超聲內(nèi)鏡下內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)在乙型肝炎肝硬化患者食管良性腫瘤中的可行性研究

陳衍磊 蔡永國(guó)

食管良性腫瘤近年來(lái)有發(fā)病逐年增加的趨勢(shì)，發(fā)病機(jī)制尚不可知，它常表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后疼痛等，因臨床表現(xiàn)并無(wú)特異性，實(shí)踐中常易被誤診、漏診[1-3]。食管良性腫瘤位于黏膜下方，常規(guī)胃鏡檢查難以將它與其他食管病變加以鑒別，超聲內(nèi)鏡可清楚顯示病灶層次結(jié)構(gòu)，有助于食管良性腫瘤的診斷。超聲內(nèi)鏡下內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)(ESD)被廣泛運(yùn)用于胃腸道腫瘤的臨床治療中，總體而言ESD操作成功率高，被認(rèn)可為是治療胃腸道良性腫瘤的有效手段[4-7]。通過(guò)檢索現(xiàn)有的文獻(xiàn)可知，ESD在治療食管良性腫瘤的過(guò)程中操作較為復(fù)雜，有關(guān)ESD并發(fā)癥的報(bào)道也不少，包括出血、穿孔及潛在感染等[8-9]。乙肝肝硬化報(bào)告發(fā)病率持續(xù)上升，患者還常存在凝血功能障礙、血小板計(jì)數(shù)減少或食管靜脈曲張。當(dāng)乙肝肝硬化患者因食管良性腫瘤需行ESD治療時(shí)，操作相關(guān)的并發(fā)癥隨之增加[10-12]。基于此，此項(xiàng)研究旨在分析ESD治療乙肝肝硬化患者食管良性腫瘤的可行性。

資料和方法

一、研究對(duì)象

回顧2010年1月至2020年6月病歷系統(tǒng)，納入經(jīng)ESD治療的食管良性腫瘤患者174例，男性92例，女性82例，年齡(53.2±10.5)歲；其中伴有乙肝肝硬化患者34例(肝硬化組)，不伴有乙肝肝硬化患者140例(非肝硬化組)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺器質(zhì)性病變，不能耐受超聲檢查；巨大食管憩室；胸腹主動(dòng)脈瘤、腦卒中急性期及患有血液系統(tǒng)疾病。研究性質(zhì)為回顧性的，未有相關(guān)紙質(zhì)知情同意書(shū)簽署。

二、研究方法

患者空腹口服利多卡因膠漿，ESD操作取左側(cè)臥位。超聲內(nèi)鏡設(shè)備由Olympus公司(日本)生產(chǎn)。超聲內(nèi)鏡(EUS 2000型)進(jìn)至食管腔確定病灶后，用Hook刀(KD-620LR型)做標(biāo)記，隨后于病灶黏膜周?chē)⑷肽I上腺素靛胭脂甘油果糖混合液，Hook刀做預(yù)切開(kāi)后用IT刀(KD-610L型)切開(kāi)、剝離。完整剝離病變后進(jìn)行病理檢查。ESD操作中出現(xiàn)出血予IT刀或止血鉗(FD-410LR型)電凝止血，出現(xiàn)止血不徹底情況時(shí)予止血夾(HX-610-135型)夾閉止血。詳細(xì)統(tǒng)計(jì)記錄患者臨床資料。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。α=0.05。

結(jié) 果

一、兩組一般資料比較

兩組Child-Pugh評(píng)分、PLT及INR等差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他一般資料未發(fā)現(xiàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 肝硬化組、非肝硬化組一般資料[±s，M(P25，P75)，%]比較

二、兩組手術(shù)資料比較

兩組食管良性腫瘤直徑、食管平滑肌瘤、腫瘤位置、ESD手術(shù)時(shí)間及腫瘤完整切除例數(shù)等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而肝硬化組、非肝硬化組ESD術(shù)后出血分別為6例(17.6%)、5例(3.6%)，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 肝硬化組、非肝硬化組手術(shù)資料[±s，M(P25，P75)，%]比較

討 論

從臨床實(shí)踐角度來(lái)看，伴有肝硬化的患者似乎不太適合接受諸如ESD等侵入性手術(shù)。Kato、Kwon及Choi報(bào)道稱(chēng)肝硬化患者胃部腫瘤ESD治療的可行性，稱(chēng)術(shù)中出血率為4.3%～16.7%，穿孔率為0～1.5%[13-15]。通過(guò)檢索文獻(xiàn)可知，ESD在肝硬化患者食管良性腫瘤治療的臨床研究證據(jù)較少，此次研究旨在探討該內(nèi)容。

比較資料后發(fā)現(xiàn)，Child-Pugh評(píng)分、PLT及INR存在差異。通常對(duì)于肝硬化患者，選擇侵入性操作的絕對(duì)禁忌證僅為PLT低于50×109/L，因而研究對(duì)于不處于絕對(duì)禁忌證的肝硬化患者正常實(shí)施了食管良性腫瘤的ESD術(shù)。總體而言，全部患者ESD術(shù)均順利操作，無(wú)論良性腫瘤位于食管的上段、中段還是下段。術(shù)后病理以食管平滑肌瘤常見(jiàn)，其他食管良性腫瘤類(lèi)型包括間質(zhì)瘤、囊腫等。由于食管病變操作范圍局限，管壁相對(duì)于其他部位胃腸道薄，周邊毗鄰重要?jiǎng)用}，因此ESD實(shí)際操作過(guò)程需仔細(xì)留心。整體觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)中ESD出血例數(shù)并不少見(jiàn)，但經(jīng)過(guò)術(shù)中采取相應(yīng)電凝止血等措施后，并無(wú)難以控制的出血或因止血過(guò)度引起食管黏膜受損而狹窄甚至穿孔病例的出現(xiàn)。而患者術(shù)后遲發(fā)性出血比例為11/174(6.3%)，同時(shí)了解到肝硬化組發(fā)生比例顯著高于非肝硬化組，不過(guò)需要指出的是肝硬化組術(shù)后出血病例中有5例患者伴有食管靜脈曲張，排除這些病例后并未發(fā)現(xiàn)兩組的差異性。以上給臨床實(shí)踐帶來(lái)的意義在于，針對(duì)伴有嚴(yán)重肝硬化并發(fā)癥的患者ESD適用性還需要商榷，但總體而言，ESD對(duì)乙肝肝硬化食管良性腫瘤患者的治療還是安全有效的。穿孔是ESD的另一項(xiàng)嚴(yán)重并發(fā)癥，但并不常見(jiàn)，在本項(xiàng)研究中也并未發(fā)現(xiàn)有穿孔病例發(fā)生。

綜上，ESD治療乙肝肝硬化食管良性腫瘤，特別是無(wú)嚴(yán)重肝硬化并發(fā)癥患者是安全有效的。