二胎政策開放前后經產婦生育情況變化的研究

彭 聰，石秉知，徐 瑤，吳海燕

成都醫學院第一附屬醫院 婦產科(成都 610500)

2016年我國全面開放二胎生育政策[1]，我國生育結構發生了一系列變化[2-3]。生育政策的改變影響的主體主要為有意愿再次生育的經產婦。我國學者[2]調研發現，二胎生育政策全面開放后，經產婦數量呈明顯增加趨勢。部分女性即使超出合適的孕齡也仍然積極備孕[4]，再次生育的女性明顯增多。隨之而來的既是生育的熱潮，也迎來了高危妊娠的高峰。經產婦的高齡、瘢痕子宮及其他高危因素等均使母兒面臨更大的風險。隨著社會經濟的進步及醫療水平的提高，產檢雖可及早發現及干預一些妊娠期高危因素，但仍存在許多不能控制的高危因素使得妊娠不良結局的風險增加[5]。本研究旨在比較二胎政策開放后經產婦這一特殊人群生育情況的變化，從而準確評估經產婦的高危因素，并規范管理、及時干預，預防疾病的發生，降低母兒不良事件的發生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月至2019年12月于成都醫學院第一附屬醫院住院分娩的經產婦4 494例為研究對象。納入標準：1)在本院住院分娩且孕周≥28周；2)經產婦。排除標準：1)孕周<28周；2)因各種原因引產或流產者；3)首次分娩的初產婦。將2015年1月至2016年12月分娩的經產婦分為二胎政策開放前組即對照組(n=1 599)，將2017年1月至2019年12月分娩的經產婦分為二胎政策開放后組即觀察組(n=2 895)。

1.2 研究方法

本研究系回顧性研究，通過本院的醫療電子病歷系統分別收集兩組經產婦的年齡、孕周、住院天數、體重指數(body mass index，BMI)、分娩方式、既往分娩方式、妊娠期并發癥(妊娠期高血壓疾病、妊娠期甲狀腺疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期肝內膽汁淤積癥、妊娠期血小板減少)及妊娠結局(產后出血、胎死宮內、早產、胎盤早剝、胎盤植入/粘連、先兆/子宮破裂、新生兒體重)等資料。各項指標診斷及判定標準參考第9版《婦產科學》[6]。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組經產婦一般資料比較

兩組經產婦孕周及BMI比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組分娩住院天數較對照組更短(P<0.05)。年齡<35歲經產婦中，對照組占比明顯低于觀察組(P<0.05)；年齡≥40歲經產婦中，對照組占比明顯高于觀察組(P<0.05)。兩組經產婦在生育政策改變前后，其主要分娩方式為經剖宮產分娩。兩組經產婦分娩方式比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組經產婦一般資料比較

2.2 兩組經產婦妊娠期合并癥比較

觀察組合并瘢痕子宮比率較對照組明顯增多(P<0.05)；兩組妊娠期肝內膽汁淤積癥和妊娠期高血壓疾病發病率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組妊娠期糖尿病、妊娠期血小板減少及妊娠期甲狀腺疾病發病率明顯多于對照組(P<0.05)；觀察組前置胎盤發生率較對照組明顯增多(P<0.05)(表2)。

表2 兩組經產婦妊娠期合并癥比較[n(%)]

2.3 兩組經產婦妊娠結局比較

觀察組產后出血發生率明顯多于對照組(P<0.05)；先兆/子宮破裂、胎盤植入/粘連的發生率較對照組明顯增多(P<0.05)。兩組經產婦胎死宮內、早產、胎盤早剝的發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組經產婦分娩的巨大兒(新生兒體重≥4 000 g)或低體重兒(新生兒體重<2 500 g)占比差異無統計學意義(P>0.05)(表3)。

表3 兩組經產婦妊娠結局比較[n(%)]

3 討論

2013年全國生育意愿調查顯示，有86%女性群體有二孩及以上的生育意愿[7]。自2016年1月我國二胎政策全面開放后，生育結構發生了較大改變[3]。二胎政策的實施，主要影響有意愿再次生育的女性。我國統計局調研數據[8]顯示，2016年人口出生率為12.95%，較2015年的12.07%有所提高，而2019年人口出生率為10.48%[9]。雖然總出生率在降低，但2016年二孩出生率為40.2%，2017年二孩出生率上升為51.2%。由此可見經產婦的生育情況已發生改變。

本研究顯示，二胎政策開放前后，經產婦再次分娩時的孕周及BMI差異均無統計學意義(P>0.05)。但在二胎政策開放后，經產婦的住院天數明顯縮短(P<0.05)。由于近年來我國醫療水平的提升，孕產婦孕期及圍產期的管理逐漸規范化；產科醫生對妊娠期疾病也有新的認識。很多疾病在早孕建卡時或孕期保健期間均得到有效干預，從而減少了分娩住院時間和住院費用。本研究顯示，二胎政策全面開放后，≥40歲的經產婦明顯增多(P<0.05)。盡管本研究對象系經產婦，但隨著目前女性生育觀念的轉變，導致女性生育年齡推遲，不僅經產婦生育年齡增加，初產婦生育年齡也增加[8,10]。唐海英[11]對二胎政策開放后的3 104名孕婦進行回顧性研究發現，1 420例孕婦年齡≥35歲，占比45.7%。以上結果表明，生育政策的改變使高齡孕產婦數量明顯增多。眾所周知，高齡是妊娠不良結局的危險因素之一。高齡女性存在自然受孕困難的情況，因此采用人工輔助生殖技術受孕的女性增多。既往二胎政策未開放前，因意外妊娠而進行多次人工流產的高齡女性，再次有生育要求時，發生自然流產、胎盤植入/粘連的風險也明顯增加；且高齡孕婦胎兒畸形及染色體異常等發生風險均增高[12-13]。劉曉莉等[14]研究發現，高齡產婦合并妊娠期高血壓及糖尿病等疾病的風險明顯高于適齡女性。高齡產婦分娩過程中也易發生難產、產后出血等情況，均提高了不良妊娠結局的發生率[15]。自生育政策改變以來，部分經產婦再次生育的年齡已遠超適齡，但部分女性仍選擇再次妊娠，產科醫生面臨著更大的風險和挑戰。

本研究顯示，觀察組妊娠期糖尿病、妊娠期血小板減少、妊娠期甲狀腺疾病患者明顯多于對照組(P<0.05)。經產婦隨年齡的增長，胰島β細胞功能降低、敏感性下降，患妊娠期糖尿病的風險增加[16-17]。有妊娠期并發癥史的產婦，再次妊娠仍有可能合并相同疾病。二胎政策不僅帶來了生育熱潮，也帶來了高危妊娠的高峰。高危妊娠的增長，使孕期不良事件發生率增加[15]。因此，產科醫生更應該重視孕期的保健管理，盡早識別高危因素，嚴格管理控制病情，降低母兒不良事件發生率。

本研究顯示，二胎政策開放前后，經產婦的剖宮產率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。合并瘢痕子宮的經產婦由46.8%增長至51.8%(P<0.05)。近年來，由于我國剖宮產率居高不下，既往經剖宮產術分娩的女性，再次分娩時仍然選擇剖宮產分娩，從而形成一種惡性循環。研究[18]發現，在嚴格把握瘢痕子宮婦女陰道試產指征，并加強產程監測情況下，陰道分娩成功率可達70.83%～88.89%。陳秋月等[19]觀察了193例瘢痕子宮再次妊娠的孕婦，在進行陰道試產過程中，僅1例發生了子宮破裂，其發病率為0.52%。瘢痕子宮陰道試產可降低產褥感染率，縮短住院時間，不增加新生兒窒息率，母嬰結局良好[18]。盡管瘢痕子宮并不是剖宮產的指征，但在臨床上，瘢痕子宮經陰道分娩子宮破裂風險較高，且在醫患關系緊張的當下，醫生在一定程度會放寬剖宮產指征，以上因素均導致瘢痕子宮經陰道分娩推廣困難，使剖宮產率居高不下。

本研究發現，觀察組產后出血、先兆/子宮破裂、胎盤植入/粘連的發生率明顯高于對照組(P<0.05)。導致這一結果的原因可能是：1)經產婦在政策開放前，因意外妊娠多次行人工流產術導致子宮內膜受損，絨毛侵入肌層，致使胎盤粘連或植入，從而引起胎盤因素的產后出血。2)既往生育政策改變前，部分女性并無再次生育計劃，且無痛分娩并未全面開展，女性因懼怕分娩疼痛選擇無醫學指征的剖宮產。剖宮產后形成的子宮瘢痕不利于胎盤發育，增加了胎盤相關疾病和宮縮乏力發生的風險[20]，且再次妊娠時合并瘢痕子宮的經產婦發生先兆/子宮破裂較前明顯增多。3)生育政策改變后，部分高齡經產婦再次妊娠，高齡更易合并妊娠期代謝紊亂性疾病，如妊娠期糖尿病患者血糖控制欠佳，易合并巨大兒或羊水過多，導致產后出血；隨年齡的增長軟產道彈性變差，易發生產道裂傷，增加出血機會和風險[21-22]。4)既往生育次數越多，產婦子宮肌壁纖維伸展性越差，越容易發生產后出血[23]。5)經產婦妊娠間隔時間長，分娩時精神過度緊張，體力消耗大等均會影響子宮收縮，導致產后出血。

二胎政策全面開放后，經產婦再次妊娠時由于年齡等身心狀態的改變，更需要產科醫生加強對其在孕期保健及圍產期的管理。孕期保健時盡早發現高危因素，嚴格管控，加強孕期保健的宣教；圍產期時仔細評估母兒情況，選擇合適的分娩方式，瘢痕子宮經產婦可在仔細評估后，在嚴格監測產程情況下行陰道分娩，切忌“一刀切”；既往型陰道分娩經產婦，也應充分宣教，避免“一次陰道分娩就次次陰道分娩”的思維誤區[22]，切忌因其經產婦的身份就松懈產程的監管。

綜上所述，二胎政策開放后高齡經產婦較前明顯增多，且合并瘢痕子宮、妊娠期糖尿病等妊娠期并發癥的比例也較前明顯增多；產后出血、(先兆)子宮破裂、胎盤植入/粘連等不良妊娠結局的發生率也明顯升高。二胎政策的全面開放影響著經產婦的生育情況。產科醫生應加強孕婦宣教、孕期保健及產前篩查，充分評估分娩方式，從而改善妊娠結局。