頸椎病“筋骨評估”專家調(diào)查問卷制定及其信度效度分析*

孔令軍，吳志偉，周鑫，郭光昕，呂智楨，徐善達，房敏，，孫武權(quán)，朱清廣，宋朋飛

1.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437；2.上海市中醫(yī)藥研究院，上海 200437；3.上海中醫(yī)藥大學，上海 201203

筋骨是處于動態(tài)平衡的運動系統(tǒng)總稱［1］。中醫(yī)認為：筋束骨，骨張筋；骨為干，筋為剛。生理上，筋與骨處于一種平衡狀態(tài)；一旦被打破，則形成筋骨失衡的病理狀態(tài)［2］。《靈樞·經(jīng)筋》曰：“足太陽之筋……其病……脊反折，項筋急，肩不舉……名曰仲春痹也”。傳統(tǒng)中醫(yī)療法對頸椎病進行診療時，重視“手摸心會”，即筋骨評估［3］，然傳統(tǒng)手法流派眾多，國際上并無筋骨評估的規(guī)范化文本。因此，有必要進行筋骨評估的規(guī)范化研究。

1 材料與方法

1.1 問卷制定基于文獻回顧、臨床經(jīng)驗和專家討論，以頸椎病為載體，制定了頸椎病筋骨評估專家共識問卷初稿。問卷主要包含填寫說明（研究背景、填寫方法），基本信息（姓名、年齡、性別、學歷、學位、職稱、學術(shù)兼職、從業(yè)崗位年限、通訊信息等），問卷內(nèi)容（關(guān)節(jié)活動終末感、壓痛點、肌肉狀態(tài)／肌張力、頸部姿勢體位等）和具體觸診部位（上斜方肌、中斜方肌、下斜方肌、胸鎖乳突肌、肩胛提肌）等。同時，本問卷設(shè)計嚴格遵守量表制定的方法與原理，在參考已有中醫(yī)相關(guān)調(diào)查問卷的基礎(chǔ)之上，通過內(nèi)部討論與分析，最終制定了頸椎病“筋骨評估”內(nèi)容專家共識問卷。

1.2 專家遴選本問卷的咨詢對象為：①從事推拿、骨傷等相關(guān)專業(yè)臨床／教學／科研工作5年以上人員；②熟悉中醫(yī)推拿“筋骨評估”。參與本次問卷調(diào)查的專家基本情況如下：男性19人（95%），女性1人（5%）；年齡（46.58±8.62）歲，其中＜45歲者16人（80%），45～55歲者4人（20%）；從事本專業(yè)年限（21.32±8.36）年，其中10年以下者9人（45%），10～20年者7人（35%），20年以上者4人（20%）；博士6人（30%），碩士13人（65%），學士1人（5%）；獲得正高級職稱者3人（15%），副高級職稱者4人（20%），中級職稱者8人（40%），中級職稱以下者5人（25%）；從事臨床者18人（90%），從事教學者10人（50%），從事科學研究者10人（50%）；碩士研究生導(dǎo)師6人（30%），非導(dǎo)師14人（70%）；學術(shù)兼職主任委員4人（20%），副主任委員5人（25%），常委3人（15%），委員3人（15%），其他6人（30%）。

1.3 問卷發(fā)放問卷發(fā)放主要采用當面發(fā)放回收、郵遞發(fā)放回收的方式為主。為減少填寫問卷的專家對問卷填寫規(guī)則、問卷題目理解等方面的歧義，本問卷采用上門拜訪、座談等形式當面發(fā)送。部分專家采用郵遞發(fā)送、定期回收的形式，同時采用書面與電話溝通相結(jié)合的方式解釋問卷填寫規(guī)則。

1.4 統(tǒng)計學方法本問卷的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換、錄入、審核等工作均由雙人獨立進行，然后進行對照校對，以提高數(shù)據(jù)準確性。統(tǒng)一采用Excel錄入原始數(shù)據(jù)，采用SPSS 21.0進行問卷相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。問卷信度檢驗采用Kappa系數(shù)反應(yīng)外在一致性；采用卡朗巴赫系數(shù)（Cronbach′sα系數(shù)）反應(yīng)內(nèi)在一致性。Kappa系數(shù)主要分析對同一事物進行重復(fù)測量時，所得結(jié)果的一致性，或同一問卷多次調(diào)查同一群體，被調(diào)查者選擇結(jié)果的一致性程度［4］。一般認為，Kappa值0.00～0.20表示一致性較低；0.21～0.40表示一致性一般；0.41～0.60表示一致性中等；0.61～0.80表示高度一致性；0.81～1.00表示幾乎完全一致。克朗巴赫系數(shù)是問卷所有可能的項目劃分方法得到的折半信度系數(shù)的平均值，反映了條目間相關(guān)的程度，這些條目應(yīng)該反映同一獨立概念的不同側(cè)面［5］。克朗巴赫系數(shù)＞0.8表示內(nèi)部一致性良好，0.6～0.8表示內(nèi)部一致性較好，＜0.6表示內(nèi)部一致性較差。效度檢驗采用專家評分反應(yīng)內(nèi)容效度；采用析因分析反應(yīng)結(jié)構(gòu)效度。內(nèi)容效度又稱邏輯效度，是指項目對欲測的內(nèi)容或行為范圍取樣的適當程度，即測量內(nèi)容的適當性和相符性，內(nèi)容效度越高表示問卷越合理［6］。結(jié)構(gòu)效度即測量工具對測量對象的測量能力，可實現(xiàn)對測量性質(zhì)準確性和測量結(jié)果正確性的描述［7］。一般認為，題目因子載荷的最小可接受值需大于0.35。

2 結(jié)果

2.1 問卷外在信度效度檢驗結(jié)果本問卷共選取20位專家進行問卷信度效度檢驗，兩輪信度檢驗問卷間隔3周進行。本問卷評估變量屬于分類變量，因此采用Kappa系數(shù)對本問卷進行復(fù)測外在信度的檢驗。Kappa檢驗結(jié)果顯示，問卷各題目Kappa系數(shù)分布在0.431～0.928，見表1。其中12個題目Kappa值分布在0.81～1.00，8個題目Kappa值分布在0.61～0.80，3個題目Kappa值分布在0.41～0.60。整個問卷總相關(guān)系數(shù)0.777，問卷總體具有較好的復(fù)測信度，符合問卷外在一致性要求。

表1 問卷外在信度效度檢驗結(jié)果

2.2 問卷內(nèi)在信度效度檢驗結(jié)果本問卷總克朗巴赫系數(shù)值為0.886，各維度克朗巴赫系數(shù)分布范圍0.466～0.839，見表2。其中關(guān)節(jié)活動、肌肉狀態(tài)、姿勢體位三個部分問題具有較高的內(nèi)在信度，克朗巴赫系數(shù)分別為0.839、0.785、0.751；壓痛點部分問題也具有較好的內(nèi)在信度，克朗巴赫系數(shù)為0.683；觸診評估問題部分內(nèi)在一致性偏低，克朗巴赫系數(shù)為0.466。

表2 問卷內(nèi)在信度效度檢驗結(jié)果

2.3 問卷各題評分及專家對問卷的總體評價結(jié)果本研究參考前期研究基礎(chǔ)，并咨詢了推拿學、流行病學、統(tǒng)計學等方面的專家，最終確定列出5個維度共23個題目。共回收20位專家對本問卷的題目和總體印象評分，認為問卷總體良好者占比80%，較好者占比20%；問卷結(jié)構(gòu)良好者占比75%，較好者占比20%，一般者占比5%；問卷內(nèi)容良好者占比75%，較好者占比20%，一般者占比5%。說明大部分專家對問卷中各個問題和問卷的總體設(shè)計較為認同，內(nèi)容效度較好，見表3。

表3 問卷各題評分及專家對問卷的總體評價結(jié)果

2.4 問卷因子分析結(jié)果本問卷結(jié)構(gòu)效度檢驗采用因子分析的方法。因子分析結(jié)果顯示，KMO值為0.654，表明原始變量相關(guān)性尚可，且Bartlett檢驗顯著性小于0.001，說明本問卷數(shù)據(jù)可進行因子分析。統(tǒng)計中，采用主成分分析對問卷題目抽取公因子，結(jié)果顯示特征值大于1的公因子共7個，7個公因子總方差累計貢獻率為81.668%。該問卷通過因子旋轉(zhuǎn)迭代20次后，這些公因子中，最多包含5個題目，為肌肉狀態(tài)。因子載荷0.458～0.884，均大于0.350，說明該問卷結(jié)構(gòu)效度較好，見表4。

表4 問卷因子分析結(jié)果

3 討論

在頸椎病的診療過程中，對筋骨狀態(tài)進行評估尤其重要，但中醫(yī)受到傳統(tǒng)診療模式以及流派自我保護的影響，很難對醫(yī)生的知識結(jié)構(gòu)、經(jīng)驗、直覺、感悟等進行精確描述和測量［8］。所以有必要形成筋骨評估的規(guī)范化操作。調(diào)查問卷和量表是最常用的數(shù)據(jù)搜集方法，而信度效度檢驗對調(diào)查問卷和量表的制定尤其重要［9］。

信度：本研究分別采用Kappa系數(shù)和克朗巴赫系數(shù)檢驗了問卷的外在信度和內(nèi)在信度。本問卷Kappa系數(shù)檢驗結(jié)果顯示，20個題目（86.96%）的Kappa系數(shù)均大于0.60，具有較好的外在一致性。問卷總體Kappa值為0.777，具有較好的外在信度。問卷所有題目克朗巴赫系數(shù)值為0.886，總體具有較好的內(nèi)在信度。

效度：本研究先后經(jīng)過文獻回顧、專家論證等過程，確定了頸椎病“筋骨評估”專家共識問卷應(yīng)包含觸診評估、關(guān)節(jié)活動評估、肌肉狀態(tài)（肌張力）、壓痛點、姿勢體位5個維度共23個題目的主要內(nèi)容［10-13］。根據(jù)德爾菲法對問卷進行兩輪專家咨詢，最終形成專家共識問卷，確保問卷有較好的內(nèi)容效度［14］。經(jīng)兩輪共回收40份問卷檢驗結(jié)果顯示，專家對問卷內(nèi)容的有效性給予了較好評價，因此本問卷具有較好的內(nèi)容效度。因子分析問卷的結(jié)構(gòu)效度結(jié)果顯示，本問卷共篩選出肌肉狀態(tài)、姿勢體位、壓痛點、觸診評估、關(guān)節(jié)活動、上斜方肌肌張力和棘突觸診共7個公因子，總方差累計貢獻率為81.668%（高于精確度80%的要求），說明公因子可解釋本問卷80%以上的內(nèi)容。且因子載荷0.458～0.884，均大于0.350，說明該問卷結(jié)構(gòu)合理，具有較好的實用性。

綜上，本研究結(jié)果提示，本調(diào)查問卷具有良好的信度效度，可以用來進行筋骨評估模式構(gòu)建研究。此問卷在一定程度上解決了中醫(yī)傳統(tǒng)推拿手法筋骨評估專家共識調(diào)查問卷缺乏的問題，對于筋骨評估的規(guī)范化研究具有一定的指導(dǎo)意義。但部分傳統(tǒng)推拿流派手法特征及文獻未能納入問卷調(diào)查研究，后續(xù)需進一步完善整合；另外由于問卷具有主觀性，所以要求被調(diào)查人持端正態(tài)度進行問卷反饋，方能得出客觀有效結(jié)論。