醫有所保：建黨百年醫療保障制度的發展歷程、成效與趨勢

張芳源 李亞子 曹曉琳 彭 博 葉 媛

建黨百年以來，在中國共產黨的領導下，我國醫療保障制度(以下簡稱醫保制度)經歷了從無到有的艱難探索歷程，從長期的試驗性改革狀態走向基本成熟、定型時期[1]。我國醫保制度改革不斷深化，取得了豐碩的成果，其發展路徑也在不斷優化[2]：從試點探索到實現全面覆蓋，建立起世界上規模最大的基本醫療保障網；從多元分離逐步實現制度整合，建立起自上而下的管理體制；從單一化到滿足多元化醫療需求，建立起多層次醫療保障體系等。本文以此為背景，通過梳理、歸納醫療保障制度發展相關歷史文件和國家政策，參閱醫療、衛生相關統計年鑒，國家政府部門統計數據以及醫保相關學會、協會的文獻，以中國共產黨在不同歷史時期對醫療保障事業發展方向的指引為劃分歷史時期的依據，對我國醫療保障事業的發展歷程進行回顧，總結取得的突出成效并展望“十四五”時期的發展趨勢，以致敬建黨百年來我國在醫保事業發展中始終堅持黨的領導，關心人民福祉，不斷探索、勇于創新的精神。

一、歷史回顧

1.建黨初期至建國前開展醫療保障相關工作的探索(1921～1948年)

中國共產黨成立以后至新中國成立前，我國經濟發展水平較低，黨以武裝斗爭為工作重心。在領導工人運動中，中國共產黨主張維護工人權益、建立勞動保護制度。1922年，中國共產黨第二次全國代表大會宣言后的歷次全國勞動大會提出實行勞動保險制度。1931年，中華蘇維埃臨時中央政府出臺《中華蘇維埃共和國勞動法》，規定采取“社會保險”的形式對勞動者的疾病進行保障[3]。此后各革命根據地政府通過頒布《勞動保護條例》推行社會勞動保險[4]。勞動保險相關的探索工作經過不斷積累經驗，至解放時期，東北解放區在邊區政府建立起醫療保障制度，為新中國成立后全面實行勞保醫療制度奠定了基礎[5]。

為了救護傷病和保障軍民健康，中國共產黨領導下的革命根據地政權和解放區在探索構建醫療衛生制度的框架下，在根據地實行戰時供給制度下的“免費醫療”，醫療保障統籌管理建設，針對部隊和部分公職人員開展免費醫療，對群眾免收醫費，藥費自擔。公費醫療制度的建設緣起于此[6]。抗日戰爭時期，創辦互助共濟的保健藥社和衛生合作社，建立醫藥費分擔責任機制，規定了免費或減費的醫療服務范圍等，這些舉措成為農村合作醫療制度形成的淵源。

2.新中國成立后至改革開放前形成的初級醫療保障體系(1949～1978年)

新中國成立之初，中國共產黨高度重視人民健康，在當時醫療衛生基礎薄弱、缺醫少藥、疫病橫行的衛生狀況下，于1952年的全國衛生工作會議上確立了“面向工農兵，預防為主，團結中西醫，衛生工作與群眾運動相結合”的衛生工作方針。以此方針為指引，在建國前醫療保障相關工作的基礎上，與社會主義公有制下的計劃經濟體制相適應，在城市建立了勞保醫療制度(1951年)和公費醫療制度(1952年)，在農村建立了具有保險性質的合作醫療制度(1955年)，三大醫療保障制度構成了新中國的初級醫療保障體系。

勞保醫療和公費醫療為城鎮職工的基本醫療服務需求提供了保障，其制度內容的優越性對于鞏固國家政權、推進社會主義改造進程有重要意義[1]。

20世紀60年代，農村合作醫療制度在全國農村普遍建立，從很大程度上解決了廣大農村群眾看病吃藥的問題[7]。到20世紀70年代末，覆蓋率達到90%以上，與赤腳醫生、三級衛生網并稱為鄉村醫療的“三大法寶”，成為世界衛生組織在全球范圍內推廣初級衛生服務運動的樣板[8]。初級醫療保障體系的各制度內容詳見表1。

表1 初級醫療保障體系的各制度內容[2]

3.新時期全民基本醫保制度的探索與初步形成(1978～2012年)

1978年，黨的十一屆三中全會確立了“以經濟建設為中心，堅持四項基本原則，堅持改革開放”的基本路線，我國進入改革開放歷史新時期。計劃經濟向市場經濟轉變，失去集體經濟和人民公社的依托，合作醫療制度逐漸衰落。職工醫療保障制度也表現出與經濟改革的不適應。中國開始探索試驗，建立適應市場經濟體制的醫療保障制度。

1982年，中國共產黨第十二次全國代表大會以后，我國確立了由單純注重經濟增長轉向注重社會全面發展的發展計劃[9]。在醫療保障領域，地方開始自發探索對勞保醫療制度的革故鼎新，主要包括：醫療費用與個人掛鉤、醫療費用社會統籌、嘗試大病醫療費用統籌管理等，以此為基礎，醫療保障制度改革進一步深化，1992年國務院啟動對醫療保障制度全面總體的改革試驗[1]。1993年黨的十四屆三中全會明確了社會保障作為社會主義市場經濟體制的重要支柱之一，開始了“統賬結合”模式的社會醫療保險探索試驗。1995年，在江蘇省鎮江市、江西省九江市初步建立起職工醫療社會保險“統賬結合”模式，并最終確定為全國普遍實施的醫療保障模式，成為中國特色社會主義的制度創新。

1997年,《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》提出，新時期中國衛生工作方針是“以農村為重點，預防為主，中西醫并重，依靠科技與教育，動員全社會參與，為人民健康服務，為社會主義現代化建設服務”。以此為指導，新一輪職工醫療保險改革做好了理論和政策上的準備，并開始重新進行合作醫療的制度設計。

以1998年國務院發布的《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)為標志，我國基本醫療保險制度開始逐步建立。2003年，建立了互助共濟的新型農村合作醫療制度和以解決困難群體為目標的社會醫療救助制度。2007年，建立了針對城市非從業居民的城鎮居民基本醫療保險制度。至此，我國基本醫療保險制度框架初步形成。

2009年，我國啟動的新一輪醫藥衛生體制改革(以下簡稱新醫改)將“加快推進基本醫療保障制度建設”納入到醫改五項重點改革(2009～2011年)內容中。這一時期，堅持“保基本、強基層、建機制”的基本原則，在“補短板、強弱項”上發力，以法律的形式確立了中國醫療保險制度的框架。2013年，中國城鄉居民參保人數達到13億人，全民基本醫保制度初步形成。全民基本醫保制度內容詳見表2。

表2 全民基本醫保制度內容

4.新時代全民醫保制度體系的健全、完善與升華(2012年以后)

2012年，黨的十八大召開，確立了全面深化改革的指導思想，明確改善和保障民生是社會建設的重要內容，我國衛生事業以深化醫藥衛生體制改革為重點。在以習近平同志為核心的黨中央領導下，中國站在了新的歷史起點上，中國特色社會主義進入新時代。

以黨的十八屆三中全會提出的“著力推進全民醫保制度取得突破”為目標，以全國衛生與健康大會提出的“將健康融入所有政策，人民共建共享”的衛生與健康工作方針為指導方向，醫療保障體系不斷完善，制度內容進一步豐富，層次建設更加多元化：2013年，新農合與城鎮居民基本醫療保險開始整合為城鄉居民基本醫療保險。2015年，在全國實施城鄉居民大病保險制度，作為基本醫保的延伸，給予高需求患者重點保障[10]。同年，推進加速發展商業醫療保險、補充醫療保險與基本醫保形成救助合力，以提高健康投資的效率[11]。全面開展重特大疾病醫療救助工作，與社會救助、醫療保障政策相配套，保障城鄉居民基本醫療權益[12]。2016年，開展長期護理保險制度試點，借助商業保險機構管理服務，促進公共管理創新。建立全國異地就醫直接結算制度，讓流動人口、特殊人群能夠平等地享受醫療保障，凸顯醫改的公平性價值理念[13]。

2017年，黨的十九大提出“健康中國”的戰略思想，中國醫療保險制度改革進入以人民健康為中心，全面建成中國特色醫療保障體系的新階段。隨著以健康為中心的健康治理理念不斷深化，黨和政府在醫療保障治理體系和治理能力現代化建設中邁出了堅實的一步。2018年3月，根據十三屆全國人大批準的國務院機構改革方案，國務院組建國家醫療保障局。隨后，地方各級醫療保障局相繼成立，掃除了長期制約醫療保障改革的體制性障礙，實現了全國醫療保障事業的集中統一管理，為中國特色醫療保障制度的全面建成提供有力的組織保障，將有力推動醫保與醫藥、醫療服務系統的有效協同，進而形成建設健康中國的合力。

2019年黨的十九屆四中全會通過的《關于堅持和完善中國特色社會主義制度，推進國家治理體系和治理能力現代化若干重大問題的決定》為全面深化醫療保障制度改革提供了基本遵循。在全面深化醫療保障制度改革的思想指導下，國家醫療保障局成立以后，中國醫療保障改革和制度建設的新局面迅速開啟[14]。2019年底，城鄉分割的居民基本醫療保險制度實現全面整合；通過取消醫保個人賬戶，增強醫療保險制度互助共濟的作用；通過制定15套編碼標準作為全國醫保統一標準，建立了全國醫療保障管理信息化系統，為全國醫保制度的規范、有序運行夯實了基礎。2018～2020年，通過引入藥品談判準入機制、動態調整藥品目錄、頒發《基本醫療保險用藥暫行管理辦法》、推行藥品和醫用耗材帶量采購、有序開展總額控制下的多元復合醫保支付等措施，實現科學控費、合理花費。2021年，通過連續開展專門打擊欺詐騙保行為的全國性專項行動，發布《醫療保障基金使用監管條例》，開始構筑基金監管長效機制，強化保障基金安全；持續推進跨省異地就醫直接結算工作，設計推行醫保電子憑證，運用信息化手段推進醫保公共服務均等化；通過醫保扶貧提高制度覆蓋水平，助力精準脫貧；及時推出診療費用減免、藥品目錄調整等配套的醫保政策助力抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情。

二、取得成效

1.建成世界上最大的醫療保障網，促進提升人民健康水平[15]

初級醫療保障體系下，傳統醫療保障制度覆蓋了全國近90%的人口，為解除全體人民的疾病醫療后顧之憂提供了穩定的制度保障。改革開放后，傳統的免繳費型初級醫療保障制度逐漸被多方共擔責任的繳費型醫療保障制度所取代[16]。在全民基本醫保體系下，基本醫療保險參保(含參合)人數和基金收支規模同步增長(表3)，我國城鄉居民基本醫療保險保障范圍持續擴大，直至覆蓋率穩定在95%以上，全國基本醫療保障制度全覆蓋，醫保籌資水平逐年提高，建成世界上最大的醫療保障網絡。隨著全民醫保的實現，中國居民的個人疾病經濟負擔明顯減輕，表現在我國衛生總費用中居民個人衛生支出所占比重下降，國民健康水平提高(表4)，成為“健康中國”實現的基礎要素。2012年以后，國際勞工組織和世界衛生組織多次稱贊中國擁有了世界上最大的醫保體系，為全球衛生服務的改善做出了重要貢獻[17]。

表3 2012～2019年城鎮居民基本醫療保險和城鎮職工醫療保險情況

表4 2000～2019年我國醫療保險、衛生支出、居民健康水平相關數據

黨的十八大召開以來，醫保相關管理部門通力合作，通過醫保扶貧提高制度覆蓋水平，減輕貧困人口的疾病醫療負擔，助力精準脫貧。2019年，全年資助7782萬人參加基本醫療保險，直接救助6180萬人次。中央財政安排40億元補助資金專項支持深度貧困地區，提高貧困人口醫療保障水平。截至2019年底，農村建檔立卡貧困人口參保率達到99.9%以上，醫保扶貧綜合保障政策惠及貧困人口2億人次，幫助418萬因病致貧人口精準脫貧。

2.形成了中國特色的醫療保障制度發展模式，將持續為人民健康提供安全可靠的制度保障

百年以來，我國醫療保障事業在探索中發展，在曲折中前進。中國共產黨成立后，始終將醫療保障制度建設與人民需求相結合，走人民群眾路線，關心人民群眾福祉，保障人民群眾健康。不同時期的政策以我國經濟、社會制度為基礎，緊跟時代步伐，始終追求與醫療衛生事業、民生發展計劃相得益彰，保證為全民提供可持續醫療保障服務。同時，在全民醫保制度建設中始終堅持在黨的集中統一領導下，各級各部門通力合作，充分動員群眾廣泛參與。從國情出發，將頂層設計與基層創造有機結合，注重國際經驗本土化，重視管理與服務手段的創新，采用中國辦法發展中國醫保，制度的安全性和可靠性不斷提升。

全民基本醫保制度20年來一直保持穩健運行的態勢，發展至今，穩步將城鄉分割的居民基本醫療保險制度進行全面整合。醫保籌資水平逐年提升，城鄉居民醫保個人賬戶取消，基本醫保的互助共濟能力增強。醫療保險的保障范圍從住院大病逐漸向門診小病延伸，并將部分醫療費用較高的慢性病和特殊疾病納入醫保基金范圍，制度內容彰顯出精細化治理理念。

2019年，中國銀行保險監督管理委員會頒布《健康保險管理辦法》，商業健康保險成為我國醫療保障體系不可或缺的一部分。2020年，全國29個省、自治區、直轄市全面推進生育保險與職工保險合并實施。長期護理保險制度擴大至49個城市，多層次醫療保障體系建設勢頭迅猛，層次逐漸清晰。目前形成了全國統一的醫療保障行政系統，國家醫療保障局成立以來，為提高醫保管理服務效率、推動“三醫”協同改革提供了有力的組織保障。其開展的一系列工作明顯增強了人民群眾的獲得感。開展的醫保飛行檢查共查出涉嫌違法違規資金27.72億元[18]。冠狀動脈支架帶量采購價格均價由1.3萬元降至700元左右[19]。2020年，住院跨省直接結算300.23萬人次，涉及醫療費用742.80億元，基金支付438.73億元。通過微信渠道推出醫保電子憑證，超5億參保人員領取并實現無卡就醫，享受在線醫保服務。

三、推進醫療保障制度高質量發展的策略

2020年3月，中共中央國務院發布《關于深化醫療保障制度改革的意見》，提出我國“到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系”。這是我國醫療保障制度改革和事業發展的綱領性文件，我國醫療保障改革與體系建設有了清晰的依據。根據中央部署和要求，“十四五”時期，醫療保障工作要以習近平中國特色社會主義民生思想和社會保障思想為統領，牢固樹立以人民健康為中心的發展理念，“服務于健康中國建設和經濟社會高質量發展大局”，著力通過優化制度建設、加強頂層設計、提高醫保治理的社會化和法治化水平、進一步提升公共服務能力等方式解決不平衡、不充分的矛盾，推進全面建成中國特色醫療保障制度。

1.優化基本醫療保障制度建設，加強制度政策協調，保證待遇公平適度

盡管醫療保障制度實現了普惠全民，但在不斷發展過程中，制度建設仍需進一步優化[20]。一方面，進一步合理設計制度內容。優化制度保障范圍，關注新就業形態下的勞動關系，“查漏補缺”，保證參保率的穩定性；繼續提升基金的統籌層次，建立籌資比例的動態調節機制，推進醫保支付方式改革，構建醫保基金長效監管機制，深度激活互助共濟的作用。不斷優化籌資責任機制，統一待遇標準，建立健全待遇清單制度，適度降低個人自付水平，糾正保障不足和過度保障問題，重點關注不同人群、不同地區的制度公平、待遇公平等問題[21]。另一方面，堅持黨的統一領導，進一步加強組織協同，通過國家統籌安排，國家醫療保障局協同國家衛生健康委員會、國家醫藥管理局、國家疾病預防控制局等部門，推行醫保、醫療和醫藥等領域制度政策，進一步探索公共衛生資金與醫保資金統籌使用機制，完善重大疫情醫療救治費用保障機制，從醫保側推進“三醫聯動”和“全民健康”，深化醫療保障制度改革，保證保障水平適宜適度。

2.加強多層次醫療保障體系頂層設計，滿足醫療需求豐富性和多元化

初步建成的多層次醫療保障體系根基尚淺，在體系構成、不同保險類型的定位、作用以及制度建設路徑、銜接機制等方面仍需進一步探討與探索。一方面，不斷豐富各層次醫療保障制度的制度內涵，不斷優化建設路徑。在人口老齡化、疾病譜變化和鄉村振興的背景下，長期護理保險、商業健康保險、醫療救助、慈善醫療等制度的定位與作用需要進一步明確，建設原則、運行機制等需要優化，籌資與保障的可持續發展框架需要進一步健全[22]。另一方面，研究設計制度體系構成和合理高效的銜接機制。適應“健康中國”發展戰略，建設多層次醫療保障體系是促進“醫療保障”到“健康保障”轉型的重要制度安排。以居民全生命周期健康保障作為出發點設計多層次醫療保障體系和制度銜接機制。關口前移，關注疾病預防與管理。降低家庭保障負擔，關注失能患者、老年人的長期護理，提升健康保障覆蓋質量。

3.設計社會參與路徑和法律框架，提高醫保治理的社會化和法治化水平

盡管我國在第三方機構參與醫保管理和服務上開展了一系列探索，積累了一定的經驗，但是迄今未能形成公立機構與私立機構共治的典型模式。分析國際成功的經驗發現，不同國家根據非營利機構的性質設計了具有各自特點的參與路徑。我國的社會力量有自身特征，還需要在進一步分析各自特征的基礎上，探索和謹慎設計參與路徑，建立適應我國國情的社會共治發展機制。

長達20多年的醫療保障制度的探索以政策性文件為主要依據，盡管2010年出臺了《中華人民共和國社會保險法》，但其行政管理法律制度特征更為明顯，缺乏穩定的制度保障。當前，我國出臺了《醫療保障法(征求意見稿)》，旨在規范醫療保障關系，健全高質量、多層次醫療保障體系，維護公民醫療保障合法權益，推動醫療保障事業健康發展[23]。同時，對應多層次醫療保障體系的建設，需要分別出臺基本醫療保險、醫療救助、商業健康險等方面的行政法規，與多元主體協作治理理念步伐一致，構建醫保法治化框架，為未來醫保執法提供支撐[9]。

4.進一步提升公共服務能力，為參保者提供精細化、多樣化、便捷化服務

信息化、移動互聯、5G技術等的發展促使醫保公共服務方式、經辦管理方式經歷了時代性變革。新時代，民眾對于精細化、多樣化、便捷化的服務需求更迫切。一方面，加快構建統一的醫保經辦管理和服務體系。推進醫保政務公共服務的標準化和規范化流程設計，明確各環節服務事項的責任分配和義務承擔，加強各類醫保事項的人員銜接和信息共享，化零為整，爭取實現群眾“最多跑一次”目標。另一方面，打通即時支付、醫保身份轉移接續、服務溝通等，繼續推行基本醫保、大病保險和醫療救助“一站式”結算，總結跨省異地就醫直接結算工作探索的一系列醫保政策和管理的銜接方式、服務模式經驗，建立透明、統一的醫療保障服務質量監督和咨詢渠道。通過經辦服務模式的創新，服務網絡的延伸，讓老百姓能夠享受到醫療保障制度體系發展的紅利，提高居民對醫療保障公共服務的獲得感。