高血壓腦出血患者急性期血腫增大的影響因素研究

曹小英，隋 曌，楊中鑫，邱治春，劉海波

成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 (成都 610500)

高血壓腦出血是僅次于缺血性腦梗塞的卒中類型，其發(fā)病率約占所有卒中事件的10%～15%[1]，患者發(fā)病后30 d致死率約40%，1年內(nèi)致死率或嚴重致殘率高達75%[2-3]，這給患者家庭及社會帶來沉重負擔。研究[4]發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血患者急性期血腫并不穩(wěn)定，常發(fā)生血腫再次增大，被認為是導致此類患者不良轉(zhuǎn)歸的決定因素。因此，探索高血壓腦出血患者急性期血腫增大的危險因素，盡早進行干預治療，能降低血腫再次增大幾率，從而改善患者預后。目前，對于腦出血后血腫增大的獨立危險因素尚不完全明確，故本研究旨在通過分析高血壓腦出血患者的性別、年齡、病史、入院時格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale, GCS)、入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分(national institutes of health stroke scale, NIHSS)、影像學資料及實驗室檢查等指標，尋找與腦出血后血腫增大相關(guān)的影響因素,從而為臨床制定個體化的治療方案提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性納入成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 2016年6月至2019年5月收治的高血壓腦出血患者185例，根據(jù)急性期血腫是否增大分為血腫增大組和血腫未增大組。血腫增大組48例，其中男28例，女20例，平均年齡(58.25±10.23)歲；血腫未增大組137例，其中男72例，女65例，平均年齡(56.88±11.68)歲。兩組患者首次頭顱CT后，均由兩位副主任醫(yī)師明確高血壓腦出血診斷并制定治療方案，其中血腫體積計算采用多田公式[5]，即血腫體積=血腫最大層面長徑×血腫最大層面寬徑×血腫厚度×π/6。血腫增大定義為48 h內(nèi)復查頭顱CT提示，血腫體積較基線血腫增大12.5 mL或相對體積增大33%[6]。

1.2 納入與排除標準

1)納入標準：①患者高血壓腦出血的診斷符合《中國腦出血診治指南2014版》的診斷標準[7]；②患者年齡>18歲；③患者在發(fā)病后6 h內(nèi)行首次頭顱CT檢查；④患者首次CT后未行外科手術(shù)治療，并在48 h內(nèi)進行頭顱CT復查；⑤病歷資料及臨床資料完整。2)排除標準：①患者為腦外傷、顱內(nèi)動脈瘤、血管畸形、腦梗死、腫瘤等疾病導致的腦出血；②既往有腦出血、顱腦外傷、腦梗死病史；③嚴重心、肝、腎功能不全；④患有先天性或者獲得性血液系統(tǒng)疾病的患者。

1.3 研究方法與觀察指標

根據(jù)納入與排除標準，收集185例高血壓腦出血患者的各項病史資料、臨床資料及影像學資料。查閱文獻[8-9]，尋找高血壓腦出血患者血腫增大的疑似危險因素，故收集兩組患者年齡、性別、高血壓病史、入院時收縮壓及舒張壓、糖尿病史、高脂血癥、吸煙史、飲酒史、服用藥物史(降壓藥、華法林、抗血小板藥、他汀類藥物)、入院時GCS及NIHSS評分、發(fā)病至首次CT時間、血腫部位、血腫是否破入腦室、血腫形態(tài)、血腫周圍是否出現(xiàn)水腫、是否使用甘露醇、凝血實驗室檢測等指標。單因素分析上述影響因素與高血壓腦出血患者急性期血腫增大的關(guān)系，并采用多因素Logistic回歸篩查此類患者急性期血腫增大的獨立危險因素。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，定性資料以例數(shù)(%)表示，組間比較采用2檢驗。對符合正態(tài)分布的定量資料以表示，兩獨立樣本組間比較采用t檢驗。采用多因素Logistic回歸分析急性期影響血腫增大的獨立危險因素。檢驗水準α除特別說明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者急性期血腫增大的情況

本研究中，185例高血壓腦出血患者均在發(fā)病后6 h內(nèi)行頭顱CT檢查，且未立即行外科手術(shù)治療，入院后48 h內(nèi)復查頭顱CT，血腫增大者48例(25.95%)，血腫未增大者137例(74.05%)。

2.2 單因素分析患者急性期血腫增大的影響因素

兩組患者急性期血腫增大的發(fā)生率在年齡、性別、高血壓病史、規(guī)律服用降壓藥、抗血小板藥、他汀類藥物、發(fā)病至首次CT時間、血腫部位、血腫周圍是否出現(xiàn)水腫、是否使用甘露醇、凝血酶原時間、部分活化凝血酶時間、國際標準化比值等指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但在發(fā)病前服用華法林、入院時GCS及NIHSS評分、首次CT血腫體積、血腫破入腦室、血腫形態(tài)、凝血酶時間方面比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 高血壓腦出血患者急性期血腫增大的單因素分析

2.3 多因素Logistic回歸分析患者急性期血腫增大的獨立危險因素

采用多因素Logistic回歸分析急性期影響血腫增大的獨立危險因素，各影響因素的賦值情況(表2)。結(jié)果表明，發(fā)病前服用華法林、入院時GCS評分≤8分、入院時NIHSS評分>15分、首次CT血腫體積≥20 mL、血腫破入腦室、血腫為分葉狀或不規(guī)則狀是高血壓腦出血患者急性期血腫增大的獨立危險因素(表3)。

表2 高血壓腦出血患者急性期血腫增大的相關(guān)影響因素賦值情況

表3 患者急性期血腫增大的多因素Logistic回歸分析

自變量βSEWaldPOR(95%CI)年齡/歲-0.5080.2882.1010.3630.686(0.353～0.995)性別0.4310.3321.6360.4260.887(0.701～1.565)高血壓病史/年1.9660.5313.3540.0831.365(1.035～2.323)入院時收縮壓/(mm Hg)-0.8410.4233.3560.5361.085(0.865～1.636)入院時舒張壓/(mm Hg)-1.5630.6263.5250.3351.525(1.112～2.021)糖尿病史0.9960.3233.2850.1122.002(1.253～2.369)高脂血癥-1.3640.8752.9650.2541.345(1.085～2.168)吸煙史1.8560.9652.6750.4210.965(0.689～1.257)飲酒史2.3610.8563.6560.0962.003(1.374～3.332)規(guī)律服用降壓藥-3.2091.0321.3640.0662.632(1.239～3.375)服用華法林3.4321.71614.298<0.001 5.545(2.395～10.699)服用抗血小板藥1.4750.8892.3230.3550.998(0.654～1.696)服用他廳類藥物-1.9690.0253.2580.6560.966(0.756～1.246)入院時GCS/分5.8552.3666.3250.0132.385(1.335～4.259)入院時NIHSS評分/分5.2122.7557.6560.0083.951(2.854～7.203)發(fā)病至首次CT的時間/h2.1590.9543.2520.4250.914(0.656～1.112)首次CT血腫體積/mL6.2352.0455.5780.0212.617(1.011～3.366)血腫部位3.3321.0584.3230.0871.256(0.984～2.348)血腫破入腦室7.0552.0234.5850.0112.332(1.153～3.923)血腫為分葉狀或不規(guī)則狀9.1442.4567.876<0.0016.355(3.033～14.765)血腫周圍出現(xiàn)水腫4.0211.1495.0140.0741.021(0.685～2.214)甘露醇使用4.2671.1685.2250.0612.354(1.568～3.325)凝血酶時間/s6.2453.7457.1260.0622.335(1.854～7.346)凝血酶原時間/s1.8260.7613.6460.3390.565(0.389～0.957)部分活化凝血酶時間/s1.3610.3563.6770.0912.073(1.665～3.562)國際標準化比值0.9660.1311.3540.2831.875(1.237～2.678)常數(shù)-2.3861.1763.2450.087

3 討論

高血壓腦出血的病理表現(xiàn)為患者腦血管因動脈粥樣硬化等因素導致血管彈性下降、順應性降低，最終在血壓升高的因素下，誘發(fā)血管破裂出血，并且約20%～30%的患者在腦出血急性期發(fā)生血腫再次增大[10]，從而導致病情加重，甚至危及生命。本研究中，此類患者急性期血腫增大的發(fā)生率為25.95%，與既往研究[10]結(jié)果基本一致。Delcourt等[11]研究顯示，高血壓腦出血患者急性期血腫體積每增加10%，致死率及致殘率會增加5%，且血腫體積每增加1 mL，患者致死率及致殘率則增加7%。因此，探索高血壓腦出血后血腫增大的病理生理機制，尋找與之相關(guān)的獨立危險因素，成為近年來研究熱點。

目前，對于急性期血腫增大的機制尚不完全清楚。研究[12-13]認為，與血腫局部壓力不均衡、血腫壓迫使腦血管充血、血流動力學改變、血小板計數(shù)及功能異常、纖溶系統(tǒng)亢進、凝血功能障礙及炎性細胞因子釋放等因素有關(guān)。此外，Mendelow等[14]認為，高血壓腦出血的血腫還會誘發(fā)血管源性水腫，破壞血腦屏障，并激發(fā)炎癥介導的膠質(zhì)細胞及神經(jīng)元凋亡等一系列的病理生理學改變，從而降低血腫穩(wěn)定性。

高血壓腦出血診治過程中，對于預測急性期血腫增大的獨立危險因素仍缺乏共識。目前，國內(nèi)外學者均認為此類患者急性期血腫增大受諸多因素影響。Sakamoto等[15]發(fā)現(xiàn)，高血壓是導致急性期血腫增大的重要因素之一，早期快速控制血壓能改善高血壓腦出血患者的預后。但本研究中，兩組患者入院時收縮壓及舒張壓差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這可能與患者入院前在社區(qū)或者急診科予以降壓治療有關(guān)。華法林是最為常用的抗凝藥，其通過抑制維生素K在肝細胞內(nèi)合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ而產(chǎn)生抗凝作用，腦出血是服用華法林較為常見的并發(fā)癥，且較單純高血壓腦出血的血腫體積更大，急性期發(fā)生血腫增大的幾率更高[16]。患者入院時GCS評分包括睜眼、語言、運動，臨床上常被視為評估患者預后和轉(zhuǎn)歸的參考指標；NIHSS評分量表涉及患者意識水平、眼球活動、視野缺損、指令配合度、面癱程度、肢體運動障礙、共濟失調(diào)、語言等方面，更客觀全面地反應腦出血患者病情嚴重程度。國外一項研究[17]顯示，入院時GCS評分和NIHSS評分均為腦出血血腫增大的獨立危險因素，這與本研究結(jié)果一致。腦出血血腫體積與患者致死率及神經(jīng)功能障礙密切相關(guān)，血腫形成占位效應，壓迫局部腦組織血管，增加對血管的牽拉效應，從而易導致急性期血腫增大[18]，故發(fā)病后盡早行頭顱CT有助于臨床評估患者病情及血腫變化。血腫破入腦室后，加重腦組織撕裂，局部壓力發(fā)生改變，且血腫釋壓后，周圍腦組織對血腫的壓迫效應減弱，使原本已止血的出血點再次出血，從而增加再發(fā)出血的幾率。高血壓腦出血血腫呈分葉狀或不規(guī)則狀，血腫有可能處于血腫增大過程中某一時刻的形態(tài)，也可能是血腫周圍出現(xiàn)多個衛(wèi)星出血灶。Barras等[19]報道，腦出血血腫邊緣不規(guī)則與患者急性期血腫增大呈明顯相關(guān)，并且血腫越小，形態(tài)越趨于規(guī)則且穩(wěn)定。CT血管造影(CT angiography，CTA)提示“斑點征”，其可能是由于造影劑外滲而形成獨特的高密度影像。研究[10]表明，CTA“斑點征”陽性可作為預測腦出血急性期血腫增大的危險因素，但有研究[20]表示，“斑點征”也可能是豆紋動脈。本研究中患者未常規(guī)行CTA檢查，故無法評估“斑點征”與血腫增大的相關(guān)性。

綜上所述，發(fā)病前服用華法林、入院時GCS評分≤8分、入院時NIHSS評分>15分、首次CT血腫體積≥20 mL、血腫破入腦室、血腫為分葉狀或不規(guī)則狀是高血壓腦出血患者急性期血腫增大的獨立危險因素，可用于預測高血壓腦出血患者急性期血腫再次增大的發(fā)生率，從而指導臨床治療。但本研究為回顧性研究，納入的影響因素有限，且為單中心資料，難以控制偏倚，故后續(xù)仍需行多中心、大樣本的前瞻性研究予以證實。此外，深入研究高血壓腦出血急性期血腫增大的病理生理機制，從而更加精準地指導臨床治療，是未來研究的重要方向。