不同穿刺方法對CKD-5 期慢性腎病患者動靜脈內瘺維護效果及并發癥的影響

周圣娟，任麗儀，徐曉潔，葉雪雯，邊寶娟，葉貴梅，溫銀瑞

（東莞市大朗醫院，廣東 東莞 523770）

0 引言

慢性腎病是個廣泛概念，腎小球、腎小管、腎血管等導致的疾病都可以成為慢性腎病，臨床上主要是根據人體肌酐與尿微量白蛋白來進行診斷，腎小球濾過率小于60mL/min，或尿微量白蛋白持續升高大于30mg，持續超過三個月，就可確診為慢性腎病[1]。慢性腎病按腎小球濾過率又可分為5 期，當腎小球濾過率低于15mL/min 時，就可將慢性腎病劃分為CKD-5 期[2]。慢性腎病早期癥狀并不明顯，但發展到CKD-5 期時患者腎功能不斷惡化，體內毒素累積可能導致尿毒癥的發生，此時患者需要進行血液透析或者腹膜透析進行積極治療，以延長患者生存時間[3]。動靜脈內瘺是透析前的常用手術，通過將患者動脈與靜脈進行連接，既能提高患者透析血流量，還安全簡潔易操作，但動靜脈內瘺使用不當可能會導致內瘺并發癥發生，影響其使用效果[4]。有研究[5]指出采取合適的穿刺方法可減輕對內瘺的影響，延長內瘺使用壽命。目前臨床上內瘺穿刺方法較多，但各種方法的使用效果差異尚無明確定論。故本研究采用繩梯向心穿刺與區域離心穿刺兩種穿刺方法進行研究，通過觀察其對CKD-5 期慢性腎病動靜脈內瘺維護效果與并發癥的影響，以期為患者選擇穿刺方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年1 月于本院行新建內瘺手術的CKD-5 期慢性腎病患者50 例，本研究經本院倫理會批準，符合赫爾辛基宣言相關內容。按隨機數字表法將患者分為向心組、離心組，兩組各25例。其中向心組男13 例，女12 例，年齡（62.45±6.55）歲，透析（37.44±4.59）個月，慢性腎炎8 例，慢性腎小球腎炎8 例，高血壓腎病5 例，糖尿病腎病4例；離心組男12 例，女13 例，年齡（61.85±7.51）歲，透析（38.14±5.49）個月，慢性腎炎7 例，慢性腎小球腎炎9 例，高血壓腎病4 例，糖尿病腎病5例。兩組一般資料差異無統計學意義（P>0.05）。納入標準：①符合CKD-5 期慢性腎病[6]；②需長期進行血液透析治療；③患者及其家屬同意并自愿參與本研究。排除標準：①穿刺前內瘺存在并發癥；②心腦血管疾病；③惡性腫瘤；④預計生存期較短，無法參與本研究。

1.2 方法

向心組采取繩梯式向心穿刺，穿刺時將穿刺點均勻分布進行穿刺，每兩個穿刺點保留1～2cm 穿刺距離，使用時順著血管走行，交替使用穿刺點，保證血管均勻輕度擴張為宜。離心組采取區域離心穿刺，先采取小范圍進行穿刺，是穿刺部位形成小型血管擴張，逐步擴大穿刺范圍，沿血管擴展延伸方向進行穿刺，最終使整條血管擴張。所有患者均在透析1h 后進行多普光紅外線照射。每例患者透析頻次為3 次/周，4h/次。

1.3 觀察指標

①觀察兩組干預1 年后患者透析情況，包括尿素下降率（URR）、尿素清除指數（Kt/V），當Kt/V指數>1.2 時，為透析充分[7]。②觀察比較兩組穿刺后的并發癥情況，并發癥包括內瘺血管狹窄、動脈瘤、血流量不足、滲血、血腫、感染、血管閉塞等。③觀察記錄兩組首次穿刺成功率及并發放本院擬定的滿意度調查表，統計穿刺滿意度。滿意度=滿意+比較滿意。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行數據處理。數據均符合正態分布，以（）表示兩組患者透析情況，組間用獨立樣本t檢驗；以n（%）表示穿刺并發癥、穿刺成功率及滿意度，用χ2檢驗；P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組患者透析情況

向心組URR、Kt/V 明顯高于離心組（P<0.05），見表1。

表1 比較兩組患者透析情況（）

表1 比較兩組患者透析情況（）

2.2 比較兩組穿刺后并發癥情況

穿刺后，向心組內瘺血管狹窄、動脈瘤、血流量不足、滲血、血腫、感染、血管閉塞等并發癥總發生率明顯高于離心組（P<0.05），見表2。

表2 比較兩組穿刺后并發癥情況[(n)%]

2.3 比較兩組首次穿刺率和護理滿意度

兩組穿刺成功率比較差異無統計學意義（P>0.05），向心組患者穿刺滿意度均明顯高于離心組（P<0.05），見表3。

3 討論

CKD-5 期慢性腎病為尿毒癥期，該時期患者腎功能衰竭晚期，體內有害物質累積導致人體中毒，進入晚期階段后患者全身系統受累，患者可能出現心力衰竭、精神異常、昏迷等癥狀，嚴重危害患者生命健康[8]。該階段患者治愈幾率較低，常進行血液透析清除體內有害物質，以延長生命周期。臨床上常通過建立動靜脈內瘺以提高透析效果，但內瘺使用時血流量沖擊較大，且長期使用也會對動靜脈內瘺造成損傷，引發并發癥，危害患者生命健康[9]。有研究[10]表明選擇不同的穿刺方式對動靜脈內瘺的影響也存在差異，因此選擇何種穿刺方式能降低對動靜脈內瘺的損傷成為醫療界的重點關注對象。

本研究結果顯示穿刺后，向心組內瘺血管狹窄、動脈瘤、血流量不足、滲血、血腫、感染、血管閉塞等并發癥總發生率明顯高于離心組，說明繩梯向心穿刺可有效降低CKD-5 期慢性腎病患者的穿刺并發癥。首先區域離心穿刺法，采取區域性無規律的穿刺，對于血管及其周邊皮膚損傷極大，常會導致患者皮膚松弛，在穿刺時易出現滲血現象，此外血管壁也變得薄弱，很容易出現破裂形成血腫腔，最終引發動脈瘤，而動脈瘤血流壓力較強可能導致血管狹窄的出現，最終相互影響引發一系列并發癥[11]。而繩梯式向心穿刺每次進針位置都不同，因此對血管影響較小，引發并發癥的概率較低。有研究[12]報道區域法穿刺方式開展反復穿刺會導致患者出現嚴重血腫現象，使患者血管內膜變厚引起血管狹窄，而血管狹窄不僅會使透析血流量降低，影響透析充分性，還可能會形成動脈瘤，危及患者生命。本研究結果顯示向心組URR、Kt/V 明顯高于離心組，說明繩梯向心穿刺可提高CKD-5 期慢性腎病患者的透析充分性，究其原因可能在于繩梯式向心穿刺采取交替式穿刺能使患者穿刺點得到有效愈合，能降低滲血、動脈瘤及血管狹窄等并發癥發生率，能有效維持透析效率和充分性。向心組患者穿刺滿意度均明顯高于離心組，可能是由于繩梯式向心穿刺在穿刺時能避開關節，在一定程度上減輕患者疼痛感，此外繩梯式向心穿刺所引起的并發癥發生率相對較低，能有效減輕患者痛苦，且在透析時患者還可進行適度肢體調整，可提高患者治療依從性和滿意度。有助于透析的順利進行。有研究[13]指出繩梯式向心穿刺雖然能有效降低患者并發癥發生率，但其對進針手法具有較高要求，可能會出現穿刺失敗的現象，限制繩梯式向心穿刺的實用性。本研究結果顯示兩組穿刺成功率比較差異無統計學意義，可能是由于本研究實驗樣本較少，導致研究結果出現偏差。

綜上所述，繩梯向心穿刺可提高CKD-5 期慢性腎病患者透析充分性，降低患者動靜脈內瘺并發癥發生率，有助于提高患者滿意度。