肺部超聲與X線胸片對(duì)老年急性呼吸窘迫綜合征的診斷比較

唐艷紅，譚 軍，王 順，顧序衛(wèi)

1.成都市第八人民醫(yī)院(成都 610083)；2.成都醫(yī)學(xué)院(成都 610500)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是臨床常見疾病之一，主要源于肺泡表面活性物質(zhì)缺乏，具有“起病急、病情發(fā)展快”等特點(diǎn)，臨床以進(jìn)行性呼吸困難、呻吟、高碳酸血癥為主要特征，是造成呼吸衰竭及死亡的主要原因[1]。長期以來，臨床診斷ARDS主要依據(jù)患者動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑴R床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷。ARDS臨床影像學(xué)診斷常采用X線檢查，能夠?yàn)榧膊≡u(píng)估提供一定參考，但不可避免會(huì)產(chǎn)生放射性損傷，因此探討一種更為安全有效的影像學(xué)檢查方法具有重要價(jià)值。老年人身體機(jī)體衰退、抵抗力差、肺泡氣體含量下降，肺部征象易在超聲檢查中呈現(xiàn)。近年來隨著超聲技術(shù)逐步發(fā)展，肺部超聲在ARDS診療中逐漸應(yīng)用，現(xiàn)階段學(xué)術(shù)界關(guān)于此類研究仍處于探索階段，ARDS呈現(xiàn)的征象尚未達(dá)成統(tǒng)一結(jié)論[2-3]。本研究選取疑似老年ARDS患者作為研究對(duì)象，探討X線胸片與肺部超聲兩種影像學(xué)方法對(duì)ARDS的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年8月至2019年10月成都市第八人民醫(yī)院收治的疑似老年ARDS患者150例為研究對(duì)象，其中男85例，女65例，年齡65～72(68.5±1.1)歲；體重45～62(53.2±2.8)kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)存在ARDS臨床癥狀；2)血?dú)夥治鲲@示合并高碳酸血癥、低氧血癥，氧合指數(shù)<300 mm Hg；3)起病急促，有明確的急性誘因及病因；4)簽署知情同意書，對(duì)每項(xiàng)研究內(nèi)容均知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)神志不清，無法正常語言交流及填寫問卷者；2)由感染引發(fā)的呼吸衰竭；3)嚴(yán)重心衰；4)未完成影像學(xué)檢查及采集圖像質(zhì)量較差者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

納入患者均進(jìn)行肺部超聲、X線胸片檢查。1)肺部超聲檢查：采用中儀康輝(北京)國際貿(mào)易有限公司生產(chǎn)供應(yīng)的便攜式彩超Terason T3000 ，高頻線陣探頭頻率為10～14 MHz。患者進(jìn)行仰臥、側(cè)臥、俯臥位檢查，將胸壁分為前上、前下、腋上、腋下、后上、后下區(qū)域，從鎖骨處向下掃描，從左向右逐個(gè)區(qū)域掃描，先沿肋間隙橫向掃查，之后與肋骨呈90 ℃縱向掃查，由2名影像學(xué)醫(yī)師聯(lián)合診斷。2) X線胸片檢查：使用睿奧檢測設(shè)備(東莞)有限公司生產(chǎn)的睿奧/RAYON X射線機(jī)，將患者雙手固定，拍攝肺部吸氣像，X線曝光，由2名影像學(xué)醫(yī)師聯(lián)合診斷。

1.3 ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 肺部超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺部呈實(shí)質(zhì)性病變[4]: 1)肺組織樣征; 2)碎片征; 3)支氣管充氣征。當(dāng)肺部超聲任意區(qū)域中至少出現(xiàn)以上一種聲像且合并有A線消失、胸腔積液、支氣管擴(kuò)張、肺博動(dòng)等征像。

1.3.2 X線診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺部視野透亮度不同程度下降，肺內(nèi)粟粒狀、網(wǎng)狀高密度陰影、典型含氣支氣管像、氣胸征等廣泛存在。

1.3.3 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 起病時(shí)間從已知臨床損害，以及新發(fā)或加重呼吸系統(tǒng)癥狀至符合診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間≤7 d。患者主要表現(xiàn)為漸進(jìn)性呼吸頻率過快、呼吸窘迫、紫紺、但無大泡沫痰、無端坐呼吸；雙肺聽診呼吸音粗，呼吸音減低或聞及濕性啰音等臨床特征[5]。

1.4 觀察指標(biāo)

1)比較兩種影像學(xué)方法對(duì)老年ARDS疾病的檢出率；2)X線胸片、肺部超聲與臨床診斷結(jié)果分析；3)比較X線胸片、肺部超聲對(duì)老年ARDS的診斷效能。敏感度=真陽性/(假陰性+真陽性)×100%；特異度=真陰性/(假陽性+真陰性)×100%；準(zhǔn)確度=(真陽性+真陰性)/總例數(shù)×100%；陽性預(yù)測值=真陽性/陽性例數(shù)×100%；陰性預(yù)測值=真陰性/陰性例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料采用例數(shù)(%)表示，兩組間比較采用2檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α除特別說明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 肺部超聲、X線胸片對(duì)ARDS檢查結(jié)果對(duì)比

肺部超聲檢查結(jié)果：真陽139例，假陽1例，真陰9例，假陰1例。X線胸片檢查結(jié)果：真陽121例，假陽6例，真陰4例，假陰19例。

2.2 肺部超聲與X線胸片對(duì)ARDS檢出率比較

肺部超聲對(duì)老年ARDS的檢出率明顯高于X線胸片(P<0.05)(表1)。

表1 肺部超聲與X線胸片對(duì)ARDS檢出率比較(n=150)

2.3 肺部超聲、X線胸片對(duì)ARDS診斷效能對(duì)比

肺部超聲診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測值均明顯高于X線胸片(P<0.05)，但兩種診斷方式的陽性預(yù)測值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 肺部超聲、X線胸片對(duì)ARDS診斷效能對(duì)比(%,n=150)

3 討論

ARDS臨床稱之為“肺透明膜病”，主要指肺內(nèi)外疾病引發(fā)的以肺泡毛細(xì)血管及肺泡上皮細(xì)胞損傷的臨床綜合征[6-8]。研究[9-11]發(fā)現(xiàn)，ARDS死亡率高達(dá)27%～42%，早期給予有效影像學(xué)診斷是改善疾病預(yù)后的重要手段。目前，常規(guī)的胸部影像學(xué)方法診斷ARDS均存在一定局限性，如X線胸片在該病發(fā)展早期常未發(fā)生明顯變化，若癥狀持續(xù)進(jìn)展則會(huì)在后期出現(xiàn)“雪花樣”浸潤征象[12-14]。因X線胸片影像學(xué)主要表現(xiàn)是由流動(dòng)液體從損傷肺泡毛細(xì)血管流至肺部間質(zhì)、肺泡所產(chǎn)生，因此影像學(xué)出現(xiàn)異常改變前須有大量水份進(jìn)入肺，故早期影像學(xué)檢查可能為正常，但實(shí)際已出現(xiàn)明顯微小肺不張[15-16]。梁柯等[17]研究認(rèn)為，早期X線胸片影像學(xué)表現(xiàn)需要靈敏的眼力識(shí)別，如氣道增厚或模糊等微小改變，最初改變主要體現(xiàn)為肺部呈粗細(xì)不一的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，伴隨疾病進(jìn)展而發(fā)展為玻璃樣，若液體滲入肺泡則出現(xiàn)典型的“空氣間隙”形態(tài)。X線胸片診斷方法也存在一定不足，如影像學(xué)改變出現(xiàn)晚，肺部陰影一般出現(xiàn)在ARDS患者發(fā)生氣促24～48 h后，與癥狀不相稱；大片陰影出現(xiàn)快、消散快，往往病情改善2～3 d后大部分吸收；若該病合并肺部感染，易與單獨(dú)的肺部感染X線表現(xiàn)混淆。既往研究[18]報(bào)道，超聲被認(rèn)為是診斷肺部疾病的“禁區(qū)”，臨床多采用X線胸片檢查。近年來超聲被認(rèn)為更適宜用于肺部疾病的診斷，且具有“無放射性、操作簡單、可動(dòng)態(tài)觀察”的優(yōu)勢[19]。國外一項(xiàng)研究[20]認(rèn)為，肺部超聲能有效降低X線胸片檢查產(chǎn)生的放射性損傷，且無放射性暴露、成本低、獲取結(jié)果快，適合免疫力較弱的老年人檢查。

本研究結(jié)果顯示，肺部超聲對(duì)老年ARDS的檢出率明顯高于X線胸片，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與張磊等[21]研究結(jié)果一致。一般情況下，健康人群肺部超聲征象主要表現(xiàn)為胸膜線連續(xù)光滑，肺部組織呈均勻A線。當(dāng)發(fā)生ARDS時(shí)，肺泡表面活性物質(zhì)缺失引發(fā)肺不張，A線消失，合并胸腔積液、支氣管擴(kuò)張等，主要特征為肺部實(shí)質(zhì)性病變，影像學(xué)特點(diǎn)主要為支氣管充氣征密集且細(xì)膩，肺部實(shí)變區(qū)、周圍肺組織間并沒有明顯界限，容易辨別，這一點(diǎn)可與X線胸片影像學(xué)特征區(qū)分[22-23]。若肺部超聲檢查并未出現(xiàn)這一特征，則不能確診為ARDS。為了進(jìn)一步明確肺部超聲的診斷作用，本研究對(duì)其診斷效能進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，肺部超聲診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測值高于X線胸片，與姚玉龍等[24]研究結(jié)果一致，均提示肺部超聲用于老年ARDS診斷價(jià)值較高。該原因可能為：1)肺部超聲能動(dòng)態(tài)觀察ARDS病情進(jìn)展，可直觀反映病情、病因，利于床旁檢查；2)肺是機(jī)體內(nèi)含氣、水的器官，因氣、水聲阻抗不同，若臟器中兩者比例發(fā)生明顯改變，會(huì)形成差異化的超聲征象；3)胸膜、肺泡壁與肺泡內(nèi)氣體交界面構(gòu)成軟組織與氣體的界面，以胸膜線為參照可出現(xiàn)不同的超聲圖像；4)肺是人體內(nèi)容積最大的臟器，能夠分區(qū)進(jìn)行超聲檢查，通過人工改變呼吸運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度形成的征象利于肺部疾病鑒別。另外，肺部超聲、X線胸片診斷ARDS陽性預(yù)測值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示這兩者預(yù)測真正患病人群的能力相差不大，這一點(diǎn)已有學(xué)者[25]證實(shí)，但具體原因尚未完全闡明。

綜上所述，肺部超聲比X線胸片診斷老年ARDS的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測能力更高，為臨床醫(yī)師對(duì)ARDS患者的早診斷及早治療提供參考。本研究不足之處在于樣本量選取少、樣本選取不典型、未開展多中心研究，未來工作中將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。