我院兒童細菌性結膜炎病原菌臨床分布特點及耐藥情況分析

王鐵橋，肖大立，廖熾泉，方瑞，王穗瓊，鄧文喻

（廣東省婦幼保健院，廣東廣州 510010）

細菌性結膜炎是小兒眼科的一種常見病[1-3]和多發病，可引起兒童群體性發病，并且當炎癥進一步擴散到角膜或者導致其并發癥時，可造成視力損害，故應及早發現和治療。目前對小兒細菌性結膜炎的治療方式主要是在局部使用抗菌藥物滴眼液，而隨著相關種類抗菌藥物在該疾病中的廣泛使用以及疾病的病原菌譜組成不斷發生改變，特別是耐藥菌株的不斷增加[4-6]，給臨床藥物治療帶來困難。對本地區專科兒童醫院細菌性結膜炎患兒的發病情況、致病菌的臨床分布情況以及構成、耐藥性情況進行了解和把握，可更好地協助臨床早期選擇敏感的抗菌藥物進行治療，提高治療的有效性和安全性。本研究通過收集我院急性結膜炎患兒臨床資料，分析臨床分離菌株的分布情況及耐藥性，為臨床細菌性結膜炎患兒的診治及預防提供科學依據。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2019年1?12月在廣東省婦幼保健院診斷急性結膜炎379例患兒的臨床資料。急性結膜炎的診斷標準是結膜的急性炎癥，通常急性起病，以結膜充血水腫、畏光、異物感、流淚、分泌物增多等為癥狀。

1.2 試驗方法

采集患兒結膜囊分泌物進行細菌的分離、培養和鑒定，以及K-B法對所分離細菌進行藥敏結果分析。嚴格遵照第4版《全國臨床檢驗操作規程》（尚紅等主編）及相關儀器說明書的相關要求進行操作，并使用美國BD公司生產的全自動化的微生物儀PHOENIX100以及法國梅里埃公司生產的VI‐TEK2Compact全自動化細菌鑒定和藥敏分析系統對檢出的細菌菌株進行鑒定以及藥物的敏感性試驗分析，藥敏試驗結果的判讀嚴格遵照美國臨床實驗室標準化委員會（CLSI）于2017年頒布的相關判斷標準執行。

1.3 統計學處理

對數據資料采用whonet5.6軟件和SPSS17.0統計軟件進行分析和處理，計數資料采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病原菌種類及分布特征

收集急性結膜炎標本共379例（379只眼，雙眼發病者取先發病眼進行細菌學檢查），共檢出細菌272株，陽性率71.8%。其中革蘭陽性菌140株，檢出率為36.9%，占陽性檢出率的51.5%；革蘭陰性菌132株，檢出率為34.8%，占陽性檢出率的48.5%。病原菌分布見表1。

表1 兒童急性結膜炎分離病原菌譜構成Table 1 Composition of pathogens isolated from children with acute conjunctivitis

2.2 病原菌性別、年齡及時間分布特征

379份標本中，其中男孩219例，陽性檢出156例，占男性兒童的71.2%；女孩160例，陽性檢出116例，占女性兒童的72.5%，陽性檢出率性別分布差異無統計學意義（P>0.05）。患兒0~1歲（剔除0~28天新生兒）、1~3歲、3~6歲和>6歲4個年齡段之間的病原菌陽性檢出率差異有統計學意義（P<0.05），1~3歲年齡段的陽性檢出率最高，而>6歲年齡段的陽性檢出率最低。時間分布方面，第一季度檢出陽性率最高，第二季度檢出陽性率最低，各時間段（季度）之間病原菌陽性檢出率比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兒童急性結膜炎病原菌檢出率性別、年齡及時間分布Table 2 Gender,age and time distribution of pathogenic bacteria in children with acute conjunctivitis

2.3 主要檢出細菌的耐藥性情況分析

檢出的272株細菌中，陽性菌主要以金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌為主，陰性菌以流感嗜血桿菌、大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌等為主。各主要檢出病原菌耐藥性情況見表3和表4。

表3 金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌的耐藥情況分析Table 3 Drug resistance of S.aureus and S.pneumoniae %

表4 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及流感嗜血桿菌耐藥情況分析Table 4 Drug resistance of E.coli,K.pneumoniae and H.influenzae %

3 討論

兒童是細菌性結膜炎的高發群體，尤以集體生活兒童（如幼托機構）為主，可引起細菌性結膜炎的流行，早發現早治療是避免流行的重要措施。局部使用抗菌藥物滴眼液是細菌性結膜炎的主要治療方法，可顯著縮短病程，減少并發癥并避免疾病擴散。目前臨床經驗使用的抗菌藥物種類包括：氟喹諾酮類藥物，如左氧氟沙星滴眼液；氨基糖苷類藥物，如妥布霉素滴眼液；大環內酯類藥物，如阿奇霉素滴眼液等，但臨床治療效果報道不一[7-8]，原因可能與該疾病病原菌具體的種類和耐藥性情況不夠明確，導致經驗選用的治療藥物缺乏針對性有關。相關研究表明，在2002－2016年的14年期間，我國的細菌性結膜炎患兒的病原菌譜構成和耐藥性情況已經發生了明顯的改變，而且不同的國家和地區、同一國家或地區不同的醫療機構以及不同的時間也可能存在著差異[9-11]，故掌握本地區或者醫療機構細菌性結膜炎患兒的臨床發病情況，以及病原菌的臨床分布特點和耐藥性情況對臨床合理選擇抗菌藥物、確保醫療質量與用藥安全具有十分重要的意義。

本研究結果表明，兒童細菌性結膜炎主要的病原菌種類構成中，革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的構成比分別是51.5%和48.5%，其中最為常見的革蘭陽性菌是金黃色葡萄球菌(在陽性菌中的占比為73.6%)和肺炎鏈球菌(在陽性菌中的占比為25.0%)，而最常見的革蘭陰性菌主要是流感嗜血桿菌(在陰性菌中的占比為53.8%)，這個結果與成人細菌性結膜炎感染的病原體構成主要是革蘭陽性菌[4-5]，而其中的革蘭陽性菌主要是以表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為主，革蘭陰性菌主要以銅綠假單胞菌為主的結果有差異，并且與新生兒細菌性結膜炎的主要病原菌種類組成也存在差異[12-13]，原因可能與金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌主要在兒童皮膚、鼻咽部和兒童呼吸道等部位定植相關[14-15]。而在一定條件下，如兒童免疫力低下或細菌易位等，定植菌可成為致病菌，引起局部感染，同時由于兒童手衛生習慣較差，尤其是低齡兒童，如經常用手揉眼睛、摳鼻子等會導致其侵入眼睛并形成結膜感染。與成人細菌性結膜炎感染其他革蘭陰性菌主要為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌不一致，流感嗜血桿菌是兒童細菌性結膜炎感染的主要革蘭陰性桿菌，這也是引起幼托機構幼兒細菌性結膜炎爆發的主要病原，尤其是兒童秋冬季細菌性結膜炎需要重點關注的病原體。肺炎鏈球菌在兒童細菌性結膜炎總檢出細菌的占比較高（占12.9%），經驗治療中同樣需要關注該細菌的治療。

研究顯示，0~1歲和1~3歲年齡段是兒童急性結膜炎病原菌檢出的主要年齡段，主要原因亦與該年齡段患兒免疫功能發育不完善以及不良衛生習慣有關。兒童急性結膜炎發生率以及病原菌檢出率具有季節相關性，第一和第四季度發生率高，病原菌的陽性率也較高，第二季度相對較低，主要原因可能與兒童呼吸系統疾病的發生具有季節相關性，并發眼部感染的發生率同樣比較高有關。

在兒童細菌性結膜炎所檢出的金黃色葡萄球菌中，MRSA的檢出率為17.5%，這與2018年全國兒童細菌耐藥監測數據結果中MRSA檢出率相比處于較低水平[16]，未監測出利奈唑胺和萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌。而在特異性耐藥方面，金黃色葡萄球菌對復方磺胺甲噁唑、利福平、慶大霉素、左氧氟沙星等的耐藥率處于較低水平，而對紅霉素、青霉素、克林霉素等的耐藥率高，該耐藥結果可能與青霉素、紅霉素、克林霉素等在兒童中應用廣泛，而慶大霉素、左氧氟沙星和利福平在兒童使用受限或者使用較少有關。檢出的35株肺炎鏈球菌中對青霉素耐藥菌株、中介和敏感菌株(PRSP、PISP、PSSP)的占比分別是2.9%、17.1%、80.0%，這與全國兒童細菌耐藥監測數據結果基本一致，但青霉素耐藥菌株的檢出率較同類兒童醫院有所上升[17]，應高度重視兒童肺炎鏈球菌感染的合理用藥。具體在耐藥性監測結果方面，肺炎鏈球菌對左氧氟沙星、利福平的敏感率為100%，而對紅霉素、克林霉素以及復方新諾明的耐藥率處于較高水平，這一結果同樣與左氧氟沙星、利福平等在兒童使用受到限制或者較少，而紅霉素等在兒童廣泛應用有關系，未檢出萬古霉素及利奈唑胺耐藥的肺炎鏈球菌。主要檢出的革蘭陰性菌中，流感嗜血桿菌對氨芐西林、復方新諾明、頭孢克洛等的耐藥率均處于較高水平，而對頭孢噻肟、氧氟沙星、氯霉素、四環素及利福平等的耐藥率水平較低，故既往主要用于治療流感嗜血桿菌的兒童常用藥物包括氨芐西林、復方新諾明、頭孢克洛等已不適合其經驗治療，如無相關藥敏結果參考的情況下應避免選擇。累計檢出13株大腸埃希菌和15株肺炎克雷伯菌，其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌均檢出1株產ESBL菌株，總體耐藥分析結果顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對常用的抗菌藥物諸如哌拉西林他唑巴坦、頭孢噻肟、頭孢他啶、左氧氟沙星、亞胺培南西司他丁、阿米卡星以及頭孢吡肟等的耐藥率水平均較低，這一結果與全國兒童細菌耐藥監測數據（2018年）中大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥情況相比均處于較低水平。

綜上所述，小兒細菌性結膜炎的病原譜與新生兒細菌性結膜炎不同，與成人細菌性結膜炎比較也有較大差異。主要的致病菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，兒童常用的部分抗菌藥物對其耐藥率較高，臨床治療應及時、全面地掌握其病原菌的組成和動態變化，并根據耐藥性評估合理選擇抗菌藥物，從而更加準確、快捷地達到治療效果，保證醫療質量和安全。