一項(xiàng)單中心老年性抑郁患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的調(diào)查分析

羅 玲，陳榮華，陳鴻賓，潘曉東，肖迎春

我國(guó)已進(jìn)入人口老齡化，當(dāng)前腦卒中患者達(dá)1 300萬(wàn)，卒中已經(jīng)成為我國(guó)老年人死亡與致殘的首位原因，造成巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。研究顯示，抑郁是卒中十大危險(xiǎn)因素之一[3]。老年性抑郁指發(fā)生于65歲以上人群的抑郁癥，發(fā)病率為12%～25%[4]。由于其癥狀相對(duì)不典型，且受到多種軀體疾病的干擾，不易被家屬及醫(yī)務(wù)人員關(guān)注。本研究調(diào)查老年性抑郁患者卒中的發(fā)生率、發(fā)作類(lèi)型，探討老年性抑郁患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)因素，為老年性抑郁患者卒中的預(yù)防提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集2009-2019年筆者醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、心理科門(mén)診和住院部老年性抑郁患者1 000例，其中來(lái)自神經(jīng)內(nèi)科469例、心理科門(mén)診234例，住院部297例。男性488例(48.8%)，年齡(75.21±5.39)歲(65～90歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，17項(xiàng)版本漢密爾頓抑郁量表[5]評(píng)分≥8分；(2)為確保檢查對(duì)象能夠有足夠的認(rèn)知能力完成調(diào)查，需滿足簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表[6]總分>20分；(3)65歲以后發(fā)生的抑郁。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重軀體疾病和腦器質(zhì)性疾病、有精神分裂癥、物質(zhì)濫用病史、服用其他抗抑郁藥或抗精神病藥物、激素制劑、接受心理行為治療和明顯自殺傾向者。根據(jù)患者是否發(fā)生過(guò)卒中，分為抑郁卒中組和抑郁非卒中組。卒中標(biāo)準(zhǔn):(1)全國(guó)第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)經(jīng)頭顱MRI確診為腦梗死，經(jīng)頭顱CT確診為腦出血。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào)：GJLN-3-04)，患者及家屬均知曉并簽署知情同意書(shū)。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容

1.2.2.1 一般人口學(xué)信息 年齡、性別、受教育程度(小學(xué)及以下、初中、高中、大專(zhuān)及以上)、婚姻狀況[已婚、無(wú)配偶(包括分居/離婚、喪偶、從未結(jié)婚)]、家庭年收入(≤5.0萬(wàn)元、5.1～10.0萬(wàn)元、>10.0萬(wàn)元)。

1.2.2.2 日常行為生活方式 吸煙[不吸煙、偶爾吸煙(1周<20支)、吸煙(1周≥20支)(根據(jù)吸煙指數(shù)反推得出[8])]；飲酒[不飲酒、偶爾飲酒(1周≤10 g酒精)、飲酒(根據(jù)飲酒指數(shù)反推得出[9])]；有無(wú)體力活動(dòng)。

1.2.2.3 慢性疾病 高血壓病、糖尿病、高脂血癥、心臟病、頸動(dòng)脈硬化等。

1.2.2.4 一般情況 身高、體質(zhì)量、血壓，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)。

1.2.2.5 漢密爾頓抑郁量表 調(diào)查對(duì)象過(guò)去12個(gè)月抑郁障礙情況(總分<8分為正常；≥8分為抑郁)。

1.2.2.6 卒中調(diào)查 腦梗死經(jīng)頭顱MRI確診，腦出血經(jīng)頭顱CT確診。腦梗死病因類(lèi)型采用CISS分型；卒中嚴(yán)重程度采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH stroke scale，NIHSS)評(píng)分(≤4分為輕度，5～15分為中度，≥16分為重度)。

2 結(jié) 果

2.1 老年性抑郁患者臨床特征分析 老年性抑郁患者中，272例(27.2%)既往發(fā)生過(guò)卒中，其中主要以缺血性腦卒中為主(21.9%)，發(fā)病程度以中度卒中為主(49.3%)，病因分型上以大動(dòng)脈粥樣硬化為主(60.3%)(表1)。

表1 老年性抑郁患者卒中特點(diǎn)分析

2.2 老年性抑郁患者卒中組與非卒中組一般資料比較 以272例卒中組為病例組，728例非卒中組為對(duì)照組，比較兩組的人口學(xué)特征及臨床特征。結(jié)果顯示，卒中組患高血壓病及糖尿病、無(wú)配偶、小學(xué)及以下受教育情況、年收入≤5.0萬(wàn)元的比例高于非卒中組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 老年性抑郁患者卒中組與非卒中組的一般資料比較

2.3 卒中危險(xiǎn)因素的多因素Logistic分析 以抑郁者是否發(fā)生卒中為因變量，對(duì)上述篩選的5個(gè)因素進(jìn)行賦值(表3)，后進(jìn)行Logistic逐步回歸分析，結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，高血壓病(OR=1.049，95% CI：1.015～2.075)、糖尿病(OR=1.338，95% CI：1.003～1.568)、無(wú)配偶(OR=2.721，95% CI：1.063～4.527)、小學(xué)及以下受教育程度(OR=4.600，95% CI：1.711～5.517)、家庭年收入水平≤5.0萬(wàn)元(OR=3.529，95% CI：1.161～6.233)是老年性抑郁患者發(fā)生卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，表4)。

表3 發(fā)生卒中的危險(xiǎn)因素與賦值說(shuō)明

表4 影響老年性抑郁患者發(fā)生卒中的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

截止2018年底，中國(guó)≥60歲的老年人約為2.5億人，占總?cè)丝诘?7.88%[10]。隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，老年性抑郁患病率越來(lái)越高。抑郁癥狀是老年期最常見(jiàn)的精神障礙之一，增加癡呆的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也加重心腦血管事件的發(fā)生，更是常見(jiàn)的自殺危險(xiǎn)因素[11-12]。Pan等[13]的一項(xiàng)Meta分析證實(shí)，抑郁癥與隨后的卒中風(fēng)險(xiǎn)之間存在顯著的正相關(guān)，在調(diào)整了潛在的混雜因素后，發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加了34%，但這種聯(lián)系是否因卒中亞型不同而不同值得進(jìn)一步研究。Kristian等[14]發(fā)現(xiàn)，抑郁癥與首次卒中的發(fā)病率之間存在前瞻性關(guān)聯(lián)。Martin等[15]調(diào)查了85歲老人的抑郁與3年首次卒中發(fā)病率的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)抑郁情緒是首次卒中發(fā)生率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，卒中的發(fā)病率為57.2/1 000。但Salaycik等[16]發(fā)現(xiàn)，抑郁癥在65歲或更年輕的人群與卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著增加有關(guān)，而在>65歲的人群研究不明朗。因此，筆者設(shè)計(jì)了針對(duì)年齡>65歲的老年性抑郁患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查。本研究結(jié)果顯示，老年性抑郁患者的總體卒中發(fā)生率為27.2%，其中主要以缺血性腦卒中為主，發(fā)病程度上以中度卒中為主，病因分型上以大動(dòng)脈粥樣硬化為主，符合并補(bǔ)充了先前的研究。

抑郁與卒中相關(guān)的潛在機(jī)制可能是多因素的。越來(lái)越多的證據(jù)表明，抑郁癥與高血壓病和糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，可能是腎上腺素能活動(dòng)的增加和不良的健康行為[17]。因此，抑郁癥有可能通過(guò)高血壓和(或)糖尿病的發(fā)展而增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)。抑郁癥患者對(duì)這些疾病的服藥依從性可能會(huì)降低，包括降壓藥、降糖藥，也可能會(huì)增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)。此外，Wium-Andersen等[18]發(fā)現(xiàn)，抑郁組卒中患者受教育程度更低，婚姻狀況更差，家庭年收入更低。Frank等[19]發(fā)現(xiàn)，婚姻狀況、受教育情況、家庭年收入情況是影響老年性抑郁患者發(fā)生卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。筆者通過(guò)對(duì)卒中危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素Logistic分析后，也得出高血壓病、糖尿病、無(wú)配偶、小學(xué)及以下受教育程度、家庭年收入水平≤5.0萬(wàn)元是老年性抑郁患者發(fā)生卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，原因可能有：(1)糖尿病和高血壓病患者體內(nèi)炎癥因子被激活，增加胰島素抵抗[20]，炎性反應(yīng)與細(xì)胞因子水平增高[21]，腦白質(zhì)病變[22]，血小板聚集增加[23-24]等。(2)無(wú)配偶人群在生活中缺乏交流對(duì)象，容易出現(xiàn)抑郁情緒[25]；(3)低教育水平患者由于知識(shí)有限而無(wú)法對(duì)自身健康水平及伴隨疾病產(chǎn)生正確和全面認(rèn)知，不利于情緒發(fā)泄和身體恢復(fù)[26]；(4)患者家庭年收入較低的情況下會(huì)對(duì)生活失去信心，也沒(méi)有足夠的財(cái)力支撐日常慢性疾病的治療，長(zhǎng)期的血壓、血糖、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等控制不佳，增加卒中風(fēng)險(xiǎn)[27]。這提示應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該人群的篩查，并及時(shí)采取相關(guān)護(hù)理措施，防止腦卒中發(fā)生。

本研究存在一定的局限性。首先，選擇的病例均為就診患者，而非社區(qū)人群，可能導(dǎo)致選擇分組出現(xiàn)偏移；其次，對(duì)老年人的研究要考慮生存影響的可能性，抑郁癥和卒中均與死亡率的增加有關(guān)，而生存效應(yīng)會(huì)降低這些因素間的聯(lián)系。