影響有關(guān)。惡性腫瘤導(dǎo)致進(jìn)食調(diào)節(jié)中樞功能障礙，手術(shù)、放化療等抗腫瘤治療導(dǎo)致的疼痛、惡心嘔吐、焦慮抑郁等，引起厭食和早飽，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入。同時(shí)，腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝特點(diǎn)不同于健康人群，其碳水化合物代謝異常、蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化率增加、脂肪分解增加、脂肪儲(chǔ)存減少、肌肉及內(nèi)臟蛋白消耗、瘦體重減少、水電解質(zhì)平衡紊亂、能量消耗改變，這些均會(huì)誘發(fā)和加重營(yíng)養(yǎng)不良。腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的炎癥因子、促分解代謝因子及腫瘤微環(huán)境引起的機(jī)體炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答也加速了營(yíng)養(yǎng)不良的進(jìn)程。此外，胃癌患者還可能因?yàn)橄拦Ｗ?、胃排空延遲、胃切除及消化道重建導(dǎo)致的消化吸收障礙等因素，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入進(jìn)一步減少。在這些因素的共同作用下，營(yíng)養(yǎng)不良不斷進(jìn)展，骨骼肌蛋白減少，甚至發(fā)展為惡液質(zhì)。

因此，改善胃癌患者營(yíng)養(yǎng)不良的癥狀，對(duì)提高患者生活質(zhì)量以及治療療效具有重大的意義。胃癌患者確診后均應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，鑒別是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。篩查內(nèi)容包括體重丟失量、體重指數(shù)、去脂肪體重指數(shù)、血生化指標(biāo)（如白蛋白）等。

按“階梯原則”選擇營(yíng)養(yǎng)支持方式

營(yíng)養(yǎng)不良治療的基本要求是滿足患者能量、蛋白質(zhì)、液體及微量營(yíng)養(yǎng)素的目標(biāo)需要量，通常臨床會(huì)根據(jù)“營(yíng)養(yǎng)治療五階梯原則”來達(dá)到這個(gè)要求（當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標(biāo)能量需求3～5天時(shí)，應(yīng)該選擇更高階梯的治療）。

第一階梯：飲食+營(yíng)養(yǎng)教育

“飲食+營(yíng)養(yǎng)教育”治療方式是所有營(yíng)養(yǎng)不良患者首選的治療方法，具有經(jīng)濟(jì)、實(shí)用而且有效的特點(diǎn)。一般輕度營(yíng)養(yǎng)不良患者使用該階梯治療就完全能改善。

第二階梯：營(yíng)養(yǎng)+口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）

適用于通過第一階梯不能達(dá)到目標(biāo)需要量的患者，就是在合理膳食的基礎(chǔ)上，口服特殊醫(yī)學(xué)用途的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，以補(bǔ)充日常飲食的不足。

第三階梯：全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PEN）

適用于機(jī)體沒有進(jìn)食條件的胃癌患者。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑包括要素型、非要素型、組件型和特殊應(yīng)用型，可通過鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺、空腸造瘺幾種喂養(yǎng)途徑來補(bǔ)充，它不僅是一種營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方法，還是一種獨(dú)特的治療方法，可適當(dāng)緩解惡心、嘔吐。

第四階梯：部分腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN）

相當(dāng)于第三階梯的進(jìn)階版，適用于圍手術(shù)期患者以及在進(jìn)展中胃腸功能下降，PEN并不能滿足能量需求的胃癌患者。臨床通常將PEN與PPN聯(lián)合應(yīng)用，有助于減輕放化療的毒副反應(yīng)，提高治療耐受力，延長(zhǎng)生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量。

第五階梯：全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）

適用于腸道已經(jīng)完全不吸收營(yíng)養(yǎng)的患者，這類患者只能經(jīng)外周靜脈、中心靜脈注射營(yíng)養(yǎng)以有效改善生存質(zhì)量。