飛行員腎結石防治措施和飛行醫學鑒定

劉 珺，楊曉明，鄧 略，張向陽，紀 筠，吳君賢，陳 英，李建業

0 引 言

腎結石是泌尿系統常見疾病，近年來其全球發病率在逐步增加。我國也是結石病高發區，根據最近的一項流行病學調查顯示，我國腎結石發病率為5.8%[1]。腎結石患者可無明顯癥狀，部分患者會出現腰部疼痛，合并感染時會有尿路刺激癥狀、發熱等，如腎結石排至輸尿管會出現腹部或腰部疼痛，嚴重時出現腎絞痛。腎結石也是飛行人員多發疾病，絕大多數為體檢時發現，體積小，長徑多在2～8 mm，發現時并無臨床癥狀。但結石如果排至輸尿管，誘發腎絞痛發作，有導致飛行員空中失能的風險。盡管因腎結石導致飛行員飛行操作失能比率極低(每年約4.4‰)，但腎絞痛發作時對飛行操作會產生很大影響，易引發飛行安全事故。在美國，飛行員只要曾經或現在患有腎結石，均有可能被停飛[2]。本文將介紹飛行員腎結石發病情況、發病原因、防治措施和醫學鑒定標準。

1 飛行員腎結石發病情況

美軍對飛行員腎結石發病情況進行了流行病學調查，發現30～54歲是發病高危年齡段[3]。我軍飛行員腎結石絕大多數為體檢發現的小結石，是導致飛行員醫學鑒定飛行暫不合格的常見疾病，另腎乳頭鈣斑作為腎結石的前期病變，很可能進一步發展為腎結石，也需引起重視。雖然我國尚無飛行員腎結石總體發病率的報道，但根據文獻報道，我軍飛行員疾病譜中，泌尿系統疾病占第五位[4]，而在飛行員泌尿系統疾病中，腎結石占絕大多數。此外，根據空軍特色醫學中心的統計，腎結石占飛行人員住院疾病譜第七位，居泌尿外科住院疾病譜第一位[5]。

2 飛行員腎結石發病原因

腎結石產生的主要機理是尿液中的礦物質或代謝物濃度過高，形成了結晶，結晶長年累月逐漸積累，形成腎結石。飛行員腎結石產生的主要原因：一是液體攝入不足，對我軍飛行員腎結石病例的研究結果顯示每日較少的飲水量是腎結石發病危險因素[6]，此外戰斗機飛行座艙溫度較高，飛行過程中或日常體能訓練中出汗較多，增加了飛行員體液的流失，如果不能及時補水達到理想的液體攝入量，導致尿液濃縮，會增加結石生成的風險；二是飛行員膳食中高動物蛋白比例較高[7]，部分飛行員高鹽膳食攝入過多，都會促進結石生長，有研究顯示飛行員腎結石的發病風險與每日動物蛋白攝入量呈正相關[6]；三是部分飛行員有飲濃茶(紅茶)、咖啡、可樂的習慣，也是導致結石生成的不利因素。另據空軍特色醫學中心前期的動物實驗研究表明，飛行環境中重力加速度也是可能促進結石生成的誘因[8]。

3 飛行員腎結石的治療

根據泌尿外科?？浦改蟍9]，腎結石的治療主要包括排石治療和外科治療，后者主要包括體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock-wave lithotripsy,ESWL)、輸尿管軟鏡碎石術和經皮腎鏡碎石取石術。在一般人群，對于5～10 mm的結石可采取以多飲水+藥物治療+適度運動為主的排石治療的方式，4 mm以下的腎結石通常無需治療，僅需定期隨訪。飛行人員腎結石多為體檢發現，絕大多數<10 mm，但并不意味著其治療方式可照搬一般人群：首先，4 mm以下的結石也有誘發腎絞痛并導致飛行失能的風險[10]，因此也需給予積極治療；第二，長徑<10 mm的結石，雖然可采用排石治療的方式，但有相當比例的患者短期內結石無法排除，需長時間的地面觀察，脫離飛行崗位，另有部分患者采用保守排石治療的方式并不能達到滿意的效果。所以對飛行員腎結石患者，建議及早給予積極的外科干預治療。

因飛行員腎結石發現時均較小，外科治療應首選創傷最小的ESWL。但是，并非所有患者結石都可通過ESWL治愈，有些需進一步接受微創腔鏡手術治療。國外有學者對比了體外沖擊波碎石術、經皮腎鏡碎石術和輸尿管鏡碎石術治療飛行員泌尿系統結石的治愈率，認為ESWL首次治療凈石率略低，微創腔鏡技術既能提高首次凈石率，又能減少停飛時間，因此建議將其作為飛行員泌尿系統結石治療的首選。輸尿管軟鏡碎石取石術近10余年逐漸發展成熟并在臨床普及，其柔韌的鏡體可通過人體自然腔道進入腎，通過鈥激光碎石、網籃套石取凈腎臟內部結石，真正做到“不開刀、不打洞”即可清除腎結石。隨著微創手術的成熟與應用，幾乎所有飛行員腎結石患者均能得到滿意的療效[11]。近年來，我中心也已將微創腔鏡手術成熟應用于飛行員腎結石的治療，并取得了較為滿意的治療效果，其中輸尿管軟鏡技術已經成為用于治療ESWL失敗的飛行員腎小結石的首選微創腔鏡手術方式[12]。雖然ESWL對飛行員腎結石總體治愈率較低，但因其不需麻醉、創傷最小，仍應將其外科治療的首選，治療失敗的患者，再選擇輸尿管軟鏡進行治療。2009年至2019年，空軍特色醫學中心對71例/次飛行員腎結石患者實施了輸尿管軟鏡手術治療，飛行機種涵蓋了殲擊機、運輸機、教練機和直升機，均取得滿意治療效果，術后所有飛行員?？漆t學鑒定飛行合格(個別飛行員因合并其他疾病醫學鑒定飛行暫不合格)。

輸尿管軟鏡技術不僅可有效治療腎結石，與CT檢查相結合還可對腎乳頭鈣斑進行有效的鑒別診斷。腎乳頭鈣斑又被稱為Randall斑，是腎乳頭粘膜下的鈣質沉著，并非腎集合系統的游離結石，短期內不會飛行安全造成影響。既往，微創腔鏡技術尚未應用于腎結石的治療時，僅僅依靠超聲和CT檢查難以將腎臟小結石和腎乳頭鈣斑進行有效區分，會導致該類患者不必要的停飛。通過輸尿管軟鏡檢查可以明確的區分術前影像學檢查難以診斷的結石與鈣化，因此對于既往保守治療無效而停飛的“腎結石”飛行員(尤其是長徑<4 mm的患者)，在應用輸尿管軟鏡技術確診為腎乳頭鈣斑之后，避免了其不必要的停飛。近5年，我們對14例單座戰斗機飛行員實施了輸尿管軟鏡手術，結合術前、術后的CT檢查，明確診斷為腎乳頭鈣斑。經過專家組的討論，對該組患者在密切隨訪下準予特許飛行。隨訪期間，所有患者均安全飛行，這也是飛行員腎結石空勤保障工作的一項重要突破[13]。

4 飛行員腎結石患者健康管理

腎結石即便治愈，遠期仍有較高的復發率。因此，明確患者的結石成分并以此作為依據制定健康管理方案，降低結石復發率也是維護患者健康的重要環節。飛行員腎結石成分為草酸鈣結石或是以草酸鈣為主的混合型結石，因此應主要以預防草酸鈣結石復發為理論基礎、綜合考慮其日常生活和工作特點制定健康管理方案[14]：保證補液量，使每日尿量在2L以上，尿比重低于1.01，同時應避免攝入過多的咖啡、紅茶和可樂等；注意科學補液，每日按時間點均衡攝入，注意睡前補水；攝入正常鈣質含量的飲食，不要過度補鈣，每日鈣的攝入量應為1～1.2 g；限制食物中草酸、高鈉(每日應少于2 g)和動物蛋白質[每日限制在0.8～1.0 g/(kg·d)]的攝入量，對合并高尿酸血癥的患者，還應避免高嘌呤膳食；控制體重，使體重指數在24以下；增加水果、蔬菜、粗糧及纖維素膳食的攝入，保持飲食營養平衡。

5 飛行員腎結石醫學鑒定

根據我軍現行的醫學鑒定標準，針對單座機和教練機飛行員，結石必須治愈才能重返飛行崗位?，F行標準頒布于1996年，因當時缺乏微創腔鏡技術手段，部分飛行員患者即便經過長期治療，腎仍然殘留難以治愈的小結石。由于在空中進行飛行操作的飛行員因結石導致腎絞痛發作時，無法進行藥物干預，所以對于結石尚未完全根除的飛行員，不能單獨飛行。隨著輸尿管軟鏡技術成熟應用于飛行員腎結石的治療，腎內部游離結石基本都能在鏡下直接被取出，避免了單座機飛行員因結石改飛雙座機的情況。

如前文所述，通過軟鏡檢查發現，有相當比例CT診斷為腎小結石(長徑<4 mm)的飛行員患者實際為腎乳頭鈣斑，鈣斑雖然為結石的前體，但是位于黏膜下或與黏膜緊密融合，短期內不會脫落形成游離結石，也不會對飛行安全造成影響，近年來，對部分明確診斷為腎乳頭鈣斑的單座機飛行員進行嚴格評估后準予特許飛行[13]。鈣斑進展、脫落形成游離結石是一個長期的過程，對于這類飛行員進行長期的管理與監測非常重要。除對該類飛行員實行嚴格的健康管理方案以降低鈣斑發展成為游離結石的幾率，同時還需進行密切隨診，每半年行泌尿系統CT平掃檢查觀察鈣斑變化，如鈣斑數量、位置和體積發生變化，有可能發展為游離結石時，需重新對飛行員進行醫學鑒定。美軍已經制定了飛行員腎結石的特許醫學鑒定流程，其飛行員如果患有殘余腎結石，可能會根據情況被特許飛行,根據文獻報道，約68%的飛行員治療后被準予特許飛行[15]。但目前我軍尚未頒布針對腎結石的特許飛行醫學鑒定標準，相信隨著病例資料和經驗的進一步積累，在不久的將來相對應的醫學鑒定標準也會更加細化與完善。