腹腔鏡胃腸道手術病人圍手術期VTE栓塞癥預防及對策

魏紅燕 張盼 李娟

【摘要】胃腸道手術病人是靜脈血栓栓塞癥（VTE）的易發群體，近些年世界各國高度重視胃腸道圍手術期VTE的預防，在進行胃腸道手術后常常存在圍術期VTE發生，現階段中國圍手術期的安全風險評估和預防執行率仍不高，因此必須高度重視胃腸道圍手術期VTE的規范性。VTE栓塞癥預防及對策主要包含選用Caprini得分開展VTE風險評價及其在這個基礎上結合血流評定，選用對應的機械設備和藥品進行防范。規范性治療主要是在普外和呼吸內科醫生幫助下，依據對下肢靜脈血栓產生（DVT）和急性心肌梗塞（PE）開展按時的檢查和治療。醫治優選抗凝，次之依據患者病況和風險分層次可進行溶血栓、腔內治療。與此同時也可選用嵌入過濾裝置。

【關鍵詞】腹腔鏡;胃腸道手術;圍手術期;VTE栓塞癥;預防及對策

靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）包含下肢靜脈血栓產生（deepveinthrombosis，DVT）和急性心肌梗塞（pulmonaryembolism，PE），是醫學上常用的靜脈血栓堵塞病癥。近些年，伴隨著國內各地診療技術的持續提高，對VTE的了解大大加強，院中VTE的預防影響力越來越關鍵。2018年我國衛健委出文規定在國內提升PE和醫院門診內VTE預防能力建設。

在院中VTE預防是圍手術期患者VTE規范的根本，而胃腸手術做為院中最常見的普外手術，包含了幾個大專，包含腹腔鏡胃手術、腹腔鏡胰十二指腸切除手術、腹腔鏡小腸、闌尾手術、腹腔鏡結直腸手術等，大部分胃腸疾病患者圍手術期均會發生VTE，因而，胃腸科是院中VTE預防的主要部門。近些年，世界各國也公布許多胃腸道圍手術期VTE預防的措施與手冊，可是真正意義上執行上依然具有許多誤差與不足;除此之外，伴隨著對VTE預防了解的重視，有關防控知識也在不斷創新。因而，仍必須進一步號召重視胃腸道圍手術期VTE的規范性預防。

1胃腸道圍手術期VTE的現況

依據英國胸科醫師學會（AmericanCollegeofChestPhysicians，ACCP）初期數據信息，要是沒有采用防范措施，一般手術患者圍手術期DVT發病率能夠達到10%～40%。在亞洲地區，日本有關調研數據顯示未開展抗凝預防的一般手術患者DVT發病率為13%，病癥性PE發病率為1%。在我國對應的臨床數據信息較少，醫院管理中心研究信息表明，未應用防范措施的患者手術后DVT的患病率為6.1%，PE的患病率為1.4%。并且VTE發病率與手術治療復雜性和手術時間長度有關。直腸部手術治療和結腸部手術治療發病率較高，乳腺手術、闌尾或膽囊切除術相對性較低。最近一項日本科學研究表明，在直腸癌切除術后患者通過超聲波篩查DVT發病率能夠達到17%。美國的臨床流行病學調研發現，在膽囊切除術后第1年VTE的患病率是2.80/1000人年，在其中對外開放手術治療比腹腔鏡手術膽囊切除術高3倍，門診膽囊切除術后30dVTE發病率是一般群體的9.9倍，平診膽囊切除術后30dVTE發病率是一般群體的4.5倍。另一項美國群體數據調查報告，男士行腹股疝修補術后80d的VTE發病率是7.61/1000人年，是一般群體的3.5倍。這種數據信息充分體現，在沒有積極主動防止抗凝的情形下胃腸道圍手術期患者VTE的發病率十分高，并且沒有癥狀的患者，其安全隱患必須充分重視。

伴隨著VTE預防意識的提升，世界各國進行胃腸道圍手術期預防抗凝，可是依然存有VTE發生的現象。最近一項英國調查分析表明，行腸胃腫瘤手術治療的363例患者中，盡管做好抗凝措施，可是仍有13例（3.6%）發生了VTE，在其中7.7%是PE，61.5%是DVT，此外30.8%與此同時產生DVT和PE。

2胃腸道圍手術期VTE防止現狀

現階段，手術技術日益完善，臨床上十分關住手術室器械和技術，手術各個方面均施行精益化管理，包含快速康復、VTE預防等。由于一般外科病人圍手術期VTE多發的風險性，2012年ACCP發布抗栓治療及靜脈血栓防止系列第9版（下稱ACCP9手冊），在其中的“非骨科手術患者VTE防止手冊”中提議針對非腦外科的圍手術期患者選用Caprini得分或Roger得分，針對VTE得分中高風險患者，給于物理和（或）藥品預防。

3胃腸道手術病人圍手術期VTE的規范治療

（1）VTE確診

胃腸手術后患者要是出現腿部發脹、痛疼、小腿肚后和（或）大腿根部有隱痛時，則提示腿部DVT的可能，而與此同時發生不明原因呼吸不暢、胸口痛、咳血、干咳、乃至血壓低、昏倒等病癥，則提醒PE的很有可能。

此類情形下，針對異常的DVT患者，應當依據DVT臨床醫學概率開展D二聚體檢驗和下肢靜脈超聲來確診。提議可請血管普外和呼吸內科的專業的醫生會診進行確診，并制定治療方案。

（2） VTE治療

針對急性VTE的圍手術期外科病人，假如評定沒有血流高危應當最先開展抗凝治療，常見的抗凝藥包含低分子肝素，肝素、磺達肝癸鈉，華法令和新型口服抗凝藥物如利伐沙班。應用使用量、治療過程和常見問題參照以上DVT和PE的醫治手冊。

（3） 過濾裝置嵌入

下腔靜脈過濾裝置嵌入有利于降腿部DVT產生后引發的PE。因為嵌入過濾裝置自身存有一定風險及并發癥，故圍手術期產生DVT后嵌入過濾裝置須嚴苛合乎標準，包含存在抗凝忌諱、抗凝后產生并發癥（如流血等）及其抗凝后靜脈血栓仍進度的DVT患者才必須嵌入過濾裝置。

參考文獻

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