PLR和NLR在老年膿毒癥患者中的應(yīng)用價(jià)值

牛秋麗 張 鑫 王 晶 王長遠(yuǎn)

膿毒癥(sepsis)是機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及患者生命安全的器官功能障礙，是急診患者死亡的常見病因。膿毒癥的發(fā)病人數(shù)全球每年約3000萬，病死率達(dá)到36%～55%，因此膿毒癥目前已經(jīng)成為威脅人類健康的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題[1]。特別是對(duì)于那些合并糖尿病、冠心病和高血壓等老年膿毒癥患者，病死率更高。早期尋找積極有效的病情評(píng)估措施，及時(shí)給予多種綜合治療手段，是降低老年膿毒癥患者病死率的關(guān)鍵。目前評(píng)估膿毒癥患者病情和預(yù)后的臨床指標(biāo)有降鈣素原(procalcitonin，PCT)、動(dòng)脈血乳酸和APACHE Ⅱ評(píng)分等，但是這些指標(biāo)由于需要臨床數(shù)據(jù)較多或價(jià)格昂貴，在一些基層醫(yī)院應(yīng)用受限[2]。血常規(guī)檢查是大部分醫(yī)院都可以開展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目，價(jià)格低廉，檢驗(yàn)方便。血常規(guī)中包含中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等，目前血小板計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值(platelet to lymphocyte ratio，PLR)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值(neutrophil to lymphocyte rate,NLR)已經(jīng)用于評(píng)估膿毒癥患者的病情和預(yù)后[3,4]。本研究主要探討PLR和NLR對(duì)老年膿毒癥患者的病情和預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象:選擇2019年10月～2020年10月于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科住院治療的老年膿毒癥患者147例，患者年齡60～97歲，患者平均年齡81.01±8.75歲，其中男性71例，女性76例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2016年膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南(sepsis-3)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡≥60歲；③本研究方案上報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)，獲得批準(zhǔn)并備案(審批文號(hào)：2019036)；④獲得本人或家屬書面知情同意并簽字；⑤入院時(shí)間≥72h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心腦血管疾病；②惡性腫瘤晚期；③結(jié)締組織病；④患者或家屬不配合治療者。入選病例包括社區(qū)獲得性肺炎71例，支氣管哮喘合并感染34例，慢性阻塞性肺疾病急性加重16例，泌尿系感染13例，血流感染 5例，其他 8例。隨訪30天，根據(jù)預(yù)后分為生存組115例，平均年齡 80.62±8.94歲，死亡組32例，平均年齡 82.41±8.03歲，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.023,P=0.308),兩組老年膿毒癥患者的性別及疾病構(gòu)成等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.方法：患者入院后臨床醫(yī)生根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，收集老年膿毒癥患者的年齡、性別、所患疾病和基礎(chǔ)疾病情況等一般資料，同時(shí)要求患者本人或家屬簽署知情同意書，同意加入本課題研究。進(jìn)行血常規(guī)、PCT、生化全項(xiàng)、血?dú)夥治觥⑿夭緾T、細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)等檢查。根據(jù)患者的化驗(yàn)檢查結(jié)果及病史情況進(jìn)行急性生理及慢性健康狀況評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ)，根據(jù)血常規(guī)檢查結(jié)果計(jì)算NLR、PLR的值。隨訪30天，根據(jù)老年膿毒癥患者臨床轉(zhuǎn)歸把患者分成死亡組和生存組，分別比較兩組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、NLR、PLR、PCT和APACHE Ⅱ評(píng)分的區(qū)別，分析NLR、PLR與APACHE Ⅱ評(píng)分的相關(guān)性，同時(shí)比較PLR、NLR和PCT預(yù)測(cè)老年膿毒癥患者死亡的ROC曲線下面積。

結(jié) 果

1.死亡組和生存組WBC、NLR、PLR、PCT和APACHE Ⅱ評(píng)分的比較: 兩組患者WBC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.095，P=0.925)，但死亡組患者NLR、PLR、PCT和APACHE Ⅱ評(píng)分顯著高于生存組(P<0.01)，詳見表1。

表1 死亡組和生存組WBC、NLR、PLR、PCT和APACHE Ⅱ評(píng)分的比較

2.NLR、PLR和PCT對(duì)老年膿毒癥患者死亡預(yù)測(cè)的AUC比較: PCT預(yù)測(cè)老年膿毒癥患者死亡的AUC為0.728(P=0.001)， 最佳截?cái)帱c(diǎn)為1.69，敏感度為84.3%，特異性為50.0%。PLR的AUC為0.705(P=0.001)，最佳截?cái)帱c(diǎn)為149，特異性為96.9%，敏感度為45.2%。NLR的AUC為 0.716 (P=0.001)，最佳截?cái)帱c(diǎn)為7.89，特異性為75.0%，敏感度為59.1%。APACHE Ⅱ評(píng)分的AUC為 0.861(P=0.001)，最佳截?cái)帱c(diǎn)為7.89，特異性為93.8%，敏感度為66.1%。PLR、NLR與PCT比較預(yù)測(cè)老年膿毒癥患者死亡的AUC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.850，0.726),但PLR、NLR和PCT預(yù)測(cè)老年膿毒癥患者死亡的AUC均小于APACHE Ⅱ評(píng)分(P=0.001，0.006，0.023)，詳見表2。但PLR、NLR與APACHE Ⅱ評(píng)分均有相關(guān)性(r=0.334,0.248,P<0.01)。

表2 NLR、PLR、PCT和APACHEⅡ評(píng)分對(duì)老年膿毒癥患者死亡預(yù)測(cè)的AUC比較

討 論

我國已經(jīng)進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，老年患者不斷增加，同時(shí)老年患者多合并糖尿病、高血壓、冠心病等多種慢性基礎(chǔ)疾病，機(jī)體免疫力低下，易發(fā)生感染，出現(xiàn)臟器功能不全，導(dǎo)致膿毒癥的發(fā)生，且不易控制，進(jìn)一步出現(xiàn)膿毒性休克，多臟器功能不全，從而導(dǎo)致老年膿毒癥患者死亡，因此快速準(zhǔn)確對(duì)老年膿毒癥患者病情評(píng)估非常重要，根據(jù)病情制定合適的治療方案，以最大限度地改善預(yù)后，提高生存率。白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白和體溫等多用來評(píng)估膿毒癥患者的病情，但這些臨床指標(biāo)對(duì)于老年膿毒癥患者準(zhǔn)確性較差。PCT、序貫器官衰竭評(píng)估評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分也用來評(píng)估老年膿毒癥患者的病情，但是這些指標(biāo)價(jià)格昂貴或需要數(shù)值較多，在一些基層醫(yī)院應(yīng)用受限[6,7]。

血小板在膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展過程中起著非常重要的作用，它能夠增強(qiáng)白細(xì)胞的抗菌作用，與機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞和免疫細(xì)胞相互影響，產(chǎn)生和釋放各種細(xì)胞因子和趨化因子，形成免疫應(yīng)答。在膿毒癥早期，血小板呈輕度升高的趨勢(shì)，而淋巴細(xì)胞凋亡明顯增加，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著降低，因此PLR處于升高狀態(tài)。隨著膿毒癥的進(jìn)展，血小板計(jì)數(shù)會(huì)進(jìn)行性下降，但是淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降更明顯，PLR值仍會(huì)處于高水平狀態(tài)。研究報(bào)道PLR 與多種疾病的臨床轉(zhuǎn)歸有關(guān)，如結(jié)締組織病、腫瘤等[8,9]。本研究發(fā)現(xiàn)，死亡組老年膿毒癥患者入院時(shí)PLR值大于生存組，且PLR值與APACHE Ⅱ評(píng)分均呈正相關(guān)，PLR預(yù)測(cè)死亡的AUC為0.705，與PCT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示PLR可以評(píng)估老年膿毒癥患者的病情，對(duì)患者預(yù)后有一定的評(píng)估作用，這與國內(nèi)外的一些研究結(jié)果一致[10,11]。但也有研究認(rèn)為PLR越高，病死率越低，與本研究結(jié)果相反，這可能由于疾病構(gòu)成和年齡不同有關(guān)，具體有待于進(jìn)一步研究[12]。

中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR) 反映機(jī)體內(nèi)中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的平衡狀態(tài)，是評(píng)估惡性腫瘤、結(jié)締組織病和心血管疾病等的病情和預(yù)后的重要指標(biāo)，近年來不斷應(yīng)用于感染性疾病的診斷和預(yù)后評(píng)估[13]。在膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展過程中炎性反應(yīng)發(fā)揮著重要作用，在炎性因子的作用下，中性粒細(xì)胞迅速反應(yīng)，數(shù)量急劇增加并迅速遷移到感染部位，通過吞噬作用直接殺死病原體。同時(shí)由于淋巴細(xì)胞異常凋亡，數(shù)量顯著降低，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的平衡狀態(tài)被破壞，NLR升高。本研究顯示死亡組NLR明顯大于生存組，且NLR值與APACHE Ⅱ評(píng)分呈正相關(guān)，NLR預(yù)測(cè)死亡的AUC為0.716，與PCT的AUC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示NLR可以評(píng)估老年膿毒癥患者的疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后，與國內(nèi)外的一些研究結(jié)果一致[14,15]。但也有研究認(rèn)為，NLR的動(dòng)態(tài)改變對(duì)預(yù)后影響更大，NLR持續(xù)處在高水平狀態(tài)提示預(yù)后不佳，如果NLR迅速下降提示患者預(yù)后較好[16]。

綜上所述，膿毒癥是一個(gè)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)發(fā)展過程，PLR、NLR與PCT和APACHE Ⅱ評(píng)分一樣可以評(píng)估老年膿毒癥患者的病情和預(yù)后，特別是在一些基層醫(yī)院具有更好的應(yīng)用價(jià)值，動(dòng)態(tài)觀察PLR和NLR的變化可能臨床意義更大，持續(xù)處于高水平狀態(tài)提示預(yù)后不佳。臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)多個(gè)臨床指標(biāo)動(dòng)態(tài)評(píng)估老年膿毒癥患者的疾病嚴(yán)重程度，及時(shí)調(diào)整治療措施，以降低病死率。