超聲引導下甲狀腺良性結節消融術后延續性護理管理探討

田付麗，朱梅梅，黃鵬飛，金筱影，楊 斌，苗素琴

0 引 言

甲狀腺結節是臨床常見病、多發病，研究表明20%～76%的甲狀腺結節能被高分辨超聲檢出，其中多為良性結節，惡性結節僅占5%～15%[1]。對于明確診斷的惡性結節，患者一般選擇外科手術治療方法。但有些因體積較大產生壓迫癥狀、局部隆起影響外觀或存在惡變潛能的甲狀腺良性結節也需要積極治療[2]。消融治療(包括射頻、微波)術是近年來治療甲狀腺結節的新方法，具有創傷小，無瘢痕、術后恢復快等優勢，目前對甲狀腺良性結節的治療已取得比較滿意的效果[3]。但術后復查和隨訪必不可少，患者迫切需要在手術以后尋求一種安全、有序、規范的護理服務,即延續性護理。延續性護理管理的內涵是指整合各種可利用資源，向患者提供全方位可延伸的護理服務時間、多元化的照護層次，以盡可能滿足患者從醫院回歸家庭和社會后的健康需求[4]。因此對于行超聲引導下甲狀腺結節消融術的患者，建立一系列科學可行的延續性護理管理措施尤為重要。自2020年1月，東部戰區總醫院超聲診斷科將延續性護理管理應用于此類患者，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取自2020年1～6月開展延續性護理管理后在我科行超聲引導下甲狀腺結節消融術后48例患者為觀察組，2019年7-12月尚未開展延續性護理管理的48例患者作為對照組。其中男26例，女70例，年齡19～74歲，平均年齡(47.4±13.2)歲。納入標準:①超聲引導下細針穿刺活檢證實為甲狀腺良性結節患者，且結節最大徑線≥2 cm；②患者無兒童期放射治療史；③患者充分知情下要求消融治療。排除標準：①重要器官功能不全；②無法理解或完成問卷調查。本研究經醫院倫理委員會批準(批準號：2017JLHGKJDWLS-0817)。2組患者性別、年齡、結節最大徑、手術時間等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 入組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組對照組超聲引導下甲狀腺結節消融術后患者主要采用常規護理措施，術前護理：告知患者入住日間手術病房的流程，完善各項檢查，介紹手術方法和手術過程，講明手術的風險，簽署手術知情同意書。術中觀察與護理：安置合適體位，指導術中避免吞咽動作技巧，留置針的護理，利用心電監護嚴密觀察患者的生命體征，隨時與患者交流，緩解緊張情緒，觀察有無出現疼痛、出血、胸悶、呼吸困難、喉返神經和喉上神經損傷等并發癥。術后護理：注意休息，避免重體力活動，按醫囑定期隨訪，觀察消融治療效果。

1.2.2 觀察組觀察組患者開展延續性護理管理措施，經過循證，依據參考文獻[5-6]，結合科內工作特點、醫護討論等，制定具體措施如下：①成立延續性護理管理小組，科護士長擔任組長，成員包括負責消融治療手術的醫師和護士各1名。主要負責患者出院后的延續性護理措施的落實；②建立患者個人檔案，詳細記錄患者消融前結節特征，包括結節位置、回聲、大小、血流、TI-RADS分級等，消融后每次復查結節的變化情況，完整保存每位患者的資料，方便患者復查時直觀對比，也便于科室進行病例分析、科學研究；③建立微信公眾號，建立“關愛甲狀腺”微信公眾號，不定期發布相關指南、技術及護理知識，在患者預約消融手術時建議其關注公眾號，術前了解甲狀腺結節消融的流程，術中配合，術后注意事項等，觀看消融的手術視頻等。成立甲狀腺結節消融患者微信工作群，為患者答疑，提醒患者復查，也方便醫護患及患者與患者之間的信息交流。④跟蹤復查，甲狀腺結節消融治療后，1、3、6、12個月復查行影像學檢查觀察病灶壞死情況，病灶大小，計算體積及結節縮小率。管理小組成員在每位患者出院前，建立延續性護理管理檔案，護士與患者各留一份，檔案上確定隨訪日期，接近復查日期時以信息或電話形式提醒患者按期隨訪并記錄隨訪結果。

1.3 觀察指標

1.3.1 生活質量測定量表采用中文版SF-36量表調查延續性護理管理開展前后患者的生活質量[7-8]，調查時機為患者做完消融治療的6個月后。該量表從生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能以及精神健康等8個維度全面評估被調查者的生存質量，得分越高，生活質量越好。

1.3.2 患者滿意度采用自制的滿意度調查問卷，主要包括環境設施、醫護態度、專業技術、專業知識、健康教育、心理關懷、跟蹤管理、對患者咨詢問題反應速度、復查安排、整體滿意度10項指標，術后根據患者情況選擇紙質版或電子版進行調查，指導患者按照實際情況填寫，得分越高，表明延續性護理管理的效果越好。

1.3.3 按期復查率分別記錄2組患者消融治療術后第1、3、6個月是否按期復查。患者只要在應該復查的當日前后15天完成復查均為按期完成復查。

2 結 果

2.1 患者生活質量開展延續性護理管理后觀察組患者生活質量各維度得分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 入組患者生活質量測定量表各維度得分比較

2.2 患者滿意度觀察組滿意度得分(96.1±2.6)分，明顯高于對照組(90.4±3.3)分，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 患者按期復查率觀察組與對照組患者第一次按期復查率比較(89.5%vs85.4%)，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組第2、3次復查率(87.5%、83.3%)高于對照組(68.7%、64.5%)，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

延續性護理管理可提高患者的生活質量。隨著傳統的生物醫學模式向生物-心理-社會-現代醫學模式轉變，影響患者生活質量的因素包括身體、情感和社會潛能等諸多方面[9-10]。超聲引導下熱消融治療良性甲狀腺結節，患者要保持頸部拉伸1-2 h，消融后短期內病灶體積大于消融前病灶體積，術后患者喉嚨部位出現疼痛等不適感等，這些因素均會加重患者的緊張情緒。另外，患者擔心術后結節消融是否徹底，結節是否會繼續增大或復發等問題同時影響患者的軀體健康及精神健康，嚴重影響了其生活質量。延續性護理管理關注患者出院后的生活狀態，通過微信工作群等社交網絡平臺，護理管理團隊可在不同空間，直接、便利地獲取到了患者情況，對其進行一個動態、連續、全方位地評估，及時修改相關護理方案，滿足不同患者的需求，達到患者心理和軀體的全面康復的目標[11]。延續性護理管理小組為患者提供的專業健康管理，有利于患者重新審視疾病、審視自己，拋開消極和不切實際的想法，使患者心理處于一個相對平和的狀態，從而提高生活質量。

延續性護理管理提高了患者對醫護工作的滿意度。超聲診斷科處于門診，患者流量大，工作任務繁重，科室醫護人員很少關注到患者離開醫院以后的生活狀態。科室成立延續性護理管理小組，建立醫護患微信工作群，每周一專人查看本周是否有應該復查的患者，且以電話或信息形式通知到位。科室設立專業的醫師和專門的復查診室，對每次隨訪結果做好記錄，形成一套非常完整的個人檔案。另外小組成員定期在微信公眾號發布甲狀腺疾病相關專業知識，及時回復患者問題，醫護患之間有著良性互動，形成良性關系，明顯提高了患者對醫護工作的滿意度。

延續性護理管理提高了患者的按期復查率。消融的本質是熱能消融，這就需要建立一個既能達到腫瘤徹底消融，又不會對周圍組織器官產生熱損傷的安全邊緣[12]。甲狀腺的體積較小，消融過程中不能明確喉返神經和甲狀旁腺等結構的解剖位置，且也無可靠的實驗數據確定安全邊緣的大小，嚴重制約了安全邊緣的建立；對于原發灶靠近這些結構的結節，該問題更突出，可能導致消融治療并發癥發生率明顯增高。另外消融治療術后，復查觀察病灶壞死情況，病灶大小，計算體積及結節縮小率復查也尤為重要。本研究中，消融治療術后，2組患者第一次復查率無統計學差異，這可能與患者剛做完消融，迫切想知道結節大小有無變化，有無并發癥，消融治療效果如何，且因為剛出院不久，依從性較好，故差異無統計學意義。但隨著時間推移，患者的自我管理能力下降，工作時間較難協調，或對復查結果過于憂慮等原因，所以在無醫護干預下，按期復查率明顯低于開展延續性護理管理后。

本研究證實了延續性護理管理可以提高患者的生活質量，提高患者按期復查率及對醫護工作的滿意度。但是本研究樣本量偏少，且實施時間較短，仍有許多需要完善之處，如何將延續性護理管理流程化、規范化、標準化，為患者提供更為完善的、多元化的延續性護理，仍需繼續探討優化。