超聲造影在腹主動脈瘤腔內修復術后內漏檢測中的應用

李先濤，葉小劍，林奕辰，郭平凡

腹主動脈瘤腔內修復術(endovascular aortic repair, EVAR)術后內漏發生率相當高，需要終身隨訪以早期發現內漏和預防動脈瘤破裂[1]。EVAR術后影像學隨訪方式包括X光、CT血管造影(CT angiography, CTA)、MR血管造影(MR angiography, MRA)、常規動脈造影和彩色多普勒超聲等檢查，各種檢查方式在發現內漏的準確性方面各有優勢[2]，其中CTA因可精確評估瘤體的形態學特征、瘤腔直徑、移植物錨定性能和結構變化，目前仍作為EVAR術后的主要隨訪方式，但其弊端也很明顯，如造影劑腎病、輻射相關的癌癥風險以及高昂的費用。理想的隨訪工具應具備以下優點：經濟、精確、安全、輻射小、重復性高、可廣泛使用。彩超具有無創、經濟、易攜帶、無輻射、無腎毒性、可明確血流方向等特點，新一代超聲造影劑的出現使得超聲造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)技術得以進一步發展，在發現內漏方面的性價比也相當高。本研究通過與傳統的CTA比較，探討以CEUS為基礎的隨訪模式在EVAR術后隨訪中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2019年7月1日-2020年11月1日收治并成功實施EVAR術的腎下型腹主動脈瘤患者62例，男性50例，女性12例；年齡(68.17±6.23)歲(58～83歲)，其中>80歲10例；體質量指數(body mass index，BMI)為(22.09±2.79)kg/m2。合并高血壓病46例，合并糖尿病6例，合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)8例，合并心力衰竭3例，合并腎功能不全19例，術中同期施行瘤腔彈簧圈栓塞術14例。在術后1個月內，分別行CTA及CEUS檢查，兩種檢查相隔時間<1周。納入標準：成功實施EVAR術的腎下型腹主動脈瘤患者，對隨訪的依從性強。排除馬凡綜合征、炎性動脈瘤、破裂腹主動脈瘤、術中使用平行支架移植物或開窗開槽技術及開放或復合手術患者。本研究經醫院倫理委員會審批同意，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 影像學工具和造影劑 CEUS采用彩色多普勒超聲(IU22，荷蘭飛利浦公司)，探頭C5-1，頻率1～5 MHz，超聲造影劑為聲諾維(六氟化硫微泡)(瑞士Bracco Imaging B.V.公司)；CTA采用320排 CT機(德國西門子公司)，造影劑為碘海醇注射液(泰州揚子江藥業集團)。檢查前充分告知患者兩種隨訪工具的利弊。

1.2.2 CEUS操作流程 整個腹主動脈從膈肌水平掃描至髂外動脈，注意瘤體內有無血流信號充填。取橫斷面上最寬處前后徑和左右徑的平均值為瘤體直徑。超聲造影劑采用團注法，首劑1 mL，隨后推注0.9%的生理鹽水5 mL。探頭先掃描橫斷面，從支架的頭端至尾端連續動態掃描，注意支架近遠端錨定區、支架組件連接部位，觀察是否有造影劑微泡滲透至瘤體內或瘤體外血管，是否逆行灌注瘤腔。一旦探及微泡進入瘤腔，應確認位置，待血管內造影劑完全清除后，再追加1 mL造影劑，聚焦于可疑內漏位置。記錄內漏出現時間、微泡滲出位置、反流側支的尺寸及瘤腔內微泡彌散的范圍。診斷困難時，可重復上述步驟1次。所有動態圖像儲存于移動硬盤便于后續分析。CEUS由一位具有15 a以上工作經驗的超聲醫師使用同一臺超聲機獨立完成操作并出具報告，對CTA結果不知曉。

1.2.3 CTA操作流程 采用雙筒高壓注射器以4 mL/s的流率經肘正中靜脈注射90 mL造影劑及30 mL生理鹽水。應用對比劑監測法，ROI設于膈肌水平降主動脈層面，監測CT值達到閾值250 Hu自動觸發動脈期掃描，靜脈期掃描延遲1 min，掃描厚度1 mm，使用1和7 mm層厚行三維重建，管電壓及管電流均采用自動調節技術。由具有15 a以上工作經驗的血管外科及放射科醫師獨立判斷CTA診斷結果，有爭議時雙方共同討論并得出最終結論。

1.2.4 內漏的定義和分型 內漏是動脈瘤腔內、支架移植物外持續的血流灌注，分為5型[3]：1型來源于支架近端(1a)或遠端錨定區(1b)；2型來源于側支血管，如腸系膜下動脈、腰動脈、副腎動脈；3型來源于支架組件的連接處；4型來源于支架移植物的孔隙；5型為瘤腔內高壓，但無明確來源。

2 結 果

2.1 一般情況 62例中，19例(30.64%)患者合并腎功能不全，其中14例合并內漏高危因素，即瘤體外至少3對腰動脈是通暢的或腸系膜下動脈直徑>3 mm，均施行瘤腔內彈簧圈栓塞術以預防內漏。

2.2 CTA和CEUS診斷EVAR術后內漏情況 CTA和CEUS發現內漏的類型和數量詳見表1和圖1。CTA判斷總的內漏發生率為22.58%(14/62)，CEUS為25.81%(16/62)，二者對1型和3型內漏的判斷基本一致，1型2例，3型1例；而對2型內漏，CTA診斷了11例(17.74%)，CEUS診斷了13例(20.97%)。CEUS多發現的2例均為EVAR術中使用瘤腔彈簧圈栓塞的患者(圖2)，但二者差別無統計學意義。CTA測量瘤體的直徑為(54.2±9.2)mm，CEUS為(53.4±11.1)mm，二者差別無統計學意義。CTA檢查時長較CEUS明顯縮短(P<0.05)。

表1 CTA和CEUS診斷EVAR術后內漏情況

A：瘤體遠端來源的1b型內漏；B：腸系膜下動脈來源的2型內漏，在造影劑推注18 s時尚未顯影；C：腸系膜下動脈來源的2型內漏，在造影劑推注30 s后清晰可鑒；D：發生于主髂動脈支架連接處的3型內漏。

A：CTA檢查顯示瘤腔內金屬彈簧圈造成的偽影；B：超聲造影顯示2型內漏來源于右側腰動脈。

3 討 論

EVAR是當前處理腹主動脈瘤切實可行的方案，但其術后并發癥發生率較高，以內漏最受關注，其中2型內漏最常見[2]。本研究顯示，以CTA和CEUS為診斷標準時，內漏總發生率分別為22.58%和25.81%，均以2型內漏為主。但兩種隨訪工具對1型和3型內漏的判斷一致。大多2型內漏為良性內漏，可進一步觀察，無需緊急處理。本研究中，CEUS比CTA多發現2例2型內漏，均為EVAR術中使用瘤腔彈簧圈栓塞的患者。CTA漏診考慮與金屬偽影的影響有關，而CEUS不會受此干擾，仍可準確判斷內漏的來源及血流方向。對于瘤體直徑的判斷，CEUS和CTA有一定差異，但未達到統計學意義。超聲的特點是具有操作者依賴性，由同一位超聲醫師使用同一臺機器進行CEUS可最大程度避免操作者偏倚。

Brown等[3]發現，大多數EVAR后動脈瘤破裂發生在術后3 a內，死亡率60%，破裂前僅有35%的患者在隨訪過程中監測到內漏。CTA和CEUS在檢測內漏時，結果不一致的主要是2型內漏。本研究結果與之相似，CEUS似乎能發現更多的2型內漏，這與其動態觀察、可重復性高、不受金屬偽影干擾有關，而2型內漏的干預指征是瘤體直徑增加，故對瘤體直徑的動態測量極其重要。本研究中，CEUS對瘤體直徑的判斷與CTA無顯著差別。近年來，國內使用的超聲造影劑多為第2代造影劑，具有絕佳的敏感性，且嚴重過敏反應的發生率僅0.001%，而第1代造影劑在注射初期易出現偽影，導致假陽性[4]。另外，注射方式也可影響診斷靈敏度，連續注射能使檢查時間延長，從而發現緩慢型內漏。CEUS能動態監測緩慢出現的內漏，而CTA則有可能錯過掃描期，也是造成以CTA為金標準時CEUS出現假陽性的原因。Chung等[5]的綜述系統分析了8篇對比CEUS和CTA的臨床研究，發現CEUS診斷內漏的靈敏度為0.914(95% CI：0.866～0.949)，特異度為0.782(95%CI：0.741～0.820)。Harky等[7]篩選了18篇文章共計1 773例患者，結果發現1型內漏發生率4.3%，兩種工具的檢出率無差異；2型內漏檢出率，CEUS為22%，CTA為23%；3型內漏檢出率，CEUS為1.8%，CTA為2%；CEUS診斷內漏的靈敏度高于CTA，特異度無明顯差異。Kapetani等[6]發現，CEUS總的靈敏度和特異度分別為94%和93%，診斷1型和3型內漏的靈敏度和特異度分別為97%和100%。Yang等[7]發現，CEUS能發現CTA不能發現的內漏，CEUS和常規彩色多普勒超聲均能監測到內漏時，CEUS可提供更多的內漏信息，如微泡的彌散模式和流動的時間窗，從而有利于分型并判斷嚴重程度。該團隊的研究證實，當CTA出現可疑假陰性結果時，CEUS的確能提供更多的陽性內漏信息。Bredahl等[8]報道了10例CTA診斷為2型內漏但CEUS卻未發現的內漏病例，隨訪過程(615～1 476 d)不需要再干預；另外，所有需要再干預的內漏，CEUS和CTA均可發現，而CTA發現但CEUS忽略的內漏，要么自行消失，要么還不足以造成瘤腔增大。因此，EVAR術后第1年的隨訪，CEUS完全可以取代CTA。而對于CTA或CEUS均未發現內漏的患者，可以普通多普勒超聲作為隨訪工具，監測瘤腔直徑變化，當無定論或考慮再次干預的病例才采用CTA檢查。

部分研究認為，MRA比CTA更易檢出內漏[9]，但此觀點忽略了金屬血管移植物產生的偽影，而且由于強有力的磁場，支架移植物有移位的風險。另有學者建議，以彩色多普勒超聲替代CTA，雖然可準確測量直徑，但其診斷內漏的靈敏度不足[10]。Lowe等[4]報道，三維CEUS相對于CTA具有顯著的優勢，診斷內漏更準確、更靈敏，但限于技術條件，目前在該團隊暫無法執行。

CEUS的不足之處是操作者依賴性，連續掃描時只能在動脈瘤一個特定的層面進行分析，如果掃描時內漏未出現，則需要追加一劑造影劑再次掃描，且對于內漏來源的判斷需要豐富的經驗。CEUS無法發現支架斷裂、打折、移位或組件分離，但可提供間接征象，如支架打折后引起的血管狹窄，在PW模式中表現為支架內流速增加。

本研究的不足之處為單中心研究，樣本量小，隨訪期短。CEUS用于EVAR術后隨訪安全、有效、經濟、可重復性好、患者滿意度高，尤其適用于術中瘤腔彈簧圈栓塞的患者，但不能完全替代CTA，尤其對于1型或3型內漏以及瘤體直徑增加的2型內漏，仍需采用CTA進行充分評估以計劃再次介入干預。