骨化性氣管支氣管病1例報(bào)道

李 勇，葉向麗，余南丁，黃崢慧，吳 峰

骨化性氣管支氣管病(tracheobronchopathia osteochondroplastica, TO)是一種罕見病[1]，通常為良性疾病，累及氣管、支氣管，管壁黏膜下見結(jié)節(jié)狀增生并突向管腔，病理診斷提示“骨質(zhì)或軟骨組織”，能引起管腔狹窄，管壁變硬，嚴(yán)重者可阻塞氣道，表現(xiàn)為呼吸衰竭伴(或不伴)高碳酸血癥[2]。1857年，Wilks[3]首次對(duì)該病進(jìn)行組織學(xué)描述。自1990年代起，國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道逐漸增多[4-10]。本研究報(bào)道1例TO患者的臨床資料，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 病例介紹

患者，男，42歲，務(wù)農(nóng)人員。因“反復(fù)咳嗽、咳痰6 a，伴氣促2 a”為主訴入院。入院前6 a患者無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰色黃、黏稠量少、不易咳出，每天50～100 mL，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院對(duì)癥處理后稍改善。2 a前出現(xiàn)氣促，活動(dòng)后明顯，平地行走500 m即感氣喘，冬春季好發(fā)，每年發(fā)作時(shí)間>3個(gè)月。于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院行胸片檢查，提示“雙肺紋理增粗”，擬診“慢性支氣管炎急性發(fā)作”，多次予抗感染、止咳等處理(具體用藥不詳)后癥狀稍緩解。本次入院前2周，患者著涼后，咳嗽、咳痰癥狀再發(fā)，痰量較前增多，為黃色膿性痰，每天200～300 mL，平地行走300 m即感氣促，日常活動(dòng)受限。自服“頭孢克洛、溴己新及甘草片”后未見明顯好轉(zhuǎn)。既往有“強(qiáng)直性脊柱炎”病史5 a，無(wú)“糖尿病、高血壓病、腎病”等慢性病史，無(wú)“肝炎、結(jié)核、瘧疾”等傳染性疾病史。無(wú)粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)疫區(qū)接觸史，無(wú)食生魚、生肉史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史。既往吸煙史20 a，每日1包。無(wú)嗜酒史。已婚，配偶及女兒體健，家族史無(wú)特殊。入院后檢查：T 36.5 ℃，P 103 min-1，R 20 min-1，BP 130/83 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度(percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2)92%(未吸氧)，慢性病面容，呼吸稍急促，口唇及甲床輕度發(fā)紺。雙肺可聞及吸氣相干啰音，未聞及濕性啰音及胸膜摩擦音，心腹無(wú)異常。血常規(guī)、肝腎功、氨基末端腦鈉肽前體(N terminal pro B type natriuretic peptide, NT-proBNP)、血清腫瘤標(biāo)志物均未見明顯異常。痰涂片找結(jié)核菌(3次)：未檢出。肺功能示：一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second, FEV1)占預(yù)計(jì)值為33.4%，F(xiàn)EV1/用力肺活量(forced vital capacity, FVC)為63.54%。診斷：(1)以阻塞性為主的混合型通氣功能障礙；(2)彌散性功能輕度減退；(3)氣道阻力高。心電圖示：加速房性逸搏心律。心臟彩色超聲檢查示：心臟結(jié)構(gòu)及功能未見明顯異常。肺部CT薄層平掃示：(1)左肺上葉尖段局限性肺氣腫；(2)右肺上中葉、左肺散在條片影，考慮陳舊性炎癥，請(qǐng)結(jié)合臨床；(3)氣管壁可見廣泛鈣化灶(圖1)。纖維支氣管鏡示：氣管及左右主支氣管管腔呈不規(guī)則狹窄，前、側(cè)壁可見大小不等結(jié)節(jié)，突向管腔，無(wú)蒂；黏膜灰白；余各級(jí)支氣管開口正常，無(wú)狹窄，未見新生物，黏膜光滑，可見較多膿性分泌物，行結(jié)節(jié)活檢(圖2)。氣管結(jié)節(jié)活檢病理報(bào)告示：(主支氣管、右主支氣管)鏡下見少量支氣管黏膜及骨組織(圖3)。特殊染色：剛果紅、結(jié)晶紫均陰性。最終診斷：TO。入院后予頭孢美唑鈉抗感染，特布他林聯(lián)合異丙托溴銨霧化解痙平喘，氨溴索止咳化痰等治療后，咳嗽、氣喘癥狀改善明顯。

圖1 肺部薄層CT

圖2 纖維支氣管鏡檢查

圖3 氣管結(jié)節(jié)活檢

2 討 論

TO是一種良性氣道狹窄性疾病，其臨床表現(xiàn)不典型，主要以反復(fù)發(fā)作的慢性咳嗽最常見，部分患者還會(huì)因“咳血、聲音嘶啞、呼吸困難”而就診[13]，常易漏診或誤診為支氣管炎、結(jié)核、支氣管哮喘及支氣管肺癌，其癥狀輕重與結(jié)節(jié)樣增生病灶部位、管腔狹窄程度有關(guān)。局部氣道解剖結(jié)構(gòu)的改變進(jìn)一步破壞了氣道的廓清功能，阻塞嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致呼吸困難。若病變累及支氣管開口，導(dǎo)致其引流不暢，可反復(fù)發(fā)生肺不張或阻塞性肺炎。目前TO病因尚不明確，發(fā)病的相關(guān)因素包括：慢性感染、先天異常、化學(xué)刺激、退行性變、淀粉樣變、代謝障礙等[12-14]，吸入油煙及特殊職業(yè)可能與發(fā)病也有關(guān)。TO確診者年齡多在 50 歲以上，但亦有青少年和兒童發(fā)病。TO的發(fā)病可能源于氣管彈性組織異常，黏膜下層和固有層中未分化的結(jié)締組織細(xì)胞經(jīng)過(guò)化生，形成軟骨細(xì)胞，從而導(dǎo)致鈣質(zhì)聚積和骨化作用的形成；或因氣管軟骨的結(jié)節(jié)樣贅生物轉(zhuǎn)變?yōu)橥馍丘嗪屯馍浌丘啵瑥亩腔?/p>

目前，TO容易漏診，主要原因?yàn)槠渑R床表現(xiàn)缺乏特異性，加上認(rèn)識(shí)水平和(或)醫(yī)療條件限制有關(guān)，對(duì)原因不明的慢性咳嗽，難以解釋的呼吸困難、反復(fù)發(fā)生咳血、肺葉段感染或不張的病例，需及時(shí)行肺部薄層CT，必要時(shí)行支氣管鏡檢查及組織活檢以提高診斷率。TO典型的胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)為氣管及支氣管不規(guī)則結(jié)節(jié)樣增厚，很少累及聲門、聲門以上組織及段支氣管以下的氣道，氣道前、側(cè)壁為好發(fā)部位，嚴(yán)重者氣管壁彌漫增厚，結(jié)節(jié)融合并導(dǎo)致管腔狹窄。支氣管鏡下可見氣管及支氣管的前壁和側(cè)壁有多發(fā)結(jié)節(jié)突向管腔，大小2～6 mm，無(wú)蒂、分布不均、質(zhì)地較硬、不易活檢，管腔可變窄或不規(guī)則，黏膜可正常、充血、灰白或呈粉紅色鐘乳石樣改變。典型病理檢查可見黏膜下軟骨和骨組織結(jié)節(jié)狀增生，部分患者可合并支氣管黏膜上皮鱗狀化生，少數(shù)患者可見骨化區(qū)域內(nèi)造血骨髓形成。

TO需與氣管支氣管淀粉樣變、支氣管結(jié)石、中央型肺癌、支氣管結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎及氣管內(nèi)纖維瘤等鑒別。與上述疾病的鑒別主要根據(jù)臨床、影像、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理甚至遺傳學(xué)檢查等。盡管TO的病因仍未知，但Zaibi等[15]認(rèn)為，TO是淀粉樣變性病的終末期。目前已知骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(bone morphogenetic protein-2,BMP-2)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)等相關(guān)信號(hào)傳導(dǎo)參與骨性關(guān)節(jié)炎、滑膜炎發(fā)生。近期有文獻(xiàn)提出，TO的病因可能與該相關(guān)信號(hào)傳導(dǎo)異常相關(guān)[16]。目前TO尚無(wú)特效治療方法，主要以局部對(duì)癥處理，控制并發(fā)癥為主。輕癥者予口服藥物對(duì)癥治療，必要時(shí)可給予吸入糖皮質(zhì)激素局部抗炎；當(dāng)氣道病變嚴(yán)重導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難時(shí)，可使用氣管鏡下介入治療[17-19]，包括熱消融、激光切除、通過(guò)硬支氣管鏡去除鈣化結(jié)節(jié)或支架置入等，可明顯改善癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。同時(shí)，避免生物燃料煙霧、粉塵及其他刺激性因素的暴露，可延緩病情進(jìn)一步進(jìn)展。

本例患者呈典型的慢性支氣管炎表現(xiàn)，多次行胸片檢查，未發(fā)現(xiàn)特異性影像；未曾行肺部CT檢查。入院后肺功能提示“重度阻塞性通氣功能障礙”，考慮與本病引起的反復(fù)感染致氣道重塑有關(guān)。患者入院時(shí)查體呈吸氣相干啰音，有別于支氣管哮喘、慢性支氣管炎急性發(fā)作等常見氣道阻塞性病變，與TO病變部位多位于氣管及支氣管等大氣道有關(guān)。若無(wú)進(jìn)一步行肺部CT檢查，容易誤診、漏診。患者最終經(jīng)肺部薄層CT發(fā)現(xiàn)異常影像，進(jìn)而行纖維支氣管鏡檢查及活檢病理而確診。氣道多發(fā)結(jié)節(jié)樣改變，也需要警惕肺結(jié)節(jié)病。該病活檢過(guò)程中易引起出血，術(shù)前需評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)并準(zhǔn)備止血預(yù)案。出院后囑患者避免接觸煙油、粉塵等環(huán)境，避免生物燃料的暴露，避免吸煙等不良生活習(xí)慣，加強(qiáng)氣道管理。患者至今偶有咳嗽、咳痰，一般情況良好。由于經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，患者拒行肺部CT復(fù)查。半年前曾行肺功能檢查，提示“FEV1占預(yù)計(jì)值：38.5%，F(xiàn)EV1/FVC：68.8%”，較初診時(shí)稍有改善。結(jié)合患者一般情況及肺功能檢查，考慮目前病情尚穩(wěn)定，繼續(xù)隨訪中。