高頻ESR測試與NRT測試在指導人工耳蝸C值調試中的聯合應用

郭浩偉，李燕萍，林碧玉，陳 娟，何志強，陳 婷

對于使用助聽器收效甚微的重度和極重度耳聾患者來說，人工耳蝸植入是目前公認的有效的治療方法。由于在人工耳蝸的每個通道上引起聽覺感受所需的電流強度存在個體差異，故言語處理器需進行個體化的調試，其中最重要的是設置聽覺動態范圍，包括主觀閾值(threshold levels，T值)和最大舒適閾值(most comfortable levels，C值)。大部分成人植入者可配合獲得較為可靠的T值和C值，但對于缺乏注意力、耐心和測試所需的言語能力的嬰幼兒以及多重殘疾的患者，極難獲得準確可靠的T值和C值，而客觀測試方法可解決此問題。聽力學家們建議使用的術中和術后客觀檢測方法[1-4]：(1)電誘發鐙骨肌反射(electrically evoked stapedius reflex，ESR)測試；(2)電誘發聽性腦干反應(electrically evoked auditory brainstem response，EABR)測試；(3)電誘發復合動作電位(electrically evoked compound action potentials，ECAP)測試。EABR測試是一項電生理測試技術，張道行等[5]報道，EABR閾值與T值顯著相關，可用來指導T值的調試。但該測試較為耗時，在不使用鎮靜劑的情況下，嬰幼兒很難完成測試，且需要解決電位干擾等問題，對技術要求較高，故臨床應用較少。ECAP測試較為快捷方便，可直接使用各人工耳蝸廠家的調試設備進行測試，且不易受患者狀態的影響，臨床較為常用。但ECAP的臨床應用仍存在較大爭議，Brown等[6]認為，神經反應遙測(neural response telemetry，NRT)閾值與C值及T值均顯著相關，可用于指導人工耳蝸術后C值和T值的調試。但Smoorenburg等[7]發現，ECAP測試結果變異性較大，其閾值與C值及T值的相關性較低，不建議采用ECAP測試來指導調試。ESR測試較為快捷，技術限制性相對較小。研究表明，ESR閾值與C值有較好的相關性，可用于指導人工耳蝸術后C值的調試[3-5,8]。但常規低頻(226 Hz)探測音記錄的ESR測試引出率較低，臨床不常用。Wolfe等[9]建議，使用高頻(678及1 000 Hz)探測音進行ESR測試可提高引出率。由于3種測試方法均存在一定的局限性，Raghunandhan等[3]認為，僅憑其中1種測試方法來指導人工耳蝸調試有時并不可行，建議聯用2或3種方法。本研究旨在探討高頻(1 000 Hz)探測音記錄的ESR測試與NRT測試聯合使用指導人工耳蝸術后調試的可行性，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2013-2017年在筆者醫院進行人工耳蝸植入的耳聾患者30例，男性19例，女性11例，年齡(7.77±1.97)歲(4～11歲)，語前聾28例，語后聾2例。不間斷使用人工耳蝸(3.64±1.30)a(1～6 a)，編碼策略均為ACE，均為單側植入，均植入22個電極，電極阻抗測試結果均正常。致聾原因：原因不明的先天性聾22例，先天性遺傳性聾6例，外傷性聾1例，藥物性聾1例。術前影像學顯示：前庭導水管擴大1例，余29例未見明顯異常。選取2、6、11、16、21號電極作為測試電極，分別代表蝸底、蝸中底、蝸中、蝸中頂和蝸頂電極。本研究經醫院倫理委員會批準，患兒監護人均簽署知情同意書。

納入標準：(1)單耳植入人工耳蝸[CI24RE(CA)型，澳大利亞Cochlear公司]；(2)年齡<12歲；(3)不間斷使用人工耳蝸至少1 a；(4)言語處理器編碼策略為ACE；(5)植入22個電極，且電極阻抗測試顯示各電極均正常；(6)有1個聆聽效果良好且長期使用的程序，使用該程序進行聲場下助聽聽閾測試結果顯示，250～4 000 Hz各頻點聽閾均在“言語香蕉圖”內；(7)經語言康復訓練后效果良好，有一定的交流能力，無智力障礙，可配合完成研究中的各項檢測；(8)非植入耳聲導抗鼓室圖為A型，電耳鏡檢查顯示外耳道通暢及鼓膜完整。排除雙耳植入或部分電極未植入以及其他不符合納入標準的患者。

1.2 方法

1.2.1 ESR測試 (1)刺激設備及方式。以澳大利亞Cochlear公司的調試軟件(Custom Sound EP 4.3)及調試設備[Pod(COM4)]為刺激設備。軟件自帶ESR測試模塊，參數設置為：脈寬25 μs，單個通道刺激速率900 Hz，刺激持續時間500 ms，電刺激信號為雙向脈沖波，刺激間隔至少1 s，刺激強度以電流級(current level，CL)表示，刺激步距為10和2 CL。在軟件ESR測試界面中設置好刺激聲強度，點擊開始便可給予刺激。(2)記錄設備及方式。以丹麥Interacoustics公司的中耳分析儀(Titan)及配套軟件(Oto Access)為記錄設備，軟件自帶ESR記錄模塊，時間軸無限延長，選擇1 000 Hz探測音，閾值指示線為0.02 mmho。點擊開始后，測試線開始沿著基線移動，當測試線偏離基線≥0.02 mmho表示引出反應[9]。(3)測試方法。受試者坐下或平躺，測試時盡可能不動，減少吞咽動作，不能配合的幼兒待自然熟睡后平躺進行測試。以植入耳為刺激耳，連接調機設備，對側耳為記錄耳，把中耳分析儀測試探頭放入并密封外耳道。同時打開調試設備的ESR測試模塊和中耳分析儀的ESR記錄模塊，點擊后者的“開始”鍵，測試線開始沿著基線移動。當通過調機設備給予人工耳蝸電刺激時，測試線偏離基線≥0.02 mmho(達到或超過指示線)，即判定為引出鐙骨肌反射。測試方法如下：(1)從C值對應的強度為起始點開始施加電刺激；(2)如引出反應則直接進行第4步；(3)如未引出反應則以10 CL為步距增加刺激量直至引出反應；(4)再以10 CL為步距降低刺激量直至不能引出反應；(5)然后以2 CL為步距增加刺激量直至引出反應；(6)重復施加第5步中可引出反應的刺激，觀察是否仍能引出反應；(7)若能引出反應則再增加1次2 CL的刺激量，觀察是否可引出比前兩次稍大一些的反應；(8)如可引出稍大一些的反應，則第5和第6步中引出反應的電刺激強度即為電誘發鐙骨肌反射閾值(electrically evoked stapedius reflex threshold，ESRT)。在測試過程中，如果發現測試線因偽跡而發生偏離，應暫停ESR記錄模塊并重新開始，測試線可回歸基線。對30例受試者依次進行2、6、11、16、21號電極的測試，獲得相應的ESRT。

1.2.2 NRT測試 將受試者的言語處理器與調試設備連接，打開調試軟件的AutoNRT測試界面，選擇2、6、11、16、21號電極，起始刺激量為100 CL，步距為3 CL，點擊“開始”鍵后自動進行NRT測試，獲得并記錄相應電極的NRT閾值。

1.2.3 T值和C值 在調試軟件中找到每位受試者的常用程序，記錄2、6、11、16、21號電極的T值和C值。

2 結 果

2.1 ESR測試 (1)ESR引出率：30例受試者共150個電極接受了ESR測試，有4例受試者的13個電極未引出ESR，ESR總引出率為91.33%(137/150)。(2)ESRT：30例受試者的2、6、11、16、21號電極的ESRT均值見表1和圖1。

2.2 NRT測試 (1)NRT引出率：30例受試者共150個電極接受了NRT測試，有6例受試者的9個電極未引出NRT，NRT總引出率為94.00%(141/150)。(2)NRT閾值：30例受試者的2、6、11、16、21號電極的NRT閾值均值見表1和圖1。

表1 不同測試電極的ESRT、NRT閾值、T值和C值均值

圖1 ESRT、NRT閾值、C值和T值均值的趨勢圖

2.3 相關性及線性回歸分析 (1)2、6、11、16、21號電極的ESRT與C值、NRT閾值與C值均顯著相關(P<0.01)，相關系數、線性回歸方程等數據見表2。(2)6、16號電極的ESRT與T值間不存在顯著相關性(P>0.05)，2、11、21號電極的ESRT閾值與T值均顯著相關(P<0.01)，16、21號電極的NRT閾值與T值間不存在顯著相關性(P>0.05)，2、6、11號電極的NRT閾值與T值均顯著相關(P<0.05)，2、6、11、16、21號電極的ESRT與NRT閾值均顯著相關(P<0.05)，相關系數及P值見表3。

2.4 多重線性回歸分析 對2、6、11、16、21號電極的ESRT、NRT閾值與C值進行多重線性回歸分析，結果見表4和表5。由表4中的容差和方差膨脹系數(variance inflation factor，VIF)可知，各測試電極的多重回歸分析的共線性程度均較低(VIF<5或容差>0.2)；由表2和表3可知各測試電極的ESRT與NRT閾值的相關系數均顯著低于ESRT與C值、NRT閾值與C值的相關系數，故各測試電極的ESRT、NRT閾值與C值構建的多重線性回歸模型均具有統計學意義(P<0.01)。

表4 不同測試電極的ESRT、NRT閾值與C值的多重線性回歸分析的共線性診斷結果

表5 不同測試電極的ESRT、NRT閾值與C值的多重線性回歸分析結果

3 討 論

聲反射又叫鐙骨肌反射，是指當人耳受到足夠強度的聲刺激時，雙耳鐙骨肌發生反射性收縮，是一種內耳保護機制。鐙骨肌收縮會增加中耳的勁度阻抗，改變中耳的聲導抗值，因此可以通過檢測中耳聲導抗的變化來判斷鐙骨肌的收縮情況[10]。Jerger等[1]于1986年首次報道，電刺激也可誘發聲反射，即ESR測試。聲反射測試是由經外耳道傳遞至耳內的聲刺激所誘發的，而ESR測試是由人工耳蝸電極產生的電刺激誘發的。二者存在一定差別，卻又有一些共性。聲反射測試和ESR測試均易受到中耳病變的影響，Jerger等[11]曾報道，探測耳如有5 dB的純音氣骨導差就可導致聲反射引出率下降至50%左右。Gordon等[12]報道，在人工耳蝸植入耳記錄到的ESR引出率較低，推測可能是由于人工耳蝸術后中耳勁度增大造成的。此外，少數中耳無明顯異常者的聲反射測試和ESR測試也存在引不出的現象。Golding等[13]報道，在耳科檢查完全正常的成年人中，引不出各種測試條件下的聲反射低于2%。多數關于低頻226 Hz探測音記錄的ESR測試的報道顯示，在中耳正常的非植入耳記錄到的ESR引出率較低，為60%～80%[14-16]。Wolfe等[9]認為，一些臨床無明顯癥狀的中耳輕微病變使勁度略微增大，可顯著影響226 Hz探測音在中耳的傳遞，導致其無法檢測出中耳聲導抗的變化，從而使其引出率下降。而高頻(678和1 000 Hz)探測音受到上述條件的影響較小，用其記錄的ESR測試可能會比常規低頻(226 Hz)探測音記錄的ESR測試閾值低、引出率高，具有更高的應用價值。本研究對30例受試者進行1 000 Hz探測音記錄的ESR測試，總引出率為91.33%(137/150)，高于低頻探測音記錄的ESR測試的引出率(60%～80%)，與Wolfe等[9]的報道一致，但其研究中電刺激采用的是“全電極”模式，與本研究采用的“單電極”刺激模式不同。Hernandez等[17]的研究顯示，非植入耳的1 000 Hz探測音記錄的ESR引出率為68%，明顯低于本研究的結果，原因是該研究中近半數受試者非植入耳鼓室圖為As型，可能存在中耳異常而影響ESR的引出率。

NRT是澳大利亞Cochlear公司人工耳蝸系統的一項測試技術，可直接記錄耳蝸內的ECAP，具有測試方便快捷、對測試環境及受試者狀態要求較低等特點，常用于人工耳蝸術中監測及術后調試。雖然NRT技術有諸多優勢，但部分主觀反應良好的患者無法引出反應[18]，相關報道結果差別也較大，可能與受試者的納入標準不同等因素有關。本研究30例受試者150個電極的NRT引出率為94.00%(141/150)。

本研究中，各電極的ESRT均值明顯高于T值均值且略高于C值均值，各電極的NRT閾值均值高于T值均值而低于C值均值，與多數相關報道一致。統計學分析結果顯示，各電極的ESRT與C值均顯著相關(P<0.01)，且呈高度相關(r=0.704～0.803)，可見高頻(1 000 Hz)探測音記錄的ESRT可指導C值的調試，這與常規226 Hz探測音記錄的ESR測試的相關報道結果相似[3-5,8]，但至今未見關于高頻探測音記錄的ESRT與C值關系的報道。6和16號電極的ESRT與T值間不存在顯著相關性(P>0.05)，其余3個測試電極的ESRT與T值均顯著相關(P<0.01)，但相關系數均較低(r=0.540～0.596)，可見高頻探測音記錄的ESRT不能用于指導T值的調試，這與銀力等[8]報道的常規226 Hz探測音記錄的ESRT與T值間無相關性的結果相似，但至今未見高頻探測音記錄的ESRT與T值關系的報道，推測二者無相關性可能是由于高頻探測音記錄的ESRT與T值差值較大(約50 CL)。各電極的NRT閾值與C值均顯著相關(P<0.01)，且呈中等相關(r=0.565～0.643)，可用于預測C值，這與Raghunandhan等[3]報道的結果相似；16和21號電極的NRT閾值與T值間不存在顯著相關性(P>0.05)，其余電極的NRT閾值與T值顯著相關(P<0.05)，但相關系數均較低(r=0.426～0.462)，可見NRT閾值不可指導T值的調試，這與張道行等[5]報道的結果相似，原因可能是：NRT技術是應用4種不同的刺激狀態誘發出聽神經反應，再通過數學計算間接反應ECAP，記錄過程中對增益和延遲等參數調節較多，部分患者電極間的參數差異較大，測試過程中難免造成一些技術上的誤差，導致結果變異性較大。雖然高頻探測音記錄的ESRT和NRT均可用于指導C值的調試，但前者與C值的相關系數明顯高于后者與C值的相關系數，故高頻探測音記錄的ESR測試在指導人工耳蝸調試中的應用價值高于NRT測試，與Raghunandhan等[3]的研究結果相似，但該報道中的ESR測試的探測音頻率為226 Hz，本研究為1 000 Hz。此外，該研究認為，僅用1種客觀測試方法預測C值具有局限性，聯用ECAP、ESR、EABR 3種客觀測試預測C值更具優越性。本研究對高頻探測音記錄的ESRT、NRT閾值與C值進行多重線性回歸分析，發現構建的多重線性回歸模型均具有統計學意義(P<0.01)，且呈高度相關(r=0.751～0.859)，可見高頻探測音記錄的ESR測試和NRT測試的聯合使用可指導C值的調試。

筆者建議在本研究的基礎上，在患者能夠配合完成高頻探測音記錄的ESR測試和NRT測試且可引出反應的前提下，優先選用表5中的多重線性回歸方程計算C值，其次選擇高頻探測音記錄的ESR測試計算C值，如果ESR測試無法引出再考慮選用NRT測試計算C值。雖然客觀測試方法具有諸多優勢，但仍不能忽略主觀心理物理學測試方法的重要性，在臨床調試中，調機師應根據患者的實際情況靈活選用測試方法，讓患者獲得最佳聆聽效果。

綜上所述，高頻(1 000 Hz)探測音記錄的ESR測試和NRT測試的聯合使用可指導人工耳蝸術后C值的調試，但不可指導T值的調試。限于篇幅，本文僅做初步研究，未來還應對不同條件下(諸如不同年齡、不同品牌及型號的人工耳蝸等)的高頻(1 000 Hz)探測音記錄的ESR測試進行研究，建立不同條件下的參考值，以推廣其在人工耳蝸調試中的應用。

(致謝：本研究得到駱新宇和尤金成老師的無私幫助，在此表示衷心的感謝)