肝臟切除術后患者發生譫妄危險因素的meta分析

周靜 劉玉姣 高園 谷昊

術后譫妄是大型手術患者的常見嚴重并發癥[1]。研究顯示，不同類型手術患者術后譫妄發生的危險因素差別較大，這意味著每種類型手術都需要確定其特定的危險因素[2-4]。肝臟切除術創傷大，雖然外科技術和圍手術期管理水平有了明顯提高，但肝臟結構特點獨特，功能重要，術后患者譫妄等并發癥的發生率仍然偏高[5]。本研究通過meta分析探討肝臟切除術后患者發生譫妄的非手術危險因素，為術后譫妄的管理策略制訂提供一定的循證醫學證據。

資料與方法

一、檢索策略

以“譫妄”、“術后認知功能障礙”、“肝臟切除術”、“肝臟手術”、“肝手術”為中文檢索詞，以“delirium”、“postoperative cognitive complications”、“postoperative cognitive dysfunction”、postoperative decline”、“hepatectomy”、“hepatic resection”、“liver resection”、“hepatic surgery”、“hepatic operation”、“liver surgery”、“ liver operation”為英文檢索詞，采用主題詞結合自由詞的檢索方式檢索中國知網、萬方、維普、CBM、PubMed和Embase數據庫，時間為建庫至2020年5月7日。

二、納入標準

①接受肝臟切除術治療的患者，不限制手術形式及肝臟切除范圍；②國內外公開發表的關于肝臟切除術患者術后譫妄發生的非手術相關因素的中英文文獻。

三、排除標準

①同時進行其他器官切除患者、入住ICU患者的文獻；②重復發表的文獻；③研究設計不合理的文獻；④數據不可靠的文獻：⑤數據無法提取的文獻；⑥無法獲取全文的文獻；⑦非中英文文獻。

四、結局指標

年齡、體重指數(BMI)、白蛋白、吸煙史、酗酒史、合并肺部疾病、合并糖尿病、合并心血管疾病、應用鎮靜藥物。

五、資料提取與質量評價

所有文獻均由2名研究者獨立提取資料，相互進行資料核對，當出現意見不一致的情況與第3名研究者共同溝通解決。采用美國衛生保健研究和質量機構(agency healthcare research quality，AHRQ)評分評價最終進入meta分析的文獻質量，當AHRQ評分≥8分時評定為高質量文獻。

六、統計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行統計分析，采用I2、Q檢驗各研究之間的異質性。當I2<50%且P>0.1時，提示各研究之間無異質性，采用固定效應合并效應量。當I2≥50%或P<0.1時，提示各研究之間存在異質性，采用隨機效應合并效應量。計數資料效應量取比值比(odds ratio，OR)，計量資料效應量取加權均值差(weighted mean difference，WMD)，計算95%CI，并繪制森林圖。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、文獻基本情況及質量評價

共檢索到相關文獻456篇(其中CBM數據庫4篇，CNKI數據庫12篇，萬方數據庫261篇，維普數據庫4篇，PubMed數據庫51篇，Embase數據庫124篇)，剔除重復文獻68篇，綜述、個案報道33篇，研究內容不符文獻347篇，會議論文1篇，非中英文文獻1篇，無法獲取全文文獻1篇，最終納入5篇文獻[6-10]，其中中文文獻1篇，英文文獻4篇。5篇文獻經AHRQ評分評價均為高質量文獻。見表1。

表1 納入5篇文獻基本情況

三、meta分析結果

(一) 年齡 譫妄組肝臟切除術患者年齡大于非譫妄組(WMD=7.76，95%CI：4.81～10.71，P<0.01)，提示高齡是肝臟切除術后譫妄發生的危險因素。見表2。森林圖見圖1。

表2 肝臟切除術后患者發生譫妄的非手術危險因素meta分析結果

圖1 年齡因素森林圖

(二) 營養指標 譫妄組肝臟切除術患者BMI和白蛋白水平低于非譫妄組(WMD=-1.19，95%CI：-2.00～-0.39，WMD=-0.32，95%CI：-0.42～-0.23，均P<0.01)，提示低BMI、低白蛋白水平是肝臟切除術后譫妄發生的危險因素。見表2。森林圖見圖2、3。

圖2 BMI因素森林圖

圖3 白蛋白因素森林圖

(三)不良生活方式 吸煙組和不吸煙組、酗酒組和不酗酒組患者術后譫妄發生率差異無統計學意義(OR=0.55，95%CI：0.11～2.78，OR=0.95，95%CI：0.60～1.49，均P>0.05)。見表2。森林圖見圖4。

(四) 合并疾病 與未合并肺部疾病組相比，合并肺部疾病組患者術后譫妄發生率增加，差異有統計學意義(OR=3.37，95%CI：1.76～6.46，P<0.01)，提示合并肺部疾病是肝臟切除術后譫妄發生的危險因素。合并糖尿病組和未合并糖尿病組、合并心血管疾病組和未合并心血管疾病組患者術后譫妄發生率差異無統計學意義(OR=0.81，95%CI：0.52～1.27，OR=0.98，95%CI：0.49～1.94，均P>0.05)。見表2。合并肺部疾病因素的森林圖見圖5。合并糖尿病和心血管疾病森林圖見圖6。

圖5 肺部疾病因素森林圖

圖6 糖尿病、心血管因素森林圖

(五) 鎮靜藥物應用 與未應用鎮靜藥物組組相比，應用鎮靜藥物組患者術后譫妄發生率增加，比較差異有統計學意義(OR=4.31，95%CI：2.37～7.81，P<0.05)。見表2。森林圖見圖7。

圖7 鎮靜藥物因素森林圖

討 論

術后譫妄與肝臟切除術患者的不良預后密切相關[11]。高齡是多種術后譫妄發生的相關危險因素[12]。Chen等[6]和Ishihara等[7]的研究也表明高齡可以作為肝臟切除術后譫妄發生的預測指標。本研究結果顯示，肝臟切除術患者中，譫妄組患者的年齡大于非譫妄組，進一步證實高齡是術后譫妄發生的危險因素。

目前，低白蛋白水平與術后譫妄發生的相關性已經得到了證實[13-14]。本研究結果顯示，肝臟切除術患者中，譫妄組患者的BMI、白蛋白水平均低于非譫妄組，證實低BMI、低白蛋白水平是術后譫妄發生的危險因素，因此應積極給予營養支持，改善肝臟切除患者術前營養狀態。

本研究未得出吸煙、酗酒是肝臟切除術患者術后譫妄發生危險因素的結論，可能與納入meta分析的文獻較少，病例數較少有關，但是，吸煙、酗酒不良生活方式對患者的負面影響已經得到公認，尤其酗酒會造成肝臟功能損傷，因此存在吸煙、酗酒不良生活方式的患者應盡量改善生活方式，戒煙戒酒。

本研究結果顯示，合并肺部疾病組較未合并肺部疾病組患者術后譫妄發生率增加，而合并糖尿病組與未合并糖尿病組、合并心血管疾病組和未合并心血管疾病組患者術后譫妄發生率比較差異無統計學意義，表明合并肺部疾病是肝臟切除術患者術后譫妄發生的危險因素。合并肺部疾病是肝臟切除術患者術后譫妄發生的危險因素，可能與以下原因有關：①高齡患者更容易并發肺部疾病；②肺部疾病會導致低氧血癥和高碳酸血癥的發生，減少腦循環血流供應，由此可能增加術后譫妄的發生。

研究顯示，鎮靜藥物會增加患者術后譫妄的發生率[15]。而在肝臟切除術患者中，為了手術的順利進行，也會酌情給予鎮靜藥物。本研究2篇文獻的meta分析結果顯示，肝臟切除術患者中，應用鎮靜藥物組較未應用鎮靜藥物組患者術后譫妄發生率增加，表明應用鎮靜藥物是肝臟切除術患者術后譫妄發生的危險因素。