PBL 聯合EBM 教學模式在老年醫學科住院醫師規范化培訓中的應用探討

龍吟，常虹，葛余浩

（中國科學技術大學附屬第一醫院 老年醫學科，安徽 合肥 230001）

0 引言

我國是世界上老齡人口最多的國家，人口老齡化已成為我國醫療衛生事業最嚴峻的挑戰之一，對老年醫學的人才培養提出了迫切需求。然而，我國的老年醫學教育明顯落后于西方發達國家，且老年人常常存在多病共存、多重用藥現象，臨床表現不典型，教學內容繁雜、教學難度大，傳統的教學方法往往效果不佳，需要我們積極借鑒國外的先進經驗，以促進我國老年醫學教育事業的健康發展[1]。循證醫學(evidence-based medicine,EBM)，不同于傳統的經驗醫學，它要求用目前可獲得的最佳證據來指導臨床實踐，是未來醫學發展的方向[2]。以問題為導向的學習法（problem-based learning,PBL）是在教師的引導下以學生為中心、以問題為基礎的教學方法，著重培養醫學生解決實際問題和自主學習的能力，歐美等國家的醫學院校廣泛采用該教學法取得了良好效果[3]。為進一步提高我院老年醫學科住院醫師規范化培訓的帶教質量，從2019 年6 月份起，應用以問題為導向的學習法（PBL）聯合循證醫學(EBM)教學模式在我科規培的住院醫師進行帶教，收到良好效果，現總結如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2019 年6 月至2020 年10 月在中國科學技術大學附屬第一醫院老年醫學科規培的60 名住院醫師為研究對象，隨機分為試驗組和對照組，各30 人。其中對照組男14 人，女16 人，年齡21～26 歲，平均（22.8±0.3）歲；觀察組男12 人，女18 人，年齡20～25 歲，平均（22.5±0.6）歲，兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。試驗組采用PBL+EBM 教學模式，對照組采用傳統教學模式。對以上兩組住院醫師進行老年醫學的臨床教學。

1.2 教學方法

試驗組和對照組均按照原國家衛生和計劃生育委員會《住院醫師規范化培訓內容和標準》中以老年醫學科作為選修科室的要求進行培訓。

1.2.1 試驗組

在規培醫師入科后先對其進行循證醫學相關知識的培訓。培訓內容主要為循證醫學“五部曲”：采用PICO（P 患者；I 干預；C 對照；O 結局）的方法提出需解決的臨床問題、尋找最佳臨床依據、評價臨床證據等級、應用臨床依據并總結經驗。在后期帶教過程中具體步驟如下：①確定帶教內容并提出問題。以老年醫學相關知識為教學范圍，以臨床典型病例為媒介，引導學生對疾病的診斷、治療及二級預防等方面提出問題。例如以“高齡老年人突發急性心房顫動”的病例為例，啟發規培醫師組成小組討論，并提出目前患者所需解決的主要臨床問題，如“該患者是否需要抗凝或抗血小板治療”“抗凝（抗血小板）藥物如何選擇”“高齡老年人應用抗凝藥物有哪些注意事項”等。②檢索文獻。帶教老師在指導學生提出臨床問題后，引導學生準確、慎重地尋找現有的最好證據，例如通過PubMed、萬方、知網等數據庫查閱文獻，并結合本人專業技能與豐富的臨床經驗，正確應用研究結果指導臨床，提供疾病的診療和預防方案。③開展小組討論。鼓勵學生暢所欲言，討論檢索文獻所得到的結果，根據循證醫學原則，對檢索結果進行可靠性分級，并闡述對該病例的分析思路及對疾病本身的理解。④帶教老師對教學內容及討論結果進行歸納總結。

1.2.2 對照組

對照組采用傳統教學模式進行帶教，指導老師根據老年醫學大綱內容進行授課，采用多媒體課件或床邊授課方式講授疾病的臨床表現、治療矛盾及治療方案選擇，教學內容同前。規培醫師記錄學習并提問。

1.3 教學效果評價

①根據老年科醫師培訓大綱，出科考核分為三個部位：老年醫學理論知識、臨床技能操作和臨床綜合能力。其中臨床綜合能力采用迷你臨床演練評估（Mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）進行測評。Mini-CEX 測評量表包括：問診、體格檢查、臨床咨詢、臨床判斷能力、人文關懷、組織效能和整體表現共7 個項目。每個項目采取9 級評分法，1～3 分表示有待改進，4～6 分表示達到要求，7～9 分表示優秀。理論知識、臨床操作技能從我科題庫中隨機選題進行（滿分100 分）。兩組考試方式、考試內容方面一致，且考試成績均由老年醫學科教學秘書核實。②以調查問卷的形式調查規培醫師的閱讀和文獻查閱能力、自學能力、合作能力、臨床實際操作能力以及分析解決問題能力。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 進行統計分析，正態分布計量資料用（）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床綜合能力、理論知識和臨床操作技能成績比較

對試驗組和對照組兩組進行老年醫學科住院醫師規范化培訓考核，結果顯示試驗組在臨床綜合能力方面高于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組臨床綜合能力、理論知識和臨床操作技能成績比較()

表1 兩組臨床綜合能力、理論知識和臨床操作技能成績比較()

2.2 兩組問卷調查比較

與對照組比較，試驗組住院醫師提高閱讀和文獻查閱能力、自學能力、合作能力、臨床實際操作能力以及分析解決問題能力均的人數均較多，且存在統計學差異（P<0.05），見表2。

表2 兩組問卷調查結果比較[n(%)]

3 討論

老年醫學是一門復雜而新興的學科，其綜合性強，知識覆蓋面廣泛。老年人常合并一體多病，所患疾病涉及呼吸、內分泌、消化等多個系統，常起病緩慢、臨床表現不典型但病情變化快，易出現并發癥，且藥物副作用幾率大等，使得我們對于老年病的教學有別于內科教學。傳統的教學模式(lecture-based learning，LBL)以教師授課、學生被動接受為主，不能激發學生的學習興趣，難以達到理想的教學效果，不能適用現代老年醫學發展的需要。我院老年醫學科自開展住院醫師規范化培訓帶教工作以來，不斷探索先進的教學模式，以期提高教學效果。

老年醫學強調“以人為中心”，而不是“以疾病為中心”。PBL 超越了傳統的教學模式，它針對患者的實際情況而設定問題和學習內容，是一種以提出問題-討論 -自學-再討論-再自學-歸納總結為特征的啟發式教學模式[4]。例如在教學過程中，內科學教授的重點在于某疾病的病因、臨床表現、診斷、鑒別診斷與治療。而老年醫學教學應“以人為中心”，全面評估老年人的身體狀態，了解其共病及功能情況，如是否合并有高血壓、糖尿病、冠心病、冠狀動脈支架植入術后、慢性腎功能不全、衰弱狀態等等，使用抗生素時需考慮是否存在肝腎功能不全及如何根據肝腎功能不全調整藥物劑量，如何根據患者的預期壽命合理制定血壓和血糖的控制目標等。PBL 教學法中問題設計的好壞會直接影響學生的學習效果，一個好的臨床問題可以最大限度地激發學生的學習興趣[5]。在帶教老師應用PBL 教學法教學時，應首先以教學大綱為中心、緊密圍繞教學重點和難點來設計問題，通過將真實臨床案例引入教學，充分啟發學員自主學習的精神，在傳授知識的同時，重視臨床思考與學習能力的培養。經過近30 年的探索和研究，全世界已約有1700 余所醫學院采用PBL 模式，也逐漸成為我國醫學教育模式改革的趨勢。

EBM 公認的定義是在臨床實踐中發現問題，準確、慎重、明智地尋找現有的最好證據，結合臨床醫生專業技能與經驗，同時充分考慮患者意愿，正確應用研究結果指導臨床，提供疾病的診療和預防方案[6]。從定義可以看出循證醫學的三個基本要素為最佳研究證據、個人臨床經驗和患者本人意愿。循證醫學具體實踐方法可分為五部：①確定臨床實踐問題。臨床醫師需準確掌握第一手臨床資料并詳細分析，抓住主要矛盾，提出臨床問題。②檢索文獻。教師引導學生明確相關術語和概念，指導學生借助圖書館、教科書、學術期刊等工具，如Clinical Evidence數據庫、萬方數據庫去檢索文獻，收集資料。③評價文獻。運用EBM 質量評價標準，從數據真實性、可靠性、適用性及臨床價值方面對所收集的資料做出具體評價。④應用最佳證據。將經過嚴格評價而獲得的最佳研究證據用于指導臨床決策。⑤檢驗臨床決策。在臨床實踐中，檢驗臨床決策成功與否并總結經驗教訓，進一步提高臨床水平[7]。有研究發現，隨著醫學生畢業年限的增長，其接受和掌握新知識的能力就越低[8]。而EBM 教學理念要求臨床醫師緊跟醫學發展不斷獲取新的臨床研究證據，其實質是一種高效的終身學習模式[9]。因此，在老年醫學教學中引入EBM 是緊跟醫學發展方向的。EBM 理念幫助醫學生在面對復雜病情時盡可能選擇最可靠、最具實用性的臨床研究證據指導臨床實踐，有利于高素質臨床醫師的培養。EBM 是將一些臨床證據和有利于患者的醫療決策進行有效的一體化連接[10]。PBL 與EBM 教學模式的教學理念基礎具有一致性，兩者都從最初的問題開始進行探討研究和延伸。兩者結合可以發揮其優勢[11]。

本研究將PBL 和EBM 教學模式相結合，應用于老年醫學科住院醫師帶教過程中，經Mini-CEX 測評量表考核顯示規培醫師的臨床綜合能力較傳統帶教方式有所提高，且學生的求知欲望大大增加。調查問卷也表明，PBL 和EBM 教學模式相結合有利于學生從被動學習轉變為主動學習、提高合作能力，還有利于提高學生臨床分析問題、實際操作以及解決問題的能力。但同時我們發現兩組學生在基礎理論知識方面和臨床技能操作方面沒有差別，考慮雖然PBL聯合EBM 教學模式有很多優點，但在系統、全面地傳授理論知識方面傳統教學方法仍有其不可取代的作用。

綜上所述，PBL 聯合EBM 教學模式有利于提高老年醫學科規培住院醫師的臨床綜合能力，有利于老年醫學的發展。